В.18.Коррекция нарушений голоса органического генеза.

Фонопедическая коррекция при органически обусловленных нарушениях голосовых функций организовывается с учетом факторов:

1. характера нарушений голосовых функций;

2. сохранности анатомических структур, обеспечивающих акт фонации;

3. возможности активизации компенсаторных механизмов;

4. возраста больного;

5. продолжительности голосового нарушения, содержания и результативности мед. Лечения;

6. требований к голосовой функции пациента (профессиональное использование голоса, отсутствие специальных требований к качеству голоса).

Наиболее сложной становится задача восстановления фонаторной функции у профессионалов голоса, поскольку значительно возрастают требования к силе, выносливости, эстетическим качествам «акустического продукта». Особую категорию пациентов составляют также дети с выраженными расстройствами фонации, ибо логопед в данном случае вынужден не только решать задачи максимального улучшения акустических параметров и выносливости голоса, но и проводить коррекцию нарушений динамики речевого развития, стимулировать коммуникативную активность ребенка. В пожилом возрасте на передний план выходит необходимость восстановления коммуникативной функции. Все этапы фонопедической коррекции при органически обусловленных нарушениях голоса осуществляются под непосредственным контролем врача как одним из компонентов общей комплексной реабилитации больных. Построение стратегии и тактики коррекционной работы, планирование комплекса реабилитационных мероприятий организуются на основе анализа нарушенных и сохранных структур голосового аппарата и требований к качеству голоса самого пациента. Учет указанных требований позволяет выделить три варианта фонопедической терапии: нормализация нарушенных функций; их компенсация по принципу «обходного пути»; формирование заместительных механизмов фонации с использованием сохранных анатомических структур.

При дисфониях и афиниях, не сопровождающихся грубыми нарушениями анатомической структуры голосового аппарата, которые являются следствием его неправильного использования, определяющей причиной заболевания оказываются изменения энергетических параметров фонаторного акта. К таким вариантам относятся нарушения голоса при профессиональных ларингитах, при возникновении узелков на голосовых складках. Хадача фонопедии состоит в нормализации механизма голосообразования и голосоведения. Пациенты обучаются наиболее эргономичным и физиологичным способам фонации, позволяющим эначительно снизить нагрузки на голосовой аппарат при сохранении высокого коэффицента полезного действия.

В случае необратимого нарушения анатомической структуры или иннервации органов голосового аппарата ведущей целью фонопедии становится компенсация нарушенной функции за счет сохранных структур. К таким вариантам относятся нарушения голоса вследствие парезов и параличей, а также резекции гортани.

При полном отсутствии либо обширном анатомическом дефекте голосообразующего органа фонопедическая коррекция направлена на формирование заместительных механизмов фонации. Такая задача бывает обусловлена некоторыми типами резекции гортани и ларингэктомии, двусторонними параличами гортани. В коррекционную работу при органически обусловленных нарушениях фонаторной функции входят компоненты:

1. психокоррекционная работа (беседы, встречи и собеседования больного с бывшими пациентами, прослушивание записей восстановленного голоса).

2. дыхательная гимнастика, укрепление артикуляционного аппарата и мышц гортани.

3. постановка голоса.

4. автоматизация и ведение голоса в речь (вокальные упражнения).

Указанные компоненты фонопедич. Работы целесообразно распределять на два этапа: подготовительный (включает 1 – й и 2 – й компоненты) и основной (3 – й и 4 – й компоненты)

Вне зависимости от предполагаемой фонопедической тактики коррекционная работа работа должна начинаться сразу же после стихания острого периода заболевания или спустя 2 – 3 недели после операции по согласованию с лечащим врачом. К коррукции голоса при парезах и параличах можно приступать на 7 – 10 день после операции.

Рассмотрим особенности коррекционной работы при различной тактике восстановления нарушенных фонаторных функций.

НОРМАЛИЗАЦИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ при наличии стойкого воспалительного процесса или изменения структуры голосовых складок вследствие неправильного голосоведения, например по типу узелков, можно отметить изменение самого механизма голосообразования. Помимо анатомических нарушений вследствие стойкого болевого раздражения в коре г.м. возникает очаг охранительного торможении, что искажает возможность проведения импульсов. Вследствие этого на ранних этапах заболевания преобладает гипертонусный механизм голосообразования, а на поздних – гипотонусный. Голосовой аппарат теряет возможность рационального экономичного использования энергии, что снижает его коэффициент полезного действия.

На подготовительном этапе усилия направлены прежде всего на подавление патологического механизма фонации (режим молчания). Большинство исследователей считают, что применять режим молчания надо в течении 10 дней. При этом решаются 2 задачи: подавляется дальнейшее развитие патологических навыков и снижается нагрузка на голосовой аппарат в последующие 5 – 10 дней соблюдается охранительных режим, во время которого исключается использование даже шепота

Коррекционно – психологическая работа ставит своей целью нормализацию состояния нервной системы, формирование мотивации к активному участию в лечении, стремления к выздоровлению.

И неконец повышенеи КПД голосового аппарата достигается посредством постоянно проводимых дыхательных упражнений.

На основном этапе в процессе целенаправленных упражнений и массажа достигается нормализация мышечного тонуса в вокальной, дыхательной, артикуляционной мускулатуре. Пациенты учатся управлять осознанно механизмом голосоведения, при котором голосовой аппарат функционирует в физиологически более благоприятном режиме.

Завершается этот этап закреплением навыков голосообразования и голосооформления в живом речевом потоке. Закрепление навыков фонации в речи сочетается с вокальными упражнениями.

Занятия должны проводиться 2раза в день самостоятельно и 1 – 2 раза в неделю с логопедом.

Компенсация нарушенных функций голосового аппарата.

К процессу компенсации подключаются все сохраненные компоненты, даже рубцы, возникающие после операции. Приступать к работе следует не позднее 6мес. После начала заболевания, оптимальным прзнается срок в 1,5 – 2 недели.

Важнейшим звеном подготовительного этапа становится психотерапия, направленная на предотвращение наслоений.

Особое внимание уделяется отработке и \или восстановлению физиологического дыхания

В задачи основного этапа входит постановка голоса(методика подачи звука в «маску»; ОТРАБОТКА СОНОРНЫХ СОГЛАСНЫХ [М] [Н] в сочетании с гласными, введение голоса в речь, закрепление синергий и вокальных упражнений.

Обычно за 2 недели значительные улучшения.

Формирование заместительных механизмов фонации.

Процесс строится с учетом сохранных анатомических структур.

При ларингэктомии (удалении гортани) рекомендуется постановка эзофагального(пищеводного) голоса. В случае невозможности, используются специальные голосовые протезы.

Формирование заместительных механизмов фонации следует начинать как можно раньше. При удовлетворительном состоянии больного реализация подготовительного этапа возможна сразу после снятия швов. Противопоказания – метастазы, сужение пищевода, гипертония, глоточные свищи.

На подготовительном этапе работа логопеда направлена на украепление мышц шеи больного, активизацию диафрагмы и межреберных мышц; на нормализацию темпа, ритма дыхания, общее укрепление организма.

На основном этапе целью коррекционного воздействия становится решение задач:

- формирование псевдоголосовой щели;

- вызывание эзофагального /пищеводного/ голоса;

- его отработка в отдельных фразах;

- введение получ. Навыка голосообразования в речь.

Вне зависимости от этиологии и тяжести голос. Нарушений по окончанию корр. Работы требуется дальнейшее комплексное мед. Псих. Пед. Сопровождение больного с целью постоянного поддержания контроля за состоянием голос. Функции, при необходимости – для динамичн. Корректировки комплекса рекоменд. Упражнений.