Паратонзиллярный абсцесс (паратонзиллит)

Это заболевание называют еще флегмонозной ангиной. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, расстояние между которыми в норме 0.5-1 см, находится паратонзиллярная клетчатка, а за глоточной фасцией, латеральнее, располагается клетчатка парафарингеального пространства. Эти пространства выполнены клетчаткой, воспаление которой, а в конечной стадии и абсцедирование и определяет клинику названного заболевания (рис. 3.6). Абсцесс вызывается чаще всего неспецифической флорой в результате тонзиллогенного распространения инфекции, хотя описаны абсцессы от кариозных зубов и более далеких очагов воспаления. Начинается заболевание остро с появления боли при глотании чаще с одной стороны, односторонний абсцесс бывает в 100 раз чаще двухстороннего. Обычно паратонзиллярный абсцесс возникает после перенесенной ангины в период выздоровления и появление болей должно насторожить врача. При осмотре глотки отмечается резкий отек и гиперемия тканей вокруг миндалины (дужки, мягкое небо, язычок, выпячивание миндалины из ниши, смещение к средней линии. Абсцесс формируется в среднем около двух суток. Общиесимптомы, слабость, лихорадка, увеличение шейных лимфоузлов на стороне абсцесса. Отмечена классическая триада паратонзиллярного абсцесса: обильное слюнотечение, тризм жевательных мышц и открытая гнусавость, последняя в результате паралича мышц небной занавески. Лечение абсцессов комбинированное: антибиотики внутримышечно, учитывая боли при глотании и вынужденное голодание, аспирин, анальгетики, полуспиртовой компресс на боковую область шеи (на стороне абсцесса), антигистаминные препараты. Одновременно проводится хирургическое лечение. Различают абсцессы: передне-верхний (чаще всего), когда гной скапливается за передней дужкой и мягким небом около верхнего полюса миндалины, задний - при скоплении гноя в области задней дужки, наружный - скопление гноя между капсулой миндалины и глоточной фасцией. Анестезия как правило местная - смазывание слизистой 5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина. На скальпель наматывают таким образом, чтобы острие выступало не более чем на 2 см, иначе можно поранить магистральные сосуды каротидного бассейна. Разрез производится при переднем абсцессе строго в сагиттальной плоскости на середине расстояния от заднего коренного зуба до язычка, затем в разрез вводят тупой зонд или кровеостанавливающий зажим (Хольстеда) и разводят края разреза для лучшего опорожнения абсцесса (рис.3.7). При удалении гноя состояние больного как правило значительно улучшается, однако терапию следует продолжать. Через сутки края разреза вновь разводят зажимом для удаления скопившегося гноя. Не всегда удается получить гной при разрезе и это не является ошибкой в лечении, поскольку точно определить стадию абсцедирования трудно, а разрез при паратонзиллите (до абсцедирования) оказывает разрешающее действие, уменьшая отек, инфильтрацию, боли. Так же производится вскрытие заднего абсцесса через заднюю дужку. Труднее и опаснее вскрытие наружного абсцесса, который залегает глубже (до 2,5 см) и требует большей осторожности ввиду опасности ранения сосудов. Помощь при этом может оказать предварительная пункция шприцем с длинной иглой, когда в случае обнаружения гноя разрез ведется по направлению пункции. После любого разреза в глотке производится полоскание фурациллином. Очень редко встречается заглоточный абсцесс - скопление гноя в области задней стенки глотки. У детей это связано с наличием лимфатических узлов в ретрофарингеальном пространстве, у взрослых - как продолжение наружного паратонзиллярного абсцесса. Требует вскрытия через заднюю стенку описанным выше приемом (рис. 3.8). Необходимо отличать паратонзиллит от ангины Людвига или абсцесса в области диафрагмы дна полости рта, где также имеется рыхлая клетчатка. При этом возникает резкий отек в подчелюстной области, затруднения и боли при высовывании языка. Лечение ангины Людвига проводится челюстно-лицевым хирургом.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

Гипертрофия миндалин

Аденоиды.У детей отмечается склонность к гипертрофии миндалин глотки, особенно носоглоточной, так называемые аденоиды. По разным авторам наличие аденоидов отмечается у детей до 14 лет от 5 до 45%. В период полового созревания миндалины обычно атрофируются, за исключением небных. Клиника и симптомы при аденоидах обусловлены их особым расположением на своде носоглотки, поэтому они затрудняют или полностью исключают носовое дыхание, вентиляцию слуховых труб, нарушают функцию глотки, что крайне неблагоприятно сказывается в том числе и на общем развитии организма ребенка. Изменение черт лица, открытый рот, утолщение крыльев носа, неправильное развитие зубочелюстной системы, нарушение сна, приступы кашля, склонность к ангинам, средним отитам, пневмониям. Помимо жалоб, анамнеза, общего осмотра для диагноза необходима задняя риноскопия (осмотр носоглотки), однако она у детей, особенно младшего возраста, затруднительна. Поэтому В.И. Воячек предложил при подозрении на аденоиды проводить переднюю риноскопию с предварительной анемизацией слизистой носа (например, раствором галазолина или нафтизина). При этом аденоиды достаточно хорошо видны, а при произношении больным числа "три" наблюдается движение мягкого неба для определения нижней границы аденоидов. Существует пальпаторный метод исследования аденоидов, при этом врач встает позади сидящего ребенка, левой рукой фиксирует голову, прижимая ее к себе, а указательным пальцем правой руки обследует носоглотку. Величина гипертрофии определяется тремя степенями: 1- до верхнего края сошника, 2- до средних носовых раковин, 3-до нижних раковин и ниже. Обязательны осмотр глотки, небных миндалин, отоскопия для суждения о функции среднего уха и состоянии барабанной перепонки. Консервативное лечение аденоидов различными маслами, четверть процентным раствором азотнокислого серебра, терапия ультрафиолетовыми или лазерными лучами редко дает стойкий лечебный эффект. Операция аденотомия более эффективна, особенно при сопутствующей патологии ЛОР органов или легких. Производится чаще под местной аппликацинной анестезией путем смазывания носоглотки специальной ватной кисточкой на зонде - ватодержателе. Помощник удерживает ребенка, предварительно обернутого в простынь для фиксации рук, на коленях. Хирург отдавливает шпателем язык и осторожно вводит под контролем зрения аденотом (кольцевой нож) за мягкое небо в носоглотку, мягко упираясь в свод, затем быстрым скользящим круговым движением аденотома удаляет аденоиды (рис.3.9). Затем глотку осматривают, осушают ватными шариками, иногда удаляют свисающие в ротоглотку фрагменты аденоидов. Как правило кровотечение незначительное, останавливается самостоятельно, осложнения редки. Судить об эффекте операции можно уже через 5-7 дней, после исчезновения реактивных явлений, по степени восстановления носового дыхания.

Гипертрофия небных миндалин встречается у детей реже. Различают три степени гипертрофии в зависимости от сужения зева: 1-ая - сужение на 1\3; 2-ая - сужение на 2/3; и 3-я, когда миндалины соприкасаются по средней линии. Неправильно считать гипертрофию как признак хронического тонзиллита, однако увеличенные миндалины, как и обычные, могут быть поражены хроническим процессом. Увеличение миндалин сопровождается кашлем, поперхиванием, гнусавостью голоса, повышенным рвотным рефлексом, а в сочетании с хроническим тонзиллитом - частыми ангинами. Лечение оперативное. Под местной анестезией специальным тонзиллотомом (кольцевые ножницы) срезаются части миндалин, выступающие за дужки. Осложнений практически не бывает (рис. 3.10).