Методы исследования пищевода
Наряду с известными субъективными методами исследования (выяснение обстоятельств развития патологического состояния, анализа жалоб и т.п.), в исследовании пищевода наиболее существенными являются два метода объективного исследования: лучевое (рентгенологическое) и эзофагоскопическое.
Основным показанием для исследования пищевода является нарушение его функции - т.е. те или иные нарушения проходимости. Последнее может быть вызвано инородными телами, опухолями, ожогами, стриктурами, дивертикулами, инфекционными гранулемами, различными неврогенными нарушениями, вызывающими дисфагию.
Лучевое исследование. Среди лучевых методов исследования, рентгенологический метод является основным и наиболее распространенным неинвазивным диагностическим методом при различных заболеваниях пищевода, позволяющим получить ценные объективные данные при органических и функциональных нарушениях. Это исследование должно предшествовать любым другим инструментальным методам. Существует известная последовательность рентгенологического исследования пищевода. Вначале производится рентгеноскопия (графия) области шеи и грудной клетки в прямой, боковой и, при необходимости, в косой проекциях без применения контрастного вещества, для получения исходной рентгенологической картины.
Использование контрастных веществ позволяет определить состояние стенок пищевода, рельеф слизистой оболочки, повысить контрастность подозрительного образования. Противопоказаний к контрастному рентгенологическому исследованию практически нет. При подозрении на нарушение целости стенки пищевода рекомендуется использовать водорастворимые контрастные вещества.
Расширяют диагностические возможности лучевого исследования пищевода более сложные методы: линейная, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРГ) томография, а также для специальных исследований - рентгенокинематография, рентгенотелевизионная кинематография и др. Лучевое и, прежде всего, рентгенологическое исследование, с полным основанием считается основным методом изучения функции и диагностики заболеваний пищевода. В процессе рассмотрения отдельных заболеваний пищевода, будут представлены конкретные приемы и примеры лучевого исследования.
Эзофагоскопическое исследование. Эзофагоскопический метод исследования сочетает в себе диагностические и лечебные возможности. Он позволяет визуально оценить состояние пищеводной стенки, выявить наличие различных патологических образований, произвести биопсию и некоторые хирургические манипуляции, а также удалить инородные тела. Вместе с тем, эзофагоскопия, хотя и является очень ценным методом исследования и лечения, представляет собой весьма опасную манипуляцию, которая может вызвать инструментальное повреждение стенки пищевода, вследствие которого возможно развитие медиастинита с вероятным летальным исходом. Поэтому, эзофагоскопия должна производиться по строгим показаниям и лицом, владеющим техникой инструментального обследования пищевода.
Учитывая возможность повреждения пищеводной стенки во время диагностической эзофагоскопии, производимой при подозрении на инородное тело и значительный процент эзофагоскопий, сделанных "зря", во время которых инородное тело не было обнаружено, К.Л. Хилов рекомендует производить эзофагоскопию не для диагностики инородного тела пищевода, а принципиально только для его удаления. Диагностика же инородных тел пищевода должна основываться на знании физиологических особенностей пищевода, клинической картине, оценке субъективных и объективных методов исследования и данных, полученных при рентгенологическом, либо другом методе лучевого исследования.
В настоящее время для эзофагоскопии могут быть использованы инструменты двух классов: жесткий (ригидный) эзофагоскоп и гибкий фиброэндоскоп.
Жесткий эзофагоскоп представляет собой прибор, состоящий из осветителя, вмонтированного в рукоятку и набора эндоскопических трубок различного диаметра, часть из которых является вставочными трубками для увеличения общей длины эндоскопа, при исследовании глубоких отделов пищевода. В нашей стране, на протяжении многих лет, с успехом использовались ригидные эзофагоскопы (бронхо-эзофагоскопы) конструкции Брюнингса и Мезрина. К эзофагоскопу прилагаются различные вспомогательные устройства, а также набор инструментов, необходимых для проведения биопсии и удаления инородных тел с различной глубины исследуемого органа (рис. 5.4).
Достоинством ригидного инструмента является удобство удаления инородных тел и проведения биопсии. Вместе с тем, они имеют серьезные недостатки, определяемые самой конструкцией - жесткой металлической трубкой, введение которой под местной анестезией довольно мучительно для исследуемого и может легко вызвать повреждение стенки пищевода. При наличии деформации позвоночника (сколиоз) и ряда других заболеваний, введение эндоскопической трубки становится проблематичным и опасным.
Этих недостатков, в значительной степени, лишен гибкий фиброэзофагогастроскоп (рис. 5.5), снабженный стекловолоконной оптикой, позволяющей подробно под увеличением рассмотреть исследуемый объект. Используя имеющийся в фиброскопе канал, можно не только отсасывать содержимое пищевода, но и локально подводить лекарственное вещество. Фиброскоп позволяет произвести биопсию и удалять мелкие инородные тела. С помощью специальных оптических насадок - переходников, может быть сделана фото - и киносъемка, позволяющая документировать клинический случай в учебных, научных и других целях (Савельев B.C. и соавт., 1977; Исхаки Ю.Б., 1994; Овчинников Ю.М., 1995).
В то же время, гибкий фиброскоп уступает ригидному эзофагоскопу в возможностях удаления крупных и острых инородных тел. Поэтому, в настоящее время основным методом удаления инородных тел пищевода продолжает оставаться эзофагоскопия, производимая прямым ригидным эзофагоскопом под общим обезболиванием с применением миорелаксантов. Ригидный эзофагоскоп позволяет удалять инородные тела практически любого размера, в т.ч. вклинившиеся в стенку пищевода и, нередко очень коварные, пищевые (мясные) завалы. Удаление металлических инородных тел - зубных протезов, булавок с торчащими кверху острыми концами, или аналогичных предметов, требует виртуозной техники, связанной с разворотом острого, нередко вклинившегося в пищеводную стенку, инородного тела, введения его концов в просвет трубки эзофагоскопа для последующего удаления (рис. 5.6 и 5.7). Все это, еще раз повторяем, возможно сделать только используя ригидный эзофагоскоп.
Эзофагоскопия, как правило производится натощак. В противном случае возможна регургитация с забросом содержимого желудка в дыхательные пути, чреватая опасностью приступа бронхоспазма и развития пневмонии.
Абсолютными противопоказаниями к эзофагоскопии являются острые воспалительные заболевания пищевода, выраженная аневризма аорты и гемофилия. Относительными - тяжелые заболевание сердца и легких, гипертония высокой степени, резко выраженная деформация позвоночника, стенозы гортани и трахеи, выраженный зоб, первые дни после ожога пищевода (Исхаки Ю.Б., 1994).