Принципы лечения перитонита.

а) удаление источника инфекции – аппендикулярного отростка, зашивание раны кишечника;

б) туалет, дренирование брюшной полости; вшивают замок – молнию в переднюю брюшную стенку;

в) нормализация перистальтики кишечника:

- стимуляция: прозерин по 0,5 мл х 3 раза в день; витамины группы В 1,0 - 2,0 мл; хлористый натрий 10% раствор 40 – 50 мл внутривенно;

- паранефральная блокада (двусторонняя);

- клизма гипертоническая, по Огневу, очистительная;

г) антибиотики (с учётом чувствительности к антибиотикам), сульфаниламиды. Назначают 3 антибиотика в комбинации: один внутривенно, второй внутримышечно и третий в брюшную полость.

д) дезинтоксикационная терапия:

- форсированный диурез; перитонеальный, кишечный диализ, внепочечный гемодиализ; плазмофорез, гемосорбция и лимфосорбция; УФО крови, лазерное облучение крови;

е) нормализация гомеостаза – ВЭБ и КОС, состава крови, белка плазмы, в т. ч. парентеральное питание.

ж) симптоматическая терапия:

- лекарственные препараты для снижения температуры, назначение сердечных гликозидов, аналгетиков; иммуномодуляторов непрямого действия для повышения защитных сил организма.

б) ограниченный перитонит:

локализованный воспалительный процесс в брюшной полости – внутритазовый, поддиафрагмальный, межкишечный.

Клиника:

локальная боль, напряжение мышц живота, повышение температуры, воспалительная кровь, симптомы интоксикации, обезвоживание;

нарушения деятельности кишечника – в зависимости от локализации абсцесса, боли при дефекации, может быть понос, запор;

при поддиафрагмальном абсцессе отмечаются боли при дыхании, характерно ограничение дыхания; при аускультации могут быть хрипы в лёгких: клинические признаки пневмонии.

Лечение:

оперативное – лапаротомия в зоне абсцесса (вскрытие и дренирование гнойника); затем лечат консервативно, как гнойную рану с применением антибиотиков и других симптоматических средств.

Если возможно, то лучше источник удалить.

Контрольные вопросы.

1. Раскройте понятие «острый живот».

2. Назовите основные причины «острого живота».

3. Что такое перитонит?

4. Объясните симптом Щеткина-Блюмберга.

5. Перечислите принципы оказания ПМП при перитоните.

6. Перечислите принципы лечения перитонита.

7. Что такое разлитой перитонит?

8. Что такое ограниченный перитонит?

Задание для самостоятельной внеаудиторной работы:

1. С. Муратов стр. 246 – 249.

2.В. Кузнецова стр. 350 – 354.

3. Конспект и аудиограмма лекций, учебника.

4. Составить ситуационную задачу, написать доклад, реферат.

Тема: Травмы и заболевания органов брюшной полости.

Лекция №3.

Воспалительные заболевания

Органов брюшной полости.

План лекции:

1. ЖКБ

2. Острый холецистит.

3. Острый аппендицит.

4. Острый панкреатит.

1. Желчно - каменная болезнь – образование камней в желчных путях и пузыре печени.

ЖКБ чаще встречается у тучных пожилых людей, и чаще у женщин.

Причины развития ЖКБ:

а) застой желчи;

б) инфекция;

в) нарушение холестеринового обмена и др.

Величина камней может быть размером от песчинки до голубиного яйца. Камни находятся в желчных проходах, в желчных протоках и непосредственно в желчном пузыре.

Клиника ЖКБ:

зависит от локализации и величины камней, присоединившейся инфекции. Если камень в желчном пузыре, то характерны выраженные боли в правом подреберье, можно пропальпировать увеличенный желчный пузырь. Если камень находится в общем желчном протоке, то развивается механическая желтуха: кожные покровы и слизистые становятся желтыми, кал обесцвечен, т. к. желчь в кишечник не поступает, моча приобретает цвет пива, вследствии повышенного содержания желчных пигментов в крови, которые переходят в мочу. В крови повышается содержание билирубина.

При распространении инфекции по внутрипеченочным желчным путям развивается холангит, для которого характерно повышение температуры, болезненность и увеличение печени. При попадании инфекции в желчный пузырь развивается острый калькулёзный холецестит.

Лечение ЖКБ:

1. Консервативное – нежирная диета, желчегонные препараты, дробление камней ультразвуком, противовоспалительная терапия (при наличии инфекции), спазмолитики.

2. Оперативное – проводится холецистэктомия, т. е. удаление желчного пузыря, которое осуществляется эндоскопическим методом или традиционное проведение лапаротомии.

Диагноз на основании:

а) клиники;

б) обзорной рентгенографии печени (рентгеноконтрастные камни);

в) восходящей холецистографии – введение контрастного препарата в желчные протоки через зонд, находящийся в двенадцатипёрстной кишке;

г) УЗИ печени.

2. Острый холецестит – воспаление желчного пузыря. Холецистит может быть либо калькулёзный, либо бескаменный. В зависимости от степени патологических изменений в желчном пузыре различают:

а) катаральный;

б) флегмозный (эмпиема желчного пузыря);

в) гангренозный;

г) перфоративный.

Деструктивные формы острого холецистита могут осложняться общим или местным перитонитом.

Клиника зависит от:

формы холецистита;

степени патологических изменений в желчном пузыре.

Выраженные боли при калькулёзном холецистите справа в подреберье; при некрозе желчного пузыря интенсивность болей уменьшается. При возникновении перфорации в желчном пузыре отмечается усиление болей с иррадиацией в правое надплечье.

Характерно присутствие сухости и горечи во рту; отмечается повышение температуры до 39°- 40°С, озноб, тошнота, рвота, м. б. метеоризм.

При пальпации живота удаётся пропальпировать увеличенный желчный пузырь – симптом Курвуазье; напряжение мышц живота; симптомы раздражения брюшины – симптом Ортнера, симптом Щёткина - Блюмберга (перитонит).

В анализе крови отмечаются изменения воспалительного характера (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз нейтрофильного характера, сдвиг формулы влево).

Первая медицинская помощь:

а) холод, голод, покой;

б) транспортировка в хирургический стационар.

Лечение: оперативное – при выраженных явлениях перитонита;

консервативное лечение – это в первую очередь назначение диеты, противовоспалительной терапии, желчегонных препаратов. Если нет эффективности при проведении консервативной терапии, то проводят оперативное лечение, либо оперируют в «холодном» периоде.

3. Острый аппендицит – это воспаление червеобразного отростка.

Классификация:

1) аппендикулярная колика – червеобразный отросток не изменён, отмечается его спазм, в просвете червеобразного отростка могут быть: волосы, косточки (без перфорации), глисты (чаще всего острицы).

Клиника: боли в правой подвздошной области. Явлений перитонита не наблюдается.

2) катаральный аппендицит – отмечается утолщение червеобразного отростка, могут быть точечные кровоизлияния.

3) флегмонозный аппендицит – на отростке имеется налёт фибрина, гноя; гной в просвете отростка.

4) гангренозный аппендицит – некроз стенки отростка.

5) перфоративный аппендицит – наличие отверстия в стенке червеобразного отростка.

Осложнения аппендицита:

а) аппендикулярный инфильтрат;

б) аппендикулярный абсцесс;

в) местный перитонит;

г) разлитой перитонит.

Клиника:

зависит от степени поражения червеобразного отростка, которые при аппендикулярной колике и катаральном аппендиците умеренно выраженные, а при деструктивных проявлениях – более выраженные;

боль в правой подвздошной области, чаще всего начинается в эпигастрии, затем её локализация распространяется в правую подвздошную область. Кроме того, аппендицит называют «обезьяной всех болезней», т. к. он может располагаться как ретроцекально, так и под печенью, около мочевого пузыря, либо в левой подвздошной области. Следовательно, иррадиация болей может быть в эти места, а клиника соответствовать таким заболеваниям, как острый холецистит, перфоративная язва, почечная колика, цистит, пневмония и др.;

тошнота, рвота, сухость во рту, жажда, учащенное мочеиспускание, задержка стула и газов, часто понос 1-2 раза;

повышение температуры - обычно до субфебрильных цифр, при деструктивном аппендиците отмечается подъём температуры до 39° - 40°С;

положительные симптомы раздражения брюшины:

- напряжение мышц в правой подвздошной области;

- симптом Щёткина - Блюмберга;

- Воскресенского (рубашки) – проводят пальцем по натянутой рубашке от эпигастрия к подвздошной области и справа отмечается болезненность;

- симптом Ситковского – пациент лежит на левом боку, в таком положении у него появляются тянущие боли в правой подвздошной области;

- симптом Ровзинга - Крымова – хромота при ходьбе.

По разным авторам насчитывают около 150 симптомов острого аппендицита.

Первая медицинская помощь:

а) холод, голод, покой;

б) транспортировка в хирургический стационар;

в) аналгетики, спазмолитики - вводить нельзя!

Лечение: оперативное – аппендэктомия, т. е. удаление червеобразного отростка. Туалет брюшной полости. При флегмонозном аппендиците - введение микроирригаторов в брюшную полость для лечения антибиотиками, при гангренозном аппендиците в брюшную полость ставят дренажи.

При аппендикулярном инфильтрате - лечение в «^|холодном» периоде.

P. S.

Некоторые хирурги считают, что хронический аппендицит является только следствием перенесённого аппендикулярного инфильтрата, а «самостоятельного» хронического аппендицита нет.

Удаление отростка при хроническом аппендиците не всегда устраняет боли.

4. Острый панкреатит – это воспалительный процесс в поджелудочной железе.

Различают формы:

а) острые

б) хронические.

Степени патологического поражения:

а) катаральный;

б) флегмонозный;

в) геморрагический;

г) панкреонекроз (гангрена).

Клиникав зависимости от формы (степени поражения) панкреатита:

- боли в эпигастрии, опоясывающие боли, иррадиация в спину; боли жестокие;

- тошнота, неукротимая рвота, жажда, слабость;

- перитониальные явления;

- повышение температуры;

- выраженные интоксикация и обезвоживание;

- нарушение сахара крови;

- шок, непроходимость кишечника.

Острый панкреатит - это тяжелейшее заболевание.

Первая медицинская помощь:

а) холод, голод, покой;

б) госпитализация в хирургический стационар;

в) инфузионная противошоковая и дезинтоксикационная терапия особенно при нестабильности гемодинамики;

г) тепло на область спины, после осмотра хирурга.

Лечение:

а) консервативное - диета, антибиотики, спазмолитики, антиферментативные препараты (гордокс, контрикал, трасилол), аналгетики, блокады новокаиновые, охлаждение поджелудочной железы через двухпросветный зонд, дезинтоксикационная терапия;

б) оперативное - при перитоните, некрозе поджелудочной железы: криодеструкция – рассечение капсулы, дренирование, резекция поджелудочной железы.

Уход за пациентами с острым панкреатитом очень труден: выделяющийся поджелудочный сок переваривает все до кожи.

Контрольные вопросы.

1. Что такое ЖКБ?

2. Что такое острый холецистит?

3. Что такое острый аппендицит?

4. Что такое острый панкреатит?

5.Какие общие симптомы характерны для острых воспалительных заболеваний брюшной полости?

6. Перечислите последовательность действий медсестры по оказанию первой медицинской помощи при холецистите, панкреатите, аппендиците.

Задание для самостоятельной внеаудиторной работы:

1. С. Муратов стр. 258 – 260.

2. В. Кузнецова стр. 364 – 373.