Нервная анорексия при приступообразно-прогредиентной шизофрении
У этих больных начало шизофренического процесса приходилось на пубертатный, реже — детский возраст.
Заболевание обычно начиналось с появления политематической дисморфомании, аффективных колебаний, навязчивостей. Кроме того, возникала склонность к патологическому фантазированию, самоанализу, бесплодным рассуждательствам о смысле жизни; нарастала замкнутость, появлялась отгороженность от окружающих. Часто имела место деперсонализация с чувством утраты собственного «я», невозможностью контактировать с людьми.
Следует особо подчеркнуть, что мысли об излишней полноте у больных возникали в раннем пубертатном возрасте (11—12 лет). Идеи избыточной полноты были либо сверхценными, либо бредовыми, идеи отношения отличались большей выраженностью, больные ограничивали контакты с окружающими людьми, «ловили» на себе недоброжелательные, осуждающие взгляды. Настроение, как правило, было подавленным; довольно быстро возникало стремление к «коррекции» внешности. Обычно на начальном этапе больные отказывались от еды. С этого времени можно было говорить о развитии синдрома нервной анорексии.
Следовательно, в отличие от больных с непрерывным течением шизофрении, у которых болезнь дебютировала нервной анорексией, у данной группы больных этот синдром развивался на фоне уже текущего шизофренического процесса при наличии нерезко выраженной дефицитарной симптоматики.
Динамика синдрома нервной анорексии у этих больных была подобно таковой у больных с непрерывным течением шизофренического процесса: отказ от еды сменялся другими формами пищевого поведения (искусственная рвота и т. д.). Однако эта динамика была более ускоренной, что, вероятно, объяснялось более выраженными, шизофреническими изменениями личности. Возникающие вторичные соматоэндокринные нарушения почти у всех исследуемых не были массивными (как у больных с непрерывной шизофренией), и поэтому на этом этапе больные, как правило, не госпитализировались. К указанным расстройствам присоединялись ипохондрические переживания (нередко бредового содержания), аффективные расстройства. Последние становились все более выраженными, при этом преобладала вялая депрессия. На стадии соматоэндокринных нарушений все большее звучание приобретали психопатоподобные нарушения (явления эксплозивности и т. д.).
Таким образом, в этот период шизофренический процесс исчерпывался преимущественно неврозо- и психопатоподобной симптоматикой, но ведущее место занимал синдром нервной анорексии. На этом фоне (через 2—5 лет после начала заболевания) возникали острые аффективные или аффективно-бредовые приступы.
Особенно существенно, что в период острых приступов синдром нервной анорексии полностью исчезал, но тематика бреда включала переживания, связанные с пищевым поведением («голос запрещает вызывать рвоту» и т. д.).
После купирования приступа синдром нервной анорексии вновь возникал в ремиссии, хотя уже в более редуцированном виде. В дальнейшем он становился все менее выраженным и полностью исчезал.
К моменту катамнестического исследования (срок катамнеза 28 лет) клиническая картина определялась выраженными аффективными колебаниями, ипохондрическими, психопатоподобными расстройствами.
У части больных в связи с преобладанием стойких аффективных расстройств в виде вялой депрессии клиническая картина ремиссии была ближе к тимопатической [Жариков Н. М., 1961].
Отмечавшиеся в ряде случаев сенестопатически-ипохондрические переживания были преимущественно бредовыми. Эти больные, выражая опасения перед последствиями рвоты, заявляли, что у них «опустилась матка», «желудок перестал переваривать пищу». Сенестопатические расстройства сводились к неприятным ощущениям «скованности жиром», «наполнения» определенных частей тела сразу после еды. Больные жаловались на затруднения при дыхании в связи с чувством давления «жира на грудь», неловкость при ходьбе «из-за тяжелых ног».
Наряду с этим у больных отмечались психопатоподобные расстройства (с преобладанием черт истеричности или эксплозивности), но менее выраженные по сравнению с таковыми у больных с непрерывнотекущим шизофреническим процессом.
Синдром нервной анорексии (в период катамнеза) редуцировался, выражаясь лишь в искусственно вызываемой рвоте, а у части больных он полностью отсутствовал.
У всех больных обнаруживались довольно выраженные черты шизофренического дефекта (эмоциональное огрубение, склонность к резонерству, снижение активности, продуктивности, сужение круга интересов, малая общительность и т. д.). Обращало на себя внимание отсутствие в структуре дефекта черт органичности. Важно подчеркнуть, что даже при избыточной массе тела у 4 больных стремления к «коррекции» внешности не было. Это больные объясняли отсутствием «прежней силы воли», «энергии». Отрывочные высказывания, касавшиеся отрицательной оценки своей внешности, были лишены эмоциональной окраски («не нравятся крутые бока», «не те пропорции», «нескладная фигура» и т. д.).
Важно подчеркнуть, что в тех наблюдениях, где синдром нервной анорексии полностью исчезал, несмотря на выраженность дефекта, трудоспособность сохранялась, больные были лучше социально адаптированы. Эти больные работали, часть из них имели высшее образование. У больных с так называемым рвотным поведением наступала социально-трудовая дезадаптация.
Наблюдение 9. Больная Г., 25 лет, педагог музыкальной школы.
Мать несколько странная, подозрительная, раздражительная. В молодости ей казалось, что у нее «толстая» нижняя губа, поэтому при посторонних людях старалась ее закусывать. Отец вспыльчивый, неуравновешенный.
Раннее развитие больной нормальное. В анамнезе корь, скарлатина, ветряная оспа, воспаление легких. В детстве испытывала страхи по ночам, боялась темноты. По характеру была очень обидчивой, ранимой. Отца не любила за его грубость и недостаточно чуткое отношение. Имела сестру, с которой не ладила, ревностно относилась к тому, что мать больше внимания уделяла младшей дочери. Росла «букой», хмурым, необщительным, малоподвижным ребенком. С детства избегала посещать общественные места. Временами возникало чувство, что на нее обращают внимание посторонние люди, проявляют к ней интерес «в упор». По этой причине было желание «спрятаться» от людей, «уйти в себя». В детский коллектив не тянуло. Любила в основном играть в куклы, при этом «до страсти хотела, чтобы они ожили», согревала их на батарее отопления, разговаривала с ними, как с живыми. С 7 лет начала учиться в общеобразовательной и музыкальной школах. Училась посредственно, но с увлечением рисовала, много читала. Отмечались колебания настроения с довольно быстрыми переходами от замкнутости и угрюмости к веселости и повышенной разговорчивости.
В 10-летнем возрасте стала обращать внимание на свою внешность, была недовольна ею, считала себя полной (объективно была среднего питания). В связи с этим эпизодически старалась есть меньше или вообще отказывалась от еды. Наряду с недовольством полнотой беспокоила мысль, что у нее «великовата голова». При всем внимании к своей внешности была несколько неряшлива, неаккуратна. В 13 лет, с появлением менструаций, пополнела, после чего больную стала еще больше волновать внешность (беспокоили «широкие бедра»). Отец часто высмеивал ее, называл тяжелой и неповоротливой, заставлял заниматься спортом. Насмешки отца тяжело ранили. С этого времени стала еще более замкнутой, молчаливой, часто уединялась, много читала. Появились бесплодные рассуждательства о смысле жизни, стремление почерпнуть из книг все необходимое для того, чтобы стать на путь «идеального существования», а также желание «улучшить» свою внешность.
Без конца смотрела в зеркало, все больше убеждаясь, что она чрезмерно полная. Считая себя внешне хуже других, была убеждена в том, что «интеллектуально стоит выше» своих сверстников, «не способных понять ее требования к жизни». По утрам настроение снижалось, была вялой, не хотела идти на занятия. В связи с мыслями о чрезмерной полноте с 14—15 лет стала упорно ограничивать себя в еде, мучительно борясь с голодом. Иногда не могла устоять против желания поесть и тогда съедала сразу много, после чего расстраивалась, упрекала себя в «безволии». С этого времени стала вызывать рвоту после еды. Вначале это делала по одному разу в 2—3 дня, а через несколько месяцев — почти ежедневно. Съедая много пищи, стала испытывать чувство «напряженного удовольствия перед актом будущей рвоты», после которой наступало значительное «облегчение», «успокоение». Нередко больная сравнивала количество съеденной пищи и рвотных масс, которые оставляла в банках, и получала удовлетворение, рассматривая их.
Испытывая «наслаждение» в процессе «рвотных процедур», больная в то же время корила себя за это, считала, что поступает ненормально, вредит своему здоровью, тщетно пыталась прекратить вызывать рвоту. В 16-летнем возрасте значительно похудела, прекратились менструации, периодически возникали отеки, появилась вялость, подавленность. Больной казалось, что она «изменилась», «как бы отупела». С трудом вставала по утрам, все делала через силу, не было желания учиться, не могла сосредоточиться, с трудом усваивала учебный материал. В связи с описанными явлениями больная взяла академический отпуск (к этому времени училась только в музыкальной школе). В отпуске ничем не занималась, много лежала, никуда не выходила, не заботилась о своей внешности, ничего не предпринимала для похудания, ела нормально, пополнела.
Через год вернулась к учебе, стала чувствовать себя лучше, уменьшилась вялость. Снова начала соблюдать диету, так как считала, что она «безобразно полная и этим вызывает антипатию окружающих». Рвоту старалась вызывать редко. По-прежнему была малообщительной, с удовольствием занималась музыкой, которую «остро» чувствовала, «воспринимала с избытком сентиментальности». После окончания музыкальной школы (21 год) больная работала в мюзик-холле. В связи с частыми поездками и отсутствием соответствующих условий была вынуждена прекратить вызывать рвоту. С большим трудом старалась не переедать и тем самым предотвращала желание вызвать рвоту.
Через год поступила в институт им. Гнесиных на заочное отделение и одновременно работала альтисткой. Познакомилась с молодым человеком, была с ним в близких отношениях, надеялась выйти за него замуж. Переживала, что он женился на другой, однако сохранила к нему хорошее отношение.
В январе 1973 г. родила сына. До родов и в период беременности испытывала некоторый подъем настроения, полное спокойствие, удовлетворение своим физическим состоянием. Оставаясь «наедине с собой», часто возвращалась к мыслям об отце своего ребенка, мечтала о встрече с ним, наделяла его особыми качествами. После родов состояние стало меняться, появилось напряженное ожидание какого-то несчастья. Дома никого не подпускала к ребенку, сама ухаживала за ним, не спала ночами.
Однажды при оформлении отпуска показалось, что директор разговаривает с ней «намеками», реплики сотрудниц относила к себе, поняла, что они «в курсе ее дел». Вскоре почувствовала, что ее голова, «как радиоприемник», принимает чужие мысли, изречения. Казалось, что она и ее ребенок, как «куклы на ниточке, исполняют чужую волю», что над ней при помощи «аппаратов из различных учреждений проводят эксперименты, показывают скрытой камерой всю ее жизнь», которую она видела, как в кино. Появилось чувство, будто она «насквозь видна». Всему придавала особый смысл. В пении птиц, журчании воды, всевозможных уличных шумах, в радио- и телепередачах улавливала что-то, сообщаемое только ей: «Птички щебетали для меня. В передачах в остроумной форме, иносказательно, намекали на моих знакомых». Символически воспринимала цвета, которые ей «показывали», «защищалась красным цветом», подбирала игрушки по цветам, считала, что ведется смысловая игра, которую надо было «разгадать», «расшифровать». Считала себя «центром мировой важности». Заявляла: «Я такой человек, что могу переговариваться с самыми отдаленными мирами». Занималась «научной деятельностью», постоянными «вычислениями», «угадывала дни рождения великих людей», слышала «ад и рай», «голоса в голове» умерших людей. Временами ее будто «озаряло», и тогда казалось, что «ясно мыслит и четко понимает». Писала письма на радио. Их содержание разорвано, однако они включают переживания, связанные с пищевым поведением: «Что же делать? Есть хочется Очень А-а, возьму рыбьего жира с черным хлебом. Но хлеб.. А без хлеба тошнит…».
Перед поступлением в больницу подумала о том, что «центр», с которым она «мысленно переговаривалась», находится «на грани катастрофы». Убегала из дома для того, чтобы выяснить, кто с ней общается. Вскоре по содержанию переговоров и «подсказок» поняла, что она «преступница». Была тосклива, тревожна, плакала, ждала «наказания».
В таком состоянии была госпитализирована 07.07.73 г. в психиатрическую больницу.
Психическое состояние: первые дни растеряна, принимала больницу за «каземат», была уверена, что ее считают преступницей, пыталась оправдаться, не спала, плакала. В дальнейшем в результате лечения состояние улучшилось. Однако жаловалась на чувство усталости, во время беседы засыпала, целыми днями лежала в постели. В контакт вступала формально. В начале беседы высказывания были аморфными, но постепенно больная становилась доступнее, достаточно последовательно рассказывала о своем состоянии. Позже поведение было правильным, спокойна, мягка, приветлива, но несколько вяла. К перенесенному состоянию относилась с достаточной критикой, беспокоилась о ребенке, работе.
Выписана 17.0873 г. с диагнозом: шизофрения. После выписки чувствовала некоторую вялость. Сменила работу на более легкую, стала преподавать музыку. К своему ребенку относилась хорошо. По-прежнему была малообщительной, неразговорчивой. Настроение часто снижалось. Дома была неряшливой, не следила за собой. Заявляла, что все время ей «мешает лишний вес», «не нравятся крутые бока», «не те пропорции», «нет легкости, компактности». Говорила о том, что будет заниматься гимнастикой для похудания, однако этого не делала. Ела почти все.
Соматическое обследование не выявило каких-либо отклонений. Масса тела 66 кг при росте 165 см. Склонность к запорам.
Неврологический статус без патологии.
Экспериментально-психологическое обследование: больная никаких жалоб не предъявляет. К обследованию отнеслась без особой заинтересованности. На все вопросы отвечала охотно. Инструкции понимала, задания выполняла быстро. Заключение: больной доступны задания, требующие анализа, синтеза, абстрагирования на уровне, соответствующем полученному образованию. Однако в заданиях, допускающих свободный выбор признаков обобщения, появлялись ошибки, указывающие на искажения процесса обобщений (соскальзывания). Например, в классификации больная сначала собирала группы по цвету, относила в группу мебели телегу, так как она «тоже деревянная». Процесс опосредования доступен больной, опосредующие образы в меру отвлечены, в достаточной степени отражали содержание заданных понятий. Память и внимание в пределах нормы. Таким образом, на первый план выступило некоторое изменение мышления при безразличном отношении к обследованию. Память, внимание в пределах нормы.
В данном случае шизофрения манифестировала в детском возрасте и имела приступообразно-прогредиентное течение.
Синдром нервной анорексии возник в раннем пубертатном периоде на фоне шизофренического процесса (полидисморфомания, рудиментарные идеи отношения, явления деперсонализации, аффективные расстройства и т. д.) при нарастающей, но нерезко выраженной дефицитарной симптоматике и был тесно связан с синдромом дисморфомании.
Следует подчеркнуть, что синдром нервной анорексии быстро претерпевал типичную динамику. Самоограничение в еде очень рано сменилось искусственно вызываемой рвотой, причем этот феномен становился самостоятельным психопатологическим расстройством.
На фоне непрерывного течения шизофренического процесса впервые возник депрессивный приступ с преобладанием адинамии. Синдром нервной анорексии в период психотического приступа не имел клинического звучания. Однако он вновь появлялся в несколько редуцированном виде в межприступном периоде.
Следующий приступ можно квалифицировать как депрессивно-параноидный со значительно выраженными проявлениями синдрома Кандинского — Клерамбо, отрывочными парафренными переживаниями. Синдром нервной анорексии в этом приступе также отсутствовал. Однако в бредовых высказываниях отражалась тема особого пищевого поведения.
В следующем межприступном периоде на фоне ремиссии тимопатического типа синдром нервной анорексии полностью отсутствовал. Отдельные высказывания об отрицательной оценке своей внешности уже были лишены эмоциональной окраски. Наряду с этим обращали на себя внимание постепенно нарастающие черты шизофренического дефекта.
Описывая больных с синдромом нервной анорексии, некоторые авторы большое значение придают так называемой семейной нервной анорексии, указывая, что прогноз в этих случаях не всегда благоприятный. Так, A. Souques (1925) сообщал о двух сестрах, умерших от нервной анорексии. J. E. Meyer (1961) описал двух сестер-близнецов, одной из которых был поставлен диагноз «шизофренный психоз». Н. U. Ziolko (1966) представил описание нервной анорексии двух сестер; одна из них неоднократно совершала суицидальные попытки, в связи с чем длительное время лечилась в психиатрической больнице.
Мы также наблюдали развитие синдрома нервной анорексии при шизофрении у двух сестер (наблюдения 10 и 11). Несмотря на различное течение заболевания (в одном случае непрерывное, а в другом — приступообразно-прогредиентное), клиника и динамика синдрома у обеих сестер были довольно однотипны, как и структура дефекта.
Больные Г-е: младшая Г. Г., 1940 г. рождения, инвалид I группы (длительность катамнеза 24 года). Старшая Э. Г., 1937 г. рождения, инвалид II группы (длительность катамнеза 17 лет).
Прежде чем привести истории болезни каждой из сестер, приведем общие анамнестические сведения.
Данные о наследственности, полученные от матери, неполные. Мать замкнутая, малообщительная, без достаточной критики относится к состоянию детей, окончила начальную школу. Отец по характеру был раздражительным, отличался упрямством, подозрительностью. Со слов односельчанки, был странным, чрезмерно оберегал детей от «дурного влияния среды», всюду следил за ними, «держал» около себя. Умер от рака легкого в 1956 г.
Наблюдение 10. Больная Г. Г. (младшая сестра), 34 лет, масса тела 27,3 кг, рост 168 см, родилась в срок. В грудном возрасте была спокойной, хорошо ела, рано начала получать искусственное питание (гипогалактия у матери). В 8 мес. перенесла тяжелую травму головы, 2 сут была без сознания. В 3 года — корь, скарлатина в легкой форме, пневмония. С этого времени ухудшился аппетит, плохо ела, масса тела отставала от возрастной нормы В детский сад пошла с 3 лет. В коллективе была малообщительной. Любила фантазировать, играла в основном в куклы, при этом придумывала сцены, содержание которых повторялось от игры к игре. К старшей сестре была очень привязана, любила ее.
В школе с 7 лет. До 8-го класса училась хорошо, хотя с трудом давалась математика. Предпочитала гуманитарные науки, много читала. По-прежнему общалась избирательно.
Примерно с 10 лет стала обращать внимание на свою внешность. В этот же период после насмешливых замечаний школьников появилось беспокойство по поводу «длинных ушей», «уродующих» веснушек. Зимой на улице ее назвали «страшилищем» за красный нос, и она стала реже выходить в холодную погоду, натирала щеки снегом для того, чтобы не выделялся «красный нос». На уроках без конца украдкой смотрела на себя в зеркало. Вскоре появилось убеждение в том, что нос краснеет во время еды, особенно при употреблении горячих блюд: ощущала «жар» в теле, «удушье». Казалось, что все обращают внимание на ее «безобразно красный нос», «пересмеиваются» и «презирают» ее. По этой причине не могла есть с детьми, часто расстраивалась, жаловалась сестре, которая успокаивала, убеждала ее в обратном. С 10 лет у больной появились периодические (2—3 раза в месяц) сильные боли в животе, слабость, отсутствие аппетита. В эти дни не могла встать с постели, не ходила в школу. Подобные явления продолжались до 15 лет, врачи объясняли их различными причинами (колит, глистная инвазия). Менструации с 12 лет, регулярные, безболезненные.
С 13—14 лет стала снижаться успеваемость, больная потеряла интерес к учебе, все чаще беспокоила мысль, что она «уродина». Была подавлена, раздражительна, плаксива. Однако мечтала стать актрисой, представляла себя на сцене красивой, способной покорить публику своим талантом. К 16 годам улучшился аппетит, больная стала полнеть, что стало поводом для разговоров окружающих о ее внешности, искренне хваливших идущую ей полноту. Больная воспринимала эти замечания как насмешки и считала себя чрезмерно полной. Для достижения «изящной фигуры» с этого времени стала ограничивать себя в еде, усиленно занималась лыжным спортом. Кроме того, для подавления аппетита принимала большие дозы грацидина. Испытывая сильный голод, больная иногда сильно наедалась, после чего расстраивалась, плакала, боялась полнеть. По этой причине стала с 17 лет прибегать к рвоте после еды.
После 10-го класса в вуз не поступала. Дома, ухаживая за больной бабушкой, готовила пищу и тайком ежедневно после еды вызывала рвоту. Стала быстро худеть, что очень нравилось В 1959 г. (19 лет) уехала в Москву, где устроилась домработницей у пожилой актрисы. Иногда посещала Дом актера, так как по-прежнему мечтала играть в театре. Примерно с этого времени у больной после рвоты стало появляться приятное чувство «опьянения», «слабости» в ногах. Для достижения этого чувства много ела, а затем вызывала рвоту. Иногда делала это многократно, вслед за каждой едой. После такой многочасовой процедуры отдыхала, массировала ноги. Наряду с этим у больной (в 19 лет) после рвоты стал появляться неприятный вкус «кислоты» или «горечи» во рту. Чтобы избавиться от этих ощущений, стала после рвоты промывать желудок. С этой же целью подбирала соответствующую пищу, исключала жиры, кислые продукты и т. д. По утрам с нетерпением ждала стула, при отсутствии которого становилась подавленной, раздражительной. Часто прибегала к клизмам, слабительным средствам.
В 1960 г. поступила в книготорговую школу, после ее окончания работала в книжном магазине На работе целыми днями не ела, постоянно думала о еде и рвоте. Вечером покупала много продуктов, ехала домой, наедалась и вызывала рвоту. Иногда прибегала к рвоте вместе с сестрой, которая к тому времени тоже стала ограничивать себя в еде. К осени 1961 г. больная значительно похудела, появились головная боль, утомляемость, снизилась работоспособность, прекратились менструации. Кроме того, беспокоили мысли о том, что «желчь и кислота скапливаются в желудке, разрушают кишечник».
В октябре 1961 г. состояние остро изменилось (после гриппа): нарушился сон, появилась тоска, больная была рассеянной, замечала «остановки мыслей», стала слышать «оклики». Госпитализирована в психиатрическую больницу. Из истории болезни следует, что больная тяготилась пребыванием в больнице и вскоре была выписана по настойчивой просьбе сестры с диагнозом шизофрения. Через некоторое время после выписки оставила работу.
С 1962 по 1964 г. жила с сестрой в Азербайджане, где пищевое поведение оставалось прежним. Плохо переносила жару, испытывала слабость, головокружение, почти никуда не выходила. В августе 1964 г. возник второй приступ: была тревожной, подавленной, плаксивой, возникли опасения за здоровье матери, потребовала срочного переезда домой. Считала, что должна «выполнить какую-то миссию», все имеет к ней особое отношение. Временами возникали грезоподобные переживания: казалось, что «сидит в саду», видит «быстрорастущие деревья», слышит «красивую музыку». В ноябре 1964 г. госпитализирована в психиатрическую больницу. При поступлении была манерна, многоречива, груба Рвоту объясняла нелепо: у нее «особый обмен веществ», она — «машина», в которой не работает «верхний механизм — зубы». После выписки в январе 1965 г. (с тем же диагнозом) оставалась вялой, бездеятельной, продолжала вызывать рвоту. В феврале 1965 г. была снова госпитализирована в психиатрическую больницу. В отделении была многоречива, склонна к рассуждательству. После еды вызывала рвоту, утверждала, что не может без этого существовать. В беседе была формальна, просила ни о чем ее не расспрашивать.
В марте 1965 г. без улучшения переведена в психосоматическое отделение Московской городской больницы. Отмечалась неустойчивость настроения. Была то угрюма, раздражительна, капризна, злобна, то эйфорична, развязна. В поведении присутствовали черты демонстративности, театральности, склонность к псевдологическим утверждениям. Наблюдались истероформные реакции: лежа в постели, принимала театральную позу, начинала громко рыдать. Просила перевести ее в Хотьковскую психиатрическую больницу, утверждала, что «там прекратится рвота». Лечение (стелазин, мажептил) оказалось не эффективным, была вновь переведена в психиатрическую больницу, где находилась по август 1965 г. После выписки состояние почти не изменилось.
В ноябре 1965 г. снизилось настроение, плакала, опасаясь, что умрет, заявляла, что «слышит в животе голоса соседей», которые руководят ею, заставляют вызывать рвоту. С 02.12.65 г. по 13.12.65 г. находилась на лечении в психиатрической больнице. В процессе лечения аминазином галлюцинации исчезли, настроение стало лучше. В дальнейшем больная вплоть до 1973 г. госпитализировалась по нескольку раз в год. Отмечались кратковременные психотичесче эпизоды с галлюцинаторно-параноидной, кататонической симптоматикой при постепенно нарастающем дефекте. Больная слышала «голоса» знакомых людей, часами сохраняла одну и ту же позу, мочилась под себя, не отвечала на вопросы, не выполняла инструкций. Заявляла, что ее организм «вырабатывает слишком много желчи», онл чувствует от желчи «жжение и боль в желудке», «желчь разрушила зубы, кишечник, который почти не работает». Отказываясь принимать лекарства, выплевывала их, утверждая, что се хотят отравить, все вокруг заражено «атомом». В таком состоянии была стационирована в психиатрическую больницу.
Соматическое состояние: выраженное истощение (масса тела 27,3 кг при росте 168 см). Резко выступают ключицы, ребра, кости таза. Кожа с пониженным тургором, на лице морщинистая. Волосы редкие, зубы разрушены. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Артериальное давление 70/60—80/70 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот запавший, безболезненный; запоры. Дизурических явлений нет.
Клинические анализы желудочного сока, мочи и крови без патологии.
В неврологическом статусе: череп микроцефальный. Расходящееся косоглазие при взгляде вниз. В остальном без отклонений от нормы.
Рентгенограмма черепа без особенностей.
ЭЭГ: диффузные нарушения биопотенциалов головного мозга без выраженной локальной патологии.
Психический статус: в отделении расплакалась, не хотела идти в палату, но очень быстро успокоилась. В контакт вступала формально, избегала разговоров о еде и рвоте. В поведении манерность, театральность. Обращали на себя внимание бедность мимики, однообразие интонаций, вычурная речь. Так, например, говорила: «Мамочка моя какая-то женственная, какая-то естественная и когда одевается и выходит на крылечко, то я просто любуюсь ею… Вот у нее полнота естественная. Она от этой полноты не страдает, а я краснею и задыхаюсь и кричу от полноты». В процессе беседы внезапно замолчала, просила отпустить ее в палату, не слушала врача, становилась рассеянной, жаловалась на усталость. Отмечалась лабильность аффекта, очень легко могла заплакать и быстро успокоиться. Движения замедленные, отсутствие пластичности. На советы прекратить рвоту злобно отвечала: «Это у меня не рвота, а срыгивание, потому что ферменты у меня больные и не способны к перевариванию пищи». Вызывала рвоту после приема большого количества пищи. Иногда отказывалась от еды, накапливала много продуктов, затем их ела и вызывала рвоту. Часто мучилась от голода, нетерпеливо ждала мать с передачей. При встрече с ней однообразно заявляла: «Я устала гак сильно, просто невозможно, и слезы у меня льются, потому что я мамулечку люблю», заламывала руки, падала на пол.
В отделении общалась избирательно, ухаживала за тяжелобольными. Все время просила врача о выписке. В результате лечения стелазином, аминазином, сонапаксом, а также постоянного контроля за питанием масса тела увеличилась на 17 кг. Выписана в удовлетворительном состоянии. После выписки вскоре вернулась к прежнему пищевому поведению.
В настоящее время ежедневно вызывает рвоту после приема колоссального количества пищи (до 2 ведер в день). Постоянно испытывает голод, может есть сырое мясо и рыбу. Выпрашивает у матери деньги на продукты. При отказе кричит, рыдает, в знак протеста отказывается от еды, упрекает мать в том, что та хочет ее смерти. В последнее десятилетие масса тела стабильная, не более 30 кг. Больная не выходит из дома. Интересы сосредоточены только на еде и рвоте. Неряшлива. Ходит в старой одежде, поношенной обуви, не следит за собой, не лечит зубы.
Экспериментально-психологическое обследование: больная понимает инструкции, но с трудом удерживает цель действия: отвлекается. Помощь экспериментатора не принимает, возмущается, ошибки не исправляет, уверена в правильности своего решения. Объем непосредственной и опосредованной памяти, процесс заучивания и отсроченное воспроизведение снижены. Больная легко, с удовольствием «изображает» запоминаемый материал. Образы, выбираемые для запоминания, в основном конкретно-ситуативные, но процесс их построения свидетельствует о расплывчатости, нецеленаправленности мыслительной деятельности — образы фрагментарные или множественные. В заданиях, дающих возможность свободно выбирать способ действия, еще четче выступают разноплановость, нецеленаправленность мышления. Сложные обобщения больной практически недоступны. Простые обобщения больная делает с большим количеством конкретно-ситуативных групп, обнаруживает склонность к детализации. В этом же задании больная группирует карточки по «слабому признаку». Таким образом, на первый план выступают снижение памяти и внимания, резкое изменение уровня обобщения, некоторое его снижение, нецеленаправленность и разноплановость мышления.
В приведенном наблюдении имеет место приступообразно-прогредиентный шизофренический процесс. У больной с выраженной наследственной отягощенностью в детском возрасте появляются политематическая дисморфомания, аутистическое фантазирование, напоминающее бредоподобные фантазии у больных детской шизофренией [Мамцева В. Н., 1957; Сухарева Г. Е., 1959]. Политематическая дисморфофобия была бредовой и сочеталась с идеями отношения. По мере развития шизофренического процесса нарастал шизофренический дефект (снижение продуктивности, инициативы), на фоне которого в пубертатном возрасте сформировался синдром нервной анорексии, с динамикой, типичной для этой патологии при шизофрении.
Для похудания больная относительно рано перешла от ограничений в еде к рвоте, которая вскоре утратила связь с дисморфоманией и приобрела характер патологического влечения.
Таким образом, синдром нервной анорексии редуцировался до вычурного пищевого поведения и сохранялся на всем протяжении болезни. К синдрому нервной анорексии быстро присоединились выраженная бредовая ипохондрия, психопатоподобные, аффективные расстройства.
В данном случае приступообразно-прогредиентный шизофренический процесс сопровождался неуклонным нарастанием шизофренического дефекта. Приступы отличались кратковременностью (несколько дней), руди-ментарностью психопатологических расстройств, что, возможно, было связано с длительным и тяжелым нарушением питания (алиментарная дистрофия). В структуре дефекта имелись черты органических изменений психической деятельности. Это особенно касается патологии мышления со склонностью к излишней детализации, конкретизации, использованию уменьшительно-ласкательных суффиксов.
Наблюдение 11. Больная Э. Г. (старшая сестра), 37 лет, масса тела 34 кг, рост 162 см. Раннее развитие нормальное. В детском саду с 4 лет, активная, общительная, жизнерадостная. Пользовалась особой любовью отца.
В дошкольном возрасте перенесла дизентерию, дифтерию, корь в легкой форме, в школьном — болезнь Боткина, воспаление легких. Были частые ангины (тонзилэктомия в 25 лет), простудные заболевания. В 1965 г. перенесла травму головы с потерей сознания. В школе с 7 лет, училась хорошо. Пользовалась авторитетом, в классе вела общественную работу.
Со школьного возраста в характере отмечались тревожность и мнительность в отношении собственного здоровья и здоровья родителей. Так, например, однажды встретив отца из длительной командировки (перед этим очень волновалась за его здоровье), больная упала в обморок.
Менструации с 14 лет, нормальные. Пубертатный период без патологии.
Приблизительно с этого времени появился интерес к противоположному полу, больная стала тщательно следить за своей внешностью. С 15—16 лет иногда возникали мысли о том, что поправилась «на лицо», но это не беспокоило. Окончила школу в 1954 г. (17 лет), в институт не поступила (отец в Москву не отпустил), окончила курсы бухгалтеров. Однако после их окончания по специальности не работала (не нравилась работа), устроилась контролером ОТК и одновременно училась заочно в Московском энергетическом институте, куда поступила в 1955 г.
В 1957 г. (в 20 лет) тяжело переживала смерть отца, появились слабость, утомляемость. Стало трудно одновременно работать и учиться, ездить в институт. По этой причине в 1958 г. перешла в техникум при заводе, на котором работала. По окончании техникума в 1960 г. работала технологом. Приблизительно с этого времени больная стала заметно полнеть, у нее «округлилось» лицо, «появился живот». После насмешливых замечаний сестры, которая в то время начала «худеть», ее стало беспокоить полное лицо. Для того чтобы скрыть этот «дефект» (который, как ей казалось, очень значителен и привлекает внимание), делала специальную прическу, начала соблюдать диету. Иногда не ела целыми днями, но, испытывая сильный голод, «срывалась», начинала много есть, в связи с чем очень расстраивалась, опасаясь пополнеть.
По совету сестры в 1960 г. (в 23 года) стала вызывать рвоту, но боялась ее последствий, считая рвоту вредной для здоровья. Старалась есть негрубую пищу (печень, конфитюр и т. д.) для того, чтобы при рвоте «не повредить желудок». Сестры во всем признались друг другу и стали вызывать рвоту вместе, обмениваясь впечатлениями по поводу различных ощущений.
В 1962 г. больная вместе с сестрой уехала в Азербайджан «на освоение производства» (несмотря на возражения матери). В дальнейшем синдром нервной анорексии, редуцировав до типичного пищевого поведения, оставался стержневым, сочетаясь с ипохондрическим бредом.
В период обследования истощена (масса тела 34 кг при росте 162 см). Выглядит старше своего возраста, лицо морщинистое, щеки впалые, зубы отсутствуют (носит протезы), волосы поредевшие, ногти слоятся, кожа сухая, шелушащаяся. Ладони и стопы холодные. Подкожный жировой слой отсутствует, мышцы гипотрофичны, резко выступают ребра, ключицы, лопатки, кости таза. Тоны сердца значительно приглушены, ритмичны. Артериальное давление 70/50— 80/50 мм.рт.ст. В легких везикулярное дыхание. Живот запавший; запоры. Менструации отсутствуют.
Анализы мочи, крови, желудочного сока без патологии.
Неврологически черты дизрафического статуса (незначительное искривление позвоночника, выступание правой лопатки).
ЭЭГ: диффузные изменения в виде деформации волн в теменных отделах, бета-колебания в центральных лобных отведениях, а также диффузные гиперсинхронные разряды с акцентом на теменные отведения.
Психический статус: довольно свободно и очень обстоятель