Общие принципы фармакотерапии инфекционновоспалительных заболеваний. выбор и дозирование антимикробных лекарственных средств

Антимикробные ЛС следует назначать при воспалительных заболеваниях, в этиологии которых главную роль играет бактериальная флора, чувствительная к ним, при бактериальном носительстве и для периоперационной профилактики. В каждом случае должны определяться показания к их применению.

При терапии острых вирусных заболеваний дыхательных путей (неосложнённых) антибиотики не следует применять, так как они не оказывают противовирусного действия, не предотвращают развитие бактериальных осложнений.

Антимикробная терапия может быть этиотропной и эмпирической.

Этиотропная терапия является более рациональной и предполагает целенаправленное применение антимикробных препаратов против установленного возбудителя инфекционного процесса.

Эмпирическая, или стартовая, терапия - это применение антимикробных препаратов до получения сведений о возбудителе и его чувствительности к тем или иным препаратам.

Эмпирическую терапию проводят с учётом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и наиболее вероятной их чувствительности к доступным антимикробным препаратам. По возможности следует учитывать локальные данные эпидемиологических исследований в регионе (популяции, лечебном учреждении) по резистентности возбудителей к антибиотикам.

Для повышения эффективности лечения бактериальных инфекций необходимы следующие условия:

• точный диагноз, который позволяет определить наличие общего или локального воспаления, вызванного бактериальным возбудителем;

• определение предполагаемого возбудителя и обоснование применения тех или иных антибактериальных препаратов;

• взятие материала для бактериологического и иммунологического исследования (при наличии показаний - взятие субстрата для исследования в бактериологической лаборатории);

• выбор оптимального препарата в соответствии с инфекционновоспалительным процессом, его локализацией и тяжестью;

• выбор оптимальной дозы (с учётом правил дозирования отдельных препаратов), кратности (исходя из функций почек или печени) и пути введения (с учётом тяжести состояния больного);

• учёт особенностей фармакокинетики препаратов (биодоступность, распределение, проникновение через физиологические барьеры, концентрация в жидкостях и тканях организма, метаболизм, скорость выведения);

• использование препаратов с узким спектром действия для эмпирической терапии нетяжёлых заболеваний или заболеваний средней тяжести, при тяжёлом течении - либо препаратов более широкого спектра действия, либо комбинированной терапии;

• быстрая смена антибиотиков и коррекция схем лечения при получении новых данных о возбудителе (при отсутствии эффекта от эмпирической терапии);

• выбор методов контроля за эффективностью и безопасностью терапии.

При назначении антибиотикотерапии врачу необходимо учитывать следующие особенности пациента: возраст, массу тела, сопутствующие заболевания, состояние выделительных органов (печень, почки), приём других, особенно жизненно важных ЛС, беременность, кормление грудью и т.д., а также фармакологический анамнез о применявшихся ранее антимикробных препаратах, их эффективности и переносимости.

Рекомендации по эмпирической терапии основных заболеваний представлены в прил. 4.

Этиологическое лечение - целенаправленный выбор противомикробных препаратов или их комбинации - осуществляют в соответствии с видом возбудителя (или возбудителей), выделенного из патологического материала при бактериологическом исследовании или установленного другими методами (иммуноферментный, ПЦР и др.).

Основой целенаправленного выбора противомикробных ЛС является грамотная идентификация микроорганизмов, вызвавших инфекционное заболевание, определение чувствительности микробов к антимикробным препаратам (грамотная бактериологическая, ПЦР-диагностика).

При выделении «проблемных возбудителей»: стафилококков, кишечной палочки, клебсиелл, энтерококков, протея, синегнойной па-

лочки, микобактерий туберкулёза - обязательно определение их чувствительности к противомикробным препаратам.

Чаще целенаправленный выбор антибиотика проводится, если необходимо сменить препарат при неэффективности лечения стартовым препаратом (лекарственным препаратом первого выбора). При тяжёлом течении заболевания, нозокомиальных инфекциях, выделении «проблемных» возбудителей выбирать лекарственный препарат необходимо с учётом антибиотикорезистентности. В этих случаях также показан микробиологический мониторинг для контроля за возможным развитием суперинфекции (смена возбудителя, возникновение ассоциации микробов и т.д.) и развитием вторичной резистентности. Микробиологический мониторинг является одним из методов оценки динамики заболевания и контроля за эрадикацией возбудителя.

Если клиническая картина заболевания характерна для определён- ного возбудителя и для него нетипично развитие резистентности, терапию можно проводить без определения чувствительности микроорганизма к антибиотикам. Например, возбудителями рожистого воспаления, скарлатины всегда бывают стрептококки, эпидемического менингита - менингококки. Однако стремительное развитие резистентности микробной флоры всё реже позволяет обходиться без бактериологического контроля, особенно при тяжёлом течении заболевания.

При проведении АМТ необходимы следующие условия:

• знание особенностей фармакокинетики препаратов (биодоступность, распределение, проникновение через физиологические барьеры, концентрация в жидкостях и тканях организма, метаболизм, скорость выведения);

• знание и учёт особенностей больного (возраст, масса тела, особенности анамнеза, сопутствующая патология, функции печени и почек, приём других лекарственных препаратов, беременность или кормление грудью);

• выбор оптимального режима дозирования препарата (с учётом правил дозирования отдельных препаратов), кратности (исходя из функций почек или печени) и пути введения (с учётом тяжести состояния);

• при выработке у микроорганизма вторичной устойчивости к какому-либо антимикробному препарату его замену проводят с учё- том их перекрёстной устойчивости.

С позиций фармакотерапии и клинической фармакологии важным является определение программ контроля эффективности антибиотикотерапии, программ контроля прогнозируемых НЛР.

Важными являются вопросы о предполагаемой длительности лечения, микробиологическом и лекарственном мониторинге, оптимальной стоимости лечения.

При проведении противомикробной терапии выбор препарата и режима дозирования осуществляют на основе клинической фармакологии ЛС.