Расходы на здравоохранение в расчете на 1 жителя за последние 5 лет (2002-2007г.г.) выросли с 60,0 до 185,0 долларов США.

5. Реализация государственных гарантий по обеспечению граждан республики качественной бесплатной меди­цинской помощью также во многом обусловлена создани­ем и внедрением в клиническую практику протоколов диагностики и лечения больных, базирующихся на совре­менной системе доказательств и экономических обосно­ваний в сочетании с оценкой эффективности медицинс­кой помощи на основе объективных критериев.

Шкала убедительности доказательств данных:

· А – доказательства убедительны;

· В – доказательства относительно убедительны;

· С – достаточных доказательств нет, но рекомендации могут быть даны с учетом обстоятельств;

· Д – достаточно отрицательных доказательств;

· Е – веские отрицательные доказательства.

Задачи протоколов: унификация подходов к ранней диагностике заболеваний, внедрение современных программ профилактики, методов обследования, лечения и реабилитации больных.

Протоколы ведения больных представляют собой нормативные документы, содержащие требования к профилактике, диагностике, лечению и реабилитации при определенной нозологической форме заболевания. Кроме главного медицинского аспекта, они создают основу для других важных сторон практической деятельности. Утвержденные протоколы юридически защищают лечебное учреждение, врача в его работе при возникновении конфликтных ситуаций с пациентом. Не менее важен и экономический аспект. Протокол ведения больного–этодокумент для взаиморасчетов лечебно-профилактических учреждений, в основе которого будет не известный принцип койко-дня, а оплата по совокупности тех конкретных медицинских мероприятий, которые выполнены пациенту в процессе профилактики, диагностики, лечения, реабилитации при определенном заболевании. Кроме этого, на основе протоколов могут быть решены и другие актуаль­ные задачи здравоохранения: определение нормативов оснащения медицинской техникой, лекарственными средствами и оборудованием; дос­тижение баланса медицинской помощи, оказываемой больному в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях; определение норматива финансирования на одного жителя; оценка медицинской и экономической эф­фективности деятельности медицинских организаций и др. Они облегчают формирование лицензионных требований и условий осуществления медицинской деятельности, проведения контроля объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту.

В идеальном варианте весь включенный в стандарт (протокол) ведения больных структурно-организационный объем лабораторных и функциональных исследований, необходимый для диагностики заболеваний, объем меди­каментозного и хирургического лечения в соответствии с современным уровнем развития медицинской науки дол­жны быть обеспечены соответствующими ресурсами для исполнения. Однако, в реальной действительности огра­ниченность финансовых средств и различия в возможнос­тях оказания медицинской помощи в разных медицинских организациях диктуют необходимость дифференцированного подхода к форми­рованию и, соответственно, выполнению требований стандарта. В соответствии с данным обстоятельством, со­здаваемые протоколы содержат два лечебно-диагности­ческих уровня. Один из них - обязательный для исполнения, определяемый как минимальный уровень, ниже которого не должна оказываться медицинская помощь па­циенту, и второй - дополнительный, рекомендуемый, ко­торый содержит перечень действий, выполняемых при наличии показаний и возможностей.

В Республике Беларусь Протоколы обследования и лечения разработаны для наиболее распространенных нозологических форм заболеваний у взрослых и детей в соответствии с МКБ-10. При этом определены соответ­ствующие перечни современных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных ме­роприятий с учетом требований сегодняшнего дня к ре­зультатам лечения при данных патологических состояни­ях. Протоколы сгруппированы по следующим 20 профилям: урологический, неврологический, психиатрический, гастроэнтерологический, эндокринологический, акушерско-гинекологический, кардиологический, дермато-венерологи­ческий, общехирургический, стоматологический, ревматологический, аллергологический, оториноларингологический, офтальмологический, пульмонологический, ге­матологический, онкологический, фтизиатрический, инфек­ционный и по паразитарным заболеваниям. Кроме этого, приказом Министерства здравоохранения утверждены протоколы обследования и ле­чения детей с патологией органов зрения, нервной систе­мы, органов пищеварения, мочевой системы, органов дыхания, патологией неонатального периода, кардиоревматологической патологией и аллергическими заболеваниями, по неотложным состояниям у детей, по скорой медицинской помощи.

Протоколы каждые 2 года пересматриваются. Они утверждаются Министерством здравоохранения Республики Беларусь и внедряются в работу всех медицинских организаций страны.

Внедрение в практику здравоохранения республики стандартов объемов медицинской помощи позволяет выбрать правильную тактику ведения больного, избегать нео­боснованного назначения дорогостоящих диагностических методов, лекарственных препаратов, излишних лечебных процедур, а также способствует повышению доступности, качества и эффектив­ности оказания медицинской помощи населению и опти­мизации использования ресурсов здравоохранения в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан Республики Беларусь бесплатной медицинской помощью.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Конституция Республики Беларусь 15 марта 1994г. № 2875-XII (с изменениями и дополнениями, принятыми на Республиканском референдуме от 24.11.1996, в ред. Решения Республиканского референдума от 17.11.2004 № 1).

2.О здравоохранении: Закон Республики Беларусь: 18 июня 1993 № 2435-XII (в ред. Законов Республики Беларусь от 11.01.2002 № 91-З, от 29.06.2006 № 137-З, от 20.07.2006 № 162-З.

3. 0 внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении»: Закон Республики Беларусь № 91-3 от 11.01.2002г. // Нац. реестр правовых актов Республики Беларусь. -2002. - № 10. - 2/840.

4. О государственных минимальных социальных стандар­тах: Закон Республики Беларусь № 322-3 от 11.11.1999г. // Нац. реестр правовых актов Республики Беларусь. - 1999. - № 89. - 2/97.

5. О государственных минимальных стандартах в области здравоохранения: Постановление Совета Министров Республики Беларусь № 963 от 18.07.2002г. // Нац. реестр правовых актов Республики Беларусь. – 2002. - № 84. - 5/10825.

6. О мерах по внедрению системы государственных соци­альных стандартов по обслуживанию населения республики: По­становление Совета Министров Республики Беларусь № 724 от 30.05.2003г. // Нац. реестр правовых актов Республики Беларусь. - 2003. - № 64. -5/12556.

7. О внесении дополнений и изменений в Постановление Совета Министров Республики Беларусь № 724 от 30.05.2003г.: Постановление Совета Министров № 811 от 20 июня 2007г. – 13 с.

8. О деятельности организаций здравоохранения в услови­ях здравоохранения: //Решение коллегии Министерства здравоох­ранения Республики Беларусь от 15.01.2003г. № 1.

9. Инструкция по составлению протоколов (стандартов) об­следования и лечения больных в лечебно-профилактических уч­реждениях системы здравоохранения Минздрава Республики Бе­ларусь. Утв. зам. министра здравоохранения Республики Беларусь Л.А.Соколовской 19.07.2000г.

10. Косинец А.Н., Глушанко В.С. Инновационные технологии обеспечения демографической безопасности / Управление здравоохранением и обеспечение демографической безопасности Республики Беларусь: материалы респ.научн.-практ.конф. (Минск, 28 июня 2007г.). – Минск: БелМАПО, 2007. – С. 3-6.

11. Жарко В.И., Малахова И.В., Гракович А.А., Бровко И.В., Новик И.И., Куницкий Д.Ф. Инвестиции в здоровье населения – инвестиции в будущее / Управление здравоохранением и обеспечение демографической безопасности Республики Беларусь: Материалы респ.научн.-практ.конф. (Минск, 28 июня 2007г.). – Минск: БелМАПО, 2007. – С. 7-9.

12. Жарко В.И., Бровко И.В., Малахова И.В., Гракович А.А. Первичная медико-санитарная помощь в Беларуси: проблемы и меры по ее совершенствованию / Актуальные вопросы общеврачебной практики: Укрепление здоровья – стратегическая задача врача общей практики: Материалы Республиканской научно-практической конференции. – Минск: БелМАПО, 2007. – С. 6-17.

13. Жарко В.И. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2006г. и основных направлениях деятельности на 2007г. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. – 2007. - № 1. – С. 4-14.

14. Гракович А.А., Седых А.И., Савко О.Н., Малахова И.В., Трофимов Н.М. Социальные стандарты в области здравоохранения - государственные гарантии доступности и качества медицинского обслуживания населения Республики Беларусь // Медицина. – 2003. - № 4 (43). – С. 4-6.

15. Терминология по общественному здоровью и здравоохранению. – Минск, 2006. – С. 34-35.

3.2. Внутренние болезни

3.2.1. Болезни сердечно-сосудистой системы

3.2.1.1.

ТЕМА: Ишемическая болезнь сердца (Остапенко Е.Н.)

План лекции:

1. Определение понятия «Ишемическая болезнь сердца».

2. Факторы риска ИБС.

3. Патогенетические механизмы ИБС. Механизмы «обострения» ИБС.

4. Понятие об остром коронарном синдроме.

5. Факторы, способствующие повреждению, разрыву атероматозной бляшки.

6. Клинические проявления острого коронарного синдрома.

7. Лечение острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) включает группу заболеваний, имеющих единые этиологические факторы (факторы риска) и сходные патогенетические механизмы.

1. Стенокардия нестабильная: ОКС (48 часов)

1.1. впервые возникшая

1.2. прогрессирующая

1.3. вариантная (вазоспатическая, спонтанная)

1.4. ранняя постинфарктная

2. Инфаркт миокарда:

2.1. с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный)

2.2. без зубца Q (мелкоочаговый)

3. Внезапная коронарная смерть

4. Безболевая ишемия миокарда

5. Стабильная стенокардия ФК I-IV

6. Постинфарктный кардиосклероз

7. Атеросклеротический кардиосклероз

2. К основным факторам риска ИБС относят: артериальную гипертензию, курение, ожирение, гиперхолестеринемию, гиподинамию и сахарный диабет.

3. Патогенетические механизмы ИБС:

- сужение коронарных артерий;

- повышенная склонность венечных артерий к спастическим реакциям;

- активация тромбоцитов;

- блокада коронарного русла тромбоцитарными агрегатами.

Согласно современным представлениям процессы атерогенеза, тромбогенеза и регуляции тонуса коронарных артерий тесно взаимосвязаны.

Важную роль в регуляции этой взаимосвязи играют биологически активные соединения: простациклин и тромбоксан А₂.

Простациклин – мощный ингибитор агрегации тромбоцитов и активный вазодилятатор.

Тромбоксан А₂ – вызывает спазм сосудов и индуцирует агрегацию тромбоцитов. Диаметр сосуда в значительной степени зависит от взаимодействия тромбоксана и вазодилятатора простациклина.

Снижение продукции простациклина в пораженном атеросклеротическим процессом участке сосуда способствует возникновению здесь адгезии и агрегации тромбоцитов, высвобождению тромбоксана А₂, вызывает с одной стороны спазм с возможным разрывом или геморрагическим повреждением атероматозной бляшки, а с другой – усиление образования тромбоцитарных агрегатов.

В 90-ые годы прошлого столетия появились новые данные о механизмах «обострения» ИБС. Доказано, что в основе всех острых форм ИБС лежит единый патогенетический механизм: разрыв атероматозной бляшки. Морфологически у 95 % внезапно умерших больных ИБС обнаруживаются разрывы и надрывы атероматозной бляшки.

4. В связи с этим в обиход ученых-кардиологов и клиницистов был введен термин «Острый коронарный синдром». Введение этого термина связано с необходимостью выбора соответствующей тактики в отношении таких больных, а также проведения более активной терапии.

В начале на месте разрыва атероматозной бляшки снижается продукция простоциклина, что приводит к активации процессов агрегации и адгезии тромбоцитов. Агрегация завершается формированием мостиков между адгезивными белками. Итогом этого процесса является формирование белого (или тромбоцитарного) тромба. Далее этот тромб уплотняется нитями фибрина, пропитывается эритроцитами и превращается в красный (или в фибринный тромб).

Следствием этого процесса является ишемический каскад:окклюзия сосуда, снижение перфузии миокарда, развитие диастолической и систолической дисфункции. Следом возникают электрофизиологические изменения, итогом которых является болевой синдром и/или нарушения ритма сердца.

Таким образом, в развитии острого коронарного синдрома определяющее значение имеет не величина стеноза, а разрыв и тромбогенность атеросклеротической бляшки.

Риск разрыва атеросклеротической бляшки обусловлен не ее размером, а составом. Чаще разрываются атероматозные бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов и имеющие тонкий поверхностный слой, так называемые «ранимые» бляшки.

5. Факторы, способствующие разрыву атеросклеротической бляшки можно разделить на внешние и внутренние.

· Внешние:

- артериальная гипертензия;

- повышение активности симпатоадреналовой системы;

- вазоконстрикция;

- наличие градиента давления до и после стеноза;

- высокий уровень ЛПНП и триглицеридов;

- повышение количества молекул фибриногена;

- воспаление атероматозной бляшки

· Внутренние:

- преобладание липидного ядра;

- снижение количества гладкомышечных клеток и синтеза коллагена;

- активация макрофагов.

Одним из факторов дестабилизации атероматозной бляшки считают ее воспаление. Причиной воспалительной реакции могут быть хламидии, геликобактер, вирусы.

Следствием воспаления бляшки и последующего ее разрыва является ослабление ее «покрышки» под влиянием медиаторов воспаления, выделяемых активными макрофагами.

Тромбоз может развиваться внезапно или постепенно в течение нескольких дней, представляя собой динамичный процесс. Тромб может полностью закрывать просвет сосуда, приводя к развитию инфаркта миокарда, или это может быть транзиторная окклюзия с клиникой нестабильной стенокардии.

6. Клинические проявления острого коронарного синдрома:

- впервые возникшая стенокардия;

- прогрессирующая стенокардия;

- вариантная стенокардия (Принцметала);

- ранняя постинфарктная стенокардия;

- инфаркт миокарда без зубца Q;

- инфаркт миокарда с зубцом Q;

Впервые возникшая стенокардия характеризуется появлением ангинозных приступов впервые в жизни в течение последнего месяца, особенно если они нарастают по частоте, длительности, интенсивности и при этом снижается эффект от нитроглицерина.

Впервые возникшая стенокардия может иметь несколько вариантов:

- первые приступы стенокардии могут возникнуть при физической нагрузке и оставаться стереотипными;

- в других случаях приступы стенокардии могут быстро нарастать по частоте и интенсивности, сочетаясь с приступами в покое;

- и, наконец, это могут быть затяжные ангинозные приступы.

Прогрессирующая стенокардия характеризуется увеличением числа и тяжести приступов стенокардии. Обычно больные указывают дату увеличения частоты и длительности, интенсивности ангинозных приступов; отмечают снижение эффекта от нитроглицерина, толерантности к физической нагрузке. При этом в клинической практике следует ориентироваться на временной промежуток, не превышающий одного месяца (с момента изменения клинического течения стенокардии).

Вариантная стенокардия (Принцметалла) встречается у 5 % больных ИБС. В основе этой стенокардии лежит спазм неизмененных коронарных артерий. Для нее типичны ангинозные приступы в покое, возникающие спонтанно в одно и тоже время суток (чаще ночью, «под утро»). Приступы более тяжелые и продолжительные, чем при стенокардии напряжения, сопровождающиеся приходящими изменениями ЭКГ в виде куполообразного подъема сегмента ST на фоне приступа, что является отражением трансмуральной ишемии миокарда. ЭКГ изменения, исчезают спонтанно после прекращения болевого синдрома. Эти приступы стенокардии нередко сопровождаются бледностью, потливостью, сердцебиением и даже обмороком. Нитроглицерин не всегда эффективен. Возможны пароксизмальные нарушения ритма (фибрилляция или трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия или фибрилляция желудочков).

Ранняя постинфарктная стенокардия – возникновение приступов через 24 часа и до 2-х недель, от начала инфаркта миокарда (критерии Нью-Йорской Ассоциации сердца, NYHA). Согласно отечественным представлениям о ранней постинфарктной стенокардии можно говорить, если приступы возобновляются в сроки от 3-х суток до 4-х недель от начала инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда без зубца Q (ни- Q инфаркт, NON-Q- myocardial infaction) по нашей терминологии – «мелкоочаговый» инфаркт миокарда.