Анестезиологическое пособие при асфиксии новорожденных
В родовспомогательных учреждениях, в которых отсутствует круглосуточная служба педиатров-неонатологов, экстренную помощь новорожденным, родившимся в состоянии асфиксии, оказывают акушеры и анестезиолог.
Под асфиксией новорожденных следует понимать состояния, характеризующиеся нарушениями спонтанной вентиляции (вплоть до апноэ), что ведет к развитию кислородной недостаточности с последующим быстрым угнетением всех жизненно важных функций организма. Как указывают Г.Г. Жданов и соавт. (1978), Г.М. Савельева (1981), причиной асфиксии новорожденного может быть длительная гипоксия плода, обусловленная экстрагенитальными заболеваниями матери (болезни сердечно-сосудистой системы, легких, паренхиматозных органов, сахарный диабет и пр.), а также поздний токсикоз беременных. Гипоксия плода может также развиться остро при патологических родах. В этом случае к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения приводят преждевременная отслойка плацешы, прижатие или обвитие пуповины, длительное стояние головки в одной плоскости малого таза, чрезмерно сильные или судорожные сокращения матки и пр.
Невозможно полностью исключить влияние на плод вводимых матери анестезиологических препаратов. Так, при угрозе разрыва матки или для снятия бурной родовой деятельности приходится использовать такие мощные анестетики, как фторотан или эфир. Полное же снятие тонуса полого мускула матки наступает только при достижении второго уровня хирургической стадии общей анестезии. Трудности, возникающие у хирургов при вхождении в брюшную полость больных с выраженным спаечным процессом, вынуждают анестезиолога прибегать к повторным введениям миорелаксантов до извлечения плода. Поскольку возможна ошибка в оценке времени окончания родов, ребенок может родиться до окончания действия наркотического анальгетика, примененного с целью обезболивания родов.
Относительно частыми причинами асфиксии новорожденных являются родовые травмы и нарушения проходимости дыхательных путей, обусловленные аспирацией мекония, околоплодных вод, крови и пр.
Чем бы ни была вызвана асфиксия новорожденного и какова бы ни была ее тяжесть, последовательность действия врача, проводящего интенсивную терапию, остается одной и той же.
С момента рождения ребенка включают секундомер и начинают отсчет времени. У здорового ребенка, как правило, на первой же минуте внеутробной жизни возникают самостоятельное дыхание и громкий крик. К исходу первой минуты жизни нужно оценить состояние новорожденного. В настоящее время наибольшее распространение имеет предложенная в 1953 г. анестезиологом V. Apgar шкала оценки состояния новорожденного (табл. 28.1).
Таблица 28,1. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
| Измеряемый показатель | Оценка, баллы | ||
| Частота сердцебиений | Отсутствует | Менее 100 в минуту | Более 100 в минуту |
| Дыхание | » | Поверхностное или затрудненное, слабый крик | Регулярное дыхание, громкий крик |
| Мышечный тонус | » | Частичное сгибание конечностей, пониженный тонус | Активные движения, тонус хороший |
| Рефлекторная возбудимость (при раздражении подошвенной стороны стопы) | » | Слабое движение, появление гримасы на лице | Резкое отдергивание конечности, громкий крик |
| Цвет кожных покровов | Синюшный или бледный | Тело розового цвета, кисти и ступни синюшны | Розовый |
Сумма показателей оцениваемых пяти признаков может колебаться от 0 до 10. V. Apgar рассматривает состояние детей, получивших оценку 7—10 баллов, как удовлетворительное. Оценка 5—7 баллов характерна для легкой или умеренной асфиксии, 0—4 — для тяжелой. Используя ту же шкалу, Г. М. Савельева различает три степени асфиксии (легкую, средней тяжести и тяжелую).
Для уменьшения потерь тепла ребенка принимают в теплые пеленки и помещают на пеленальный стол с подогревом.
При асфиксии ведущей причиной всех развивающихся в организме новорожденного нарушений является кислородное голодание, поэтому основу реанимационных мероприятий составляют адекватная вентиляция и восстановление самостоятельного дыхания.
Ребенка помещают на спину с несколько запрокинутой головой и освобождают верхние дыхательные пути. Отсасывание целесообразно производить под контролем прямой ларингоскопии с помощью очень тонких катетеров (диаметр последних должен быть меньше диаметра трахеи), используя отрицательное давление не выше 14,7- 19,6 кПа (150—200 см вод. ст.).
Отсутствие или неадекватность самостоятельного дыхания в течение минуты является показанием к началу ИВЛ. Последнюю проводят аппаратами типа «Амбу», мешком наркозного аппарата или с помощью респираторов ДП-5, «Вита-1», «Лада» и т.п. Для расправления ателектазов легких целесообразно начинать вентиляцию с частотой 20—25 дыханий в минуту с давлением на вдохе 50—60 см вод. ст., проводя ее в течение первых 4—5 мин чистым кислородом, а затем смесью кислорода и воздуха в соотношении 1:1.
Первоначально ИВЛ осуществляют с помощью маски, если самостоятельное дыхание не восстанавливается в течение 2—3 мин. После повторной очистки дыхательных путей прибегают к интубации трахеи. По мнению Н.Н. Расстригина (1978) и Г.М. Савельевой (1981), отсутствие самостоятельного дыхания в какой бы то ни было форме в течение 10—15 мин является показанием к прекращению ИВЛ. Применение гелиокислородных смесей [Расстригин Н.Н. и др., 1972] значительно снижает частоту развития ателектазов легких.
Отсутствие сердечной деятельности или резкая брадикардия (частота сердечных сокращений менее 70 в минуту) является показанием к проведению наружного массажа сердца. В отсутствие эффекта от массажа внутрисердечно вводят 1 мл смеси, содержащей 1 мл адреналина (1:1000) и 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Тяжелая асфиксия новорожденных подразумевает необходимость проведения инфузионной терапии. После катетеризации вены пуповины Г. М. Савельева (1981) рекомендует применять реополиглюкин из расчета 15—20 мл/кг.
Если есть возможность оперативно определить показатели КОС, то количество вводимого натрия гидрокарбоната рассчитывают по формуле:
Количество натрия гидрокарбоната (ммоль/л) = BE X 3/10 массы тела (кг)
В отсутствие лабораторной диагностики можно руководствоваться схемой, предложенной В.А. Манукяном (табл. 28.2).
Т а б л и ц а 28.2
Использование4% раствора натрия гидрокарбоната у новорожденных, родившихся в асфиксии
| Масса тела новорожден ного, г | Количество раствора, мл | |
| Легкая асфиксия | Тяжелая асфиксия | |
| До 3000 | ||
| 3000— 4000 | ||
| Свыше 4000 |
Значительно улучшило результаты лечения детей, родившихся в асфиксии, применение краниоцереоральнои гипо- термии и гипербарической оксигенации [Hodgkinson R., 1980].
Анестезия в гинекологии
Проводя анестезию при гинекологических операциях, следует учитывать особенности женского организма и те сложности, с которыми сталкивается хирург во время работы на органах нижнего этажа брюшной полости.
Согласно данным Е.В. Меркуловой (1975) и Н.Н. Расстригина (1978), для больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями половых органов характерно большое количество сопутствующих экстрагенитальных заболеваний ссрдечно-сосудисюй системы (гипертоническая болезнь, хроническая ИБС и пр.), легких и паренхиматозных органов. Часто, особенно в климактерическом периоде и менопаузе, состояние больных отягощено эндокринной патологией, обусловленной нарушениями функции яичников и проявляющейся прежде всего ожирением и склонностью к сахарному диабету. Кроме того, больные этой группы отличаются выраженной психоэмоциональной неустойчивостью.
Выполнение гинекологических операций затруднено технически сложным доступом к органам малого таза, наличием спаечного процесса, являющегося обычным следствием частых воспалительных заболеваний у женщин, необходимостью манипулировать в богато иннервированной и васкуляризованной зоне. Часто операции приходится выполнять на фоне резчайшей анемии (у больных с менометроррагиями, субмукозными миомами матки и пр.) или выраженной интоксикации при перитоните или гнойных тубоовариальных образованиях.
Чаще всего в гинекологической практике анестезию проводят при плановых типовых операциях по поводу доброкачественных опухолей матки (в объеме консервативной миомэктомии, надвлагалищной ампутации или экстирпации матки; последнюю операцию иногда выполняют через влагалищный доступ) и яичников (в объеме удаления придатков матки, резекции яичников и т.п.). Наиболее тяжелые, длительные и травматичные операции связаны с удалением гнойных тубоовариальных образований, а также с распространенным эндометриозом, при котором в процесс вовлекаются мочевой пузырь, кишечник и сальник. Не менее сложны зачастую операции, производимые по поводу урогенитальных свищей.
Экстренные операции обычно обусловлены кровотечениями (нарушенная внематочная беременность, метроррагия при субмукозном расположении миоматозных узлов), перитонитом, перфорациями матки при искусственном прерывании беременности.
Особую группу составляют малые вмешательства: искусственное прерывание беременности, диагностическое вхождение в полость матки, эндоскопические исследования.
При выборе метода анестезии нужно исходить из характера оперативного вмешательства, состояния больной, квалификации анестезиолога. Сегодня, когда даже высококвалифицированные гинекологи не владеют методом местной инфильтрационной анестезии, выбирать приходится между эндотрахеальной общей анестезией, длительной эпидуральной анестезией и различными вариантами внутривенной анестезии со спонтанной вентиляцией легких.
Типовые операции, как правило, могут быть выполнены и под эндотрахеальной общей анестезией, и под эпидуральной анестезией. Если возможно, то при выборе метода анестезии следует учитывать желание больной. Наличие легочной патологии, заболеваний паренхиматозных органов делают методом выбора эпидуральную анестезию.
Операции, проводимые в экстренном порядке на фоне кровотечений и по поводу перфорации матки, должны выполняться под эндотрахеальной общей анестезией. Методом выбора у больных с выраженной интоксикацией является комбинация длительной эпидуральной и эндотрахеальной анестезии.
Малые оперативные вмешательства и болезненные диагностические процедуры можно выполнять под внутривенной или ингаляционной (смесь закиси азота с кислородом) анестезией.
С целью премедикации при эндотрахеальной общей анестезии применяют седативные (диазепам в дозе 0,15 мг/кг) или нейролептические препараты в сочетании с наркотическими анальгетиками и атропином или метацином. Указанные средства можно вводить внутримышечно за 30 мин или внутривенно за 5—10 мин до начала анестезии.
Наиболее часто применяют следующие варианты премедикации: 1) промедол (0,3—0,5 мг/кг) + димедрол (0,15 мг/кг) +атропин (0,5 -1 мг), 2) фентанил (1—2 мкг/кг)+дроперидол (0,07—0,15 мг/кг) + метацин (0,5- 1 мг); 3) фентанил (1 —2 мкг/кг)+диазепам (0,15—0,3 мг/кг) + атропин (0,5 1 мг). При необходимости в премедикацию включают стероидные гормоны, сердечные гликозиды и др.
Если у больных без выраженной экстрагенитальной патологии, находящихся в удовлетворительном состоянии, вид анестетика для вводной анестезии особого значения не имеет, то при отягощенном аллергологическом анамнезе следует отказаться от пропанидида, а при исходной анемии и гиповолемии предпочтение должно быть отдано кетамину. Поддержание анестезии целесообразно проводить ингаляцией смеси закиси азота и кислородом (3:1 или 2: 1) в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии.
При проведении эпидуральной анестезии, методика которой при гинекологических операциях практически совпадает с методикой длительной эпидуральной анестезии при кесаревом сечении, премедикация включает подкожное введение 0,5—1 мг атропина и 25—50 мг эфедрина.
При экстренных операциях, проводимых по поводу нарушенной внематочной беременности или перфорации матки с ранением крупных артериальных стволов, тяжесть состояния больных обусловливается массивным внутрибрюшным кровотечением. Чем быстрее будет остановлено кровотечение, тем больше шансов на выздоровление больной. В такой ситуации никаких противопоказаний к немедленному началу операции и, следовательно, к анестезии нет. Экстренная подготовка к анестезии, проводимая во время развертывания операционной, включает обеспечение надежно функционирующего доступа в два — три сосуда, инфузионную терапию, позволяющую поддерживать артериальное давление на уровне выше критического, введение стероидных гормонов и пр. Премедикация включает антигистаминные препараты и атропин. Анестетиком выбора для вводной анестезии у этих больных является кетамин. При массивной кровопотере продленную ИВЛ в послеоперационном периоде следует проводить до стабилизации гемодинамики, коррекции гиповолемии, нарушений водно-электролитного баланса и гемостаза.
У больных с гнойными тубоовариальными образованиями придатков матки операционный риск максимален. Выраженные интоксикация и нарушения гомеостаза осложняют поддержание функций жизненно важных органов на безопасном уровне во время операции и в послеоперационном периоде.
С помощью комбинированной анестезии (длительная эпидуральная анестезия в сочетании с эндотрахеальной общей анестезией) можно значительно уменьшить количество вводимых лекарственных веществ и депрессивное влияние собственно анестезии.
Подготовка к операции состоит в применении антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов, инфузионной терапии с включением белковых кровезаменителей и сред, оказывающих выраженное реологическое действие, коррекции водно-электролитных расстройств. Премедикацию осуществляют атропином и эфедрином, вводя их подкожно. Затем выполняют катетеризацию эпидурального пространства на уровне ТXII-LI или LI-II, после чего фракционно вводят первую дозу 2,5% раствора тримекаина или 2% раствора лидокаина в объеме 25 -30 мл. Для вводной анестезии применяют 1 % раствор барбитурата в дозе 150—250 мг или кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг После перевода на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота с кислородом (2:1 или 1:1). При адекватном эпидуральном блоке расход мышечных релаксантов значительно снижен (80—120 мг дитилина на час операции). Использование эпидуральной анестезии подразумевает увеличение объема инфузии во время операции. Для обеспечения адекватною обезболивания в послеоперационном периоде целесообразно вводить в эпидуральное пространство наркотические анальгетики — морфин (до 3 мг) или омнопон (до 8 мг).
Методом выбора обезболивания при искусственном прерывании беременности и диагностических манипуляциях (лапароцентез с последующей лапароскопией, гистероскопии и т.п.) являются варианты внутривенной общей анестезии.
В тех случаях, когда длительность манипуляци не должна превышать 5 мин, возможно применение пропанидида по следующей схеме. С целью премедикации внутривенно вводят диазепам (10 мг), атропин (0,5—1 мг), фентанил (1—2 мкг/кг) и дроперидол (0,07—0,15 мг/кг), а затем 10 мл 5% раствора пропанидида в смеси с 10 мл 10% раствора кальция глюконата. При более длительных манипуляциях, а также у больных бронхиальной астмой, аллергическими проявлениями, исходной артериальной гипотензией после описанной выше премедикации применяют кетамин в дозе 1—1,5 мг/кг. У соматически здоровых беременных при производстве медицинского аборта парацервикальную анестезию можно сочетать с аутоаналгезией смесью закиси азота и кислорода с помощью наркозных аппаратов типа НАПП.
Однако при любом методе анестезиолог должен быть готов к немедленному началу ИВЛ и переходу на эндотрахеальную анестезию, так как всегда существует опасность осложнений и значительного расширения объема оперативного вмешательства.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абрамченко В.В., Ланцев Е.А. Кесарево сечение в перинатальной медицине.— Л.: Медицина, 1985.
Кохновер С.Г. Седуксен-кетаминовый вводный наркоз при кесаревом сечении // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 4.— С. 60—63.
Кулаков В.И., Меркулов Е.В. Обезболивание родов и акушерских операций // Вопр. охр. мат. —1984.—№ 9.—С. 51—56.
Маневич Л.Е. Длительная перидуральная анестезия в акушерстве и гинекологии // Анест. и реаниматол.— 1985.— № 3.— С. 8—10.
Расстригин Н.Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. - М.: Медицина, 1978.
Расстригин Н.Н. Индукция и поддержание общей анестезии с помощью кетамина у рожениц группы высокого риска // Анест. и реаниматол.— 1986.— № 6.— С. 7—10.
Савельева Г.М. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных.—М.: Медицина, 1981.
Семенихин А.А., Швецов Н. С., Легецкая Л. М. Сравнительная характеристика длительной перидуральной блокады тримекаином и морфином для обезболивания родов // Акуш. и гин.—1987.— № 2.— С. 26-28.
Слепых А.С. Абдоминальное родоразрешение.—Л.: Медицина, 1986
Мойр Д. Д. Обезболивание родов.— М.: Медицина, 1985.
Hodgkinson R. Maternal Mortality // Obstetric Analgesia and Anesthesia/Ed. G. F. Marx and G. M. Bassell.— New York, 1980.
Shnider S. M., Levinson G. Obstetric Anesthesia // Anesthesia/Ed. D D. Alfery.— New York, 1981 - Vol. 2
Глава 29