Наша ответственность в диагностике

Не все пациенты, которых мы встречаем в своей остеопатической практике, предварительно проходят через другие медицинские "фильтры", и на нас поэтому лежит особая ответственность с т.зр. постановки диагноза. У пациентов с суставной болью могут как присутствовать, так и отсутствовать доброкачественные висцеральные проблемы, и мы должны с уверенностью отличать один случай от другого. Коленная или бедренная боль почти всегда свидетельствуют о висцеральных проблемах, и наша репутация врачевателей не может не пострадать от обобщений, аналогичных утверждению, что все коленные и поясничные боли определяются ограничением L3. В каждой из последующих глав я буду обращаться к патологии и симптоматологии некоторых заболеваний органов. Я выбрал наиболее часто встречающиеся и имеющие общие признаки и симптомы с теми функциональными проблемами, с которыми я чаще имею дело в своей практике. Например, жажда при пробуждении может быть следствием почечных нарушений, таких как пролапс, но может свидетельствовать и о более серьезных патологиях. Подобная ответственность в диагностике не должна нас парализовать, напротив, она должна нацеливать нас на более кропотливую работу, улучшающую наше понимание медицины.

ЛЕЧЕНИЕ

Прямые, непрямые и индукционные техники описаны в книге "Висцеральные манипуляции". Теперь мне хотелось бы представить дополнительные техники, их модификации и лечебные аспекты.

ОТДАЧА

Отдача, диагностическое значение которой описано выше, может являться и средством устранения ограничения. Техника состоит в доведении ткани до предела диапазона ее движения и последующем резком ее освобождении. Я полагаю, что эффект возникает посредством нервного рефлекса. Растяжение и резкое освобождение структуры заставляет расслабиться окружающие напряженные мышечные и мембранные структуры. Проще это выглядит на мышцах, более сложен для понимания процесс, вовлекающий фасции. Отдача очень эффективна в устранении спазма такого органа, как тонкий кишечник. Мышцы кишечника хорошо реагируют ни механические провокации (закон Bayliss). Любое растяжение стимулирует проприорецепторы, механорецепторы и барорецепторы, которые, как известно, влияют на состояние гладкой мускулатуры. С другой стороны, почка имеет несколько прикреплений, не обладающих способностью к сокращению. Как отдача может повлиять на этот орган? Мне не удалось раскрыть механизм, но я полагаю, что он может вовлекать рефлекторную функцию задней париетальной брюшины и фасции Толдта.

Я считаю, что сама по себе техника отдачи дает лишь преходящий результат. Мои коллеги Chauffeur, Guiltot u Guionnet мало используют ее в качестве основного лечебного средства, и результаты их лечения нельзя не признать прекрасными, однако никому более не удалось достичь сравнимых результатов при использовании этого подхода. Отдача, вызывая мгновенную релаксацию, повышает наши возможности в манипуляции конкретных органов и тканей. Стимуляция проприорецепторов стимулирует топографическую осведомленность тела, и тело фокусирует свою ответную реакцию на области ограничения. Я использую отдачу в начале и часто в конце лечения, чтобы сфокусировать внимание тела на основном внутреннем органе, подвергшемся лечебному воздействию.

ОБЩАЯ ИНДУКЦИЯ

Данная техника, лечебный партнер общего прослушивания, состоит в предоставлении телу возможности "выразить себя" таким образом, который выявит имеющееся ограничение или ряд ограничений. Доктор Остеопатии Джон Апледжер (John Uptedger, D.O.) объяснял мне явление раскручивания, относящееся к краниосакральной системе. "Общая индукция" соотносится с тем же самым подходом, применяемым к висцеральной системе.

Я обнаружил, что с точки зрения висцеральной общей индукции положение пациента сидя является существенно более эффективным, хотя и положение лежа на спине может по-прежнему продолжать использоваться. Пациент сидит, ноги свободно опущены с кушетки, руки лежат на бедрах. Встаньте сзади пациента, положите правую и левую кисти соответственно под печень и желудок. Важно, чтобы пациент оставался пассивным, поддерживая лишь тот мышечный тонус, который позволил бы ему сохранять сбалансированное исходное положение. Другими словами, пациент должен быть расслаблен, но не должен терять осанки. Сначала вам также следует быть пассивным, давая возможность рукам следовать за тканями, точно как при общем прослушивании. Постепенно и осторожно усиливайте ощущаемые движения. Например, если тело ретируется и наклоняется незначительно вправо, вы должны усилить именно это движение. Ваши руки сначала служат выявлению неосознанных движений тела, а далее - усилению этих движений.

Пациент будет поворачиваться вокруг ваших пальцев, которые служат выявлению и устранению ограничений, т.е. ваши пальцы не только находят ограничения, вокруг которых поворачивается тело, но и осуществляют локальную мобилизацию этих участков посредством прямого растяжения в противоположном направлении. Синергистически следует использовать спонтанное движение тела согласованно с растягивающим воздействием ваших пальцев на область ограничения. Это, в свою очередь, помогает разрешить спонтанное движение тела. Например, при наличии ограничения между поперечно-ободоч-ной кишкой и печенью около правой треугольной связки тело может ретироваться влево, тогда как ваши пальцы растягивают ограниченный участок вправо. По мере продвижения техники вы почувствуете таяние между вашими руками и телом, которое дает ощущение единого целого.

Первоначально движение будет ускоряться, возрастать по амплитуде, поочередно или одновременно. Затем оно постепенно замедлится и/или снизится его амплитуда по мере исчезновения ограничения. В итоге движение прекратится, как будто вы освободили аккумуляцию энергии в теле. После этого общее висцеральное движение обретает хорошую амплитуду, жизненную силу и симметрию. Тело успокаивается, и пациент должен оставаться спокойным в течение нескольких минут.

Важно знать, когда завершается техника. Не останавливайтесь прежде, чем прекратится спонтанное движение тела и не произойдет локального освобождения вовлеченных тканей. Техника позволяет телу прямо выразить себя, однако, если ее выполнение затягивается, или если производится чрезмерное ускорение движения или увеличение его амплитуды, движение прекращает быть пассивным выражением внутренних физических ограничений и превращается в активное движение, инициируемое мозгом пациента. В подобном случае возможны сильные психологические реакции. Например, около десяти лет назад мне потребовалась помощь двух моих коллег, чтобы успокоить пациента, который настолько возбудился после лечения, что попытался переломать всю мебель в кабинете. Нам потребовалось около получаса, чтобы успокоить его: такое нечасто, но случается. Понимая, насколько хрупок барьер между разумом и телом, я обычно предпочитаю, оставаться на физическом уровне. Я избегаю провокации сильных психологических реакций, поскольку у меня нет специальной подготовки по психиатрии. Моей единственной целью остается устранение висцеральных ограничений.

В американской остеолатии аналогичный вид общей индукции, применяемый в отношении краниосакральной системы, называется "раскручиванием". Это подходящий термин, характеризующий процесс, сходный с раскручиванием закрученного телефонного шнура, в процессе которого обнаруживается первичное ограничение.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ

В остеопатии не всегда легко обнаружить то ограничение, которое является ключевым для пациента. Существует множество возможных причин, которые мы можем лишь надеяться определить как "наименее вторичные", даже если рассматриваем их в качестве "первичных" ограничений. Тем не менее, важным остается порядок лечения, и я бы предложил следующее:

Не начинайте лечение с манипуляций позвоночного столба, предпочтительнее начать с краниальных или висцеральных техник. Вертебральным манипуляциям должны предшествовать попытки освободить все другие зоны, позволяющие раскрыть первичное вертебральное ограничение.

Всегда обращайте внимание на возможные ограничения стоп и крестцово-копчикового сочленения. Эти области имеют особое патогеническое значение в отношение висцеральной системы. Роль крестцово-копчикового сочленения рассматривалась в 11 главе книги "Висцеральные манипуляции". Я часто обнаруживаю ограничения стоп у пациентов с висцеральными проблемами. Причины тому, по моим представлениям, могут быть две. Одна - нейрологическая связь: многие абдоминальные и тазовые органы иннервируются нервами, продолжающимися к нижним конечностям, и нарушение одной области способны, таким образом, рефлекторно отражаться на состоянии другой. Существуют также механические связи: висцеральные ограничения нарушают баланс мягких тканей, приводя к нарушению ходьбы и, соответственно, стоп. Напротив, проблемы стоп способны вызвать обратные нарушения механики внутренних органов.

При наличии нескольких ограничений (особенно в верхней части брюшной полости) или крупного ограничения (например, последствия перитонита) общая индукция обычно наиболее предпочтительна. Единичные нарушения требуют локального внимания. Например, если ограничение локализовано только сфинктером Одди, наилучшие результаты даст работа именно на этой области, однако, в случае дополнительного вовлечения желчного пузыря и правой треугольной связки следует использовать общую индукцию и перемещать пальцы для захвата всей поврежденной области.

В остеопатии вы начинаете с локального лечения и заканчиваете общей манипуляцией для гармонизации реакции тела. Начиная работать локально, вы можете быть относительно точны и аккуратны (стимулируя, таким образом, энергию пациента) и постепенно вовлекать все большие участки тела. Если врач (особенно начинающий) начинает сразу с общей манипуляции, появляется тенденция к мгновенной быстрой работе, такое лечение частично истощает энергию пациента, не стимулируя собственные целебные силы. Другими словами, если вы начинаете на общем или системном уровне и совершаете ошибку, вы безрезультатно рассеиваете энергию пациента и, следовательно, напрасно тратите лечебный сеанс. Однако, начиная локально, вы можете аккуратно скорректировать любую реакцию тела, которая вам кажется нездоровой, при этом пациент сохраняет достаточно энергии для продолжения лечения.

Общее состояние энергии пациента является важной определяющей успеха лечения. Среди всех висцеральных манипулятивных техник мотильность является единственной, в наибольшей степени взаимодействующей с энергией пациента. Именно поэтому я завершаю лечебный сеанс работой на мотильности. Конечно, это не означает, что мотильность имеет большее значение, чем мобильность, не означает это и того, что вы можете опустить лечение для улучшения мобильности. Не имея возможности свободного движения в своем анатомическом окружении, орган не в состоянии иметь хорошей мотильности.

Не следует чрезмерно затягивать остеопатическое лечение. Никогда не назначайте еженедельный прием на протяжении нескольких месяцев. Это особенно важно при работе на глубокой энергии тела посредством таких органов, как печень и почки. При слишком частой работе на этих органах (даже еженедельно), подменяющей работу самого тела, первоначально можно получить хорошие результаты, однако вскоре тело перестанет реагировать. Экскреторные каналы, такие как желчный пузырь, сфинктер Одди и слепая кишка выдерживают еженедельную работу без отрицательного эффекта, однако, я не считаю столь частое лечение необходимым.

Остеопатия не предполагает необходимости "няньчить", не давая возможности телу самовыражения. Руки должны стимулировать и информировать тело, не подменяя его работы. Часто цитируемое выражение А.Т. Стила "найдите, устраните и оставьте" означает в контексте наших задач, что надо найти ограничение, провести лечение и затем дать возможность телу завершить работу. Опыты М. Micnalfet, описываемые ниже, показывают сохранение манипулятивного воздействия во времени.

ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ

Особого внимания и тщательности в работе требуют новорожденные и маленькие дети. Это особенно оберегаемые пациенты, не только ввиду их уязвимости, но и потому, что мы можем многому у них научиться. Например, я наблюдал появление выраженного ограничений Т4 при включении легких в работу непосредственно в момент перерезания пуповины у новорожденных. Это еще белее углубило мое отношение к механизму дыхания. Интересно послушать мотильность матки матери после родов и сравнить ее с общим движением тканей ребенка - обычного возможно восстановить положение ребенка в матке. Настоящим подтверждается факт наличия активной памяти тканей.

Обычно я не провожу лечение мобильности у новорожденных ввиду высокого риска повреждения органов, особенно печени, которая является относительно большой и уязвимой. Должен признать, что я сам допустил такую ошибку. Если ребенку больше семи месяцев, и он начал переворачиваться и/или ползать, можно начинать работать с мобильностью при соблюдении величайшей осторожности. Даже используя индукцию, будьте очень осторожны, поскольку чрезмерная сила способна сформировать ограничения, трудно поддающиеся лечению.

В лечении детей я часто прибегаю к висцеральным манипуляциям. У детей печень и почки являются очень важными органами. Я провожу лечение печени в случаях рецидивирующих инфекций, хронической лихорадки, плохого пищеварения, гипотонии и дегидратации. Ослабленные дети или дети с задержкой развития обычно очень хорошо реагируют на манипуляции почки, то же касается и детей с проблемами нижних конечностей. При энурезе я соединяю лечение почек и мочевого пузыря.

Мой опыт показывает, что большинство ограничений у маленьких детей затрагивают череп, плечи и пищеварительную систему. Для первого из них наиболее эффективно краниальное лечение, для двух других рекомендуется индукция. С маленькими детьми я предпочитаю работать, держа стопы в правой руке, а голову - в левой. Например, для лечения часто встречающейся проблемы правого первого ребра я поворачиваю ноги и нижнюю часть туловища влево, чтобы сфокусироваться на ребре.

У детей существует прочная связь между проблемами пищеварительных органов и краниальными ограничениями. Часто после двух или трех сеансов висцеральных манипуляций я наблюдал исчезновение рефлюкса, отрыжки и других нарушений у новорожденных. Эти же проблемы могли быть устранены краниальной манипуляцией. Обычно в таких случаях я провожу лечение, положив одну руку на желудок (конкретно - хиатус), другую - на нижнюю затылочную область (большое отверстие). Техника состоит в установлении непрерывной связи между обеими руками. В начале лечебного сеанса, когда вы подтягиваете твердую мозговую оболочку цефалически (используя легкое "индукциподобное" давление), хиатус движется кзади, к концу лечения этого не происходит.

Объективности ради следует отметить частую неврологическую незрелость различных сфинктеров, которая со временем исчезает. Однако, мною получены результаты непосредственно после лечения, и для меня это свидетельство причинно-следственных взаимосвязей.

Я получал очень хорошие результаты лечения относительно несложных случаев пилорического стеноза, однако манипуляция бесполезна, если ребенок не в состоянии сделать глотка без последующей рвоты. Во время лечения необходимо, чтобы одна рука находилась спереди, а другая сзади, работа должна осуществляться обеими руками в обеих плоскостях - поперечной и сагиттальной.

Чувствительность печеночной и селезеночной флексур или сигмовидной кишки у детей часто сопровождает наличие паразитов. Такие случаи значительно чаще встречаются в индустриально развитых странах, чем принято думать. Эти дети обычно ковыряют нос, чешут различные участки тела (включая анус, предплечье и веки), тянут уши и т.д.

Детям с хроническим синуситом (частая проблема) я рекомендую отказ от молочных продуктов. Успешным часто является лечение, направленное на улучшение мотильности печени. С другой стороны, я полагаю, что дети с хронической болью в горле имеют проблемы иммунной системы, и использую индукцию тимуса и аппендикса, которая дает в подобных случаях очень хорошие результаты.

Поясничная боль у детей редко имеет скелетно-мышечные причины. Бели у ребенка болит поясница, тщательно проверьте функции внутренних органов нижней части брюшной полости, практически всегда вы найдете там причину.

Ребенок никогда не плачет без причины. Постоянно плачущий ребенок требует тщательного осмотра.

ИССЛЕДОВАНИЕ JACQUES-MARIE-MICHALLET

Одна из проблем остеопатии состоит в том, что наблюдая клинические результаты, мы обычно не имеем возможности их объективно задокументировать. Почки, однако, легко распознаются ультрасоног-рафией и их мобильность, следовательно, может быть точно измерена. Jacques-Marie-Michallet использован ультразвук для исследования результатов висцеральных манипуляций почек в качестве основы научной работы для получения диплома по Остеопатии здесь, во Франции. Я имел честь быть спонсором, и мы благодарны специалисту по УЗ исследованию доктору Serge Cohen из Гренобля за возможность осуществления нашего проекта (см. Приложение)

Было выбрано 25 человек (семь мужчин и восемнадцать женщин), проходивших лечение у разных остеопатов по поводу подозрения на птоз почки с такими симптомами как крайняя утомляемость, периоды головокружений, поясничная боль, растяжение живота, мышечные спазмы, проблемы артериального давления и т.д. Соотношение мужчин и женщин соответствовало цифрам нашей повседневной практики. Обычно 60% наших пациентов составляют женщины, однако ренальные случаи характеризуются 70% пациентов - женщин (см. главу 9).

Поскольку ультразвуковому исследованию мешает воздух во флексурах кишечника, мобильность правой почки измерялась на уровне ее верхнего полюса, а левой - нижнего. Мобильность измерялась после нескольких форсированных вдохов и выдохов с последующей записью наивысшего показателя. Из 25 случаев в 24 страдала правая почка, пролапс левой наблюдается весьма редко.

Цель Michallet состояла в сборе объективных данных относительно степени мобильности почки после манипуляции. В ряде случаев проводилась предварительная внутривенная урография, давшая убедительные свидетельства позитивного пролапса почки, не выявленного последующей ультрасоногра-фией. Пациент находился в положении сидя, манипуляция почки проводилась около 7 часов вечера, до ужина. Выбор времени объясняется тем, что в течение дня сила гравитации увеличивает птоз (усугубляя проблему) и тем, что пустой желудок облегчает абдоминальные манипуляции.

В каждом случае мобильность почки после лечения характеризовалась немедленным увеличением амплитуды (в среднем 17,2 мм). Это увеличение было не столь выраженным у невысоких пациентов. Мы не остановились на этом этапе эксперимента и пригласили этих же пациентов на осмотр через два месяца. Из 25 пациентов у 18 результаты сохранились, у 16 наблюдалось дальнейшее увеличение мобильности (в среднем 8,6мм). Таким образом, у 16 пациентов среднее увеличение мобильности составляло 25,8 мм!

Протокол эксперимента был очень жестким. Доктор Cohen принял целый ряд предосторожностей, позволивших исключить эффектов артефактов и плацебо. В подобных условиях вероятность случайных показаний увеличения мобильности очень низка. Полученные результаты свидетельствуют об очевидном влиянии манипуляции на мобильность органа. Некоторые врачи уверяли меня, что невозможно мануально достичь почки передним подходом. Мне пришлось многократно демонстрировать им эту технику с флуороскопией, чтобы заставить их признать факты.

Отмеченные отсроченные влияния доказывают необходимость простого сообщения информации телу и устранения ограничения, а не многократного повторяющегося лечения. Мы не имеем ничего общего с переобучением; дайте возможность телу скорректировать себя. Мой опыт показывает достаточность лечения один раз в три недели, результаты должны стать очевидными в пределах четырех сеансов. Отсутствие положительных результатов указывают на необходимость изменения остеопатичес-кого лечения или отказа от него в пользу иных подходов.