Медицинская карта сестринского ухода

Больной Петров Н.П. 19 лет.

Жалобы в момент осмотра:На головную боль, преимущественно в лобно-височной области, сухой кашель, незначительный насморк, боли и чувство першения за грудиной, озноб, боли в мышцах, суставах, общую слабость.

История болезни: Заболел 3 дня назад, заболевание началось остро с высокой температуры, головной боли. На 2-й день присоединилась боль за грудиной, кашель и насморк. Не лечился. Состояние ухудшается. Нарастает лихорадка и слабость.

Эпидемический анамнез:Отмечает контакт с лихорадящим больным за сутки до заболевания.

История жизни:Без особенностей. Аллергических реакций не отмечалось.

Объективно: Пациент в сознании в контакт вступает хорошо, на вопросы отвечает адекватно. Менингеальной и очаговой неврологической симптоматики нет.Температура тела 38,0º. Лицо слегка гиперемировано. Сыпи на коже нет. Слизистая оболочка мягкого неба резко гиперемирована, выражена сеть сосудов и мелкая зернистость зева. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца глуховатые. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств. Артериальное давление 105/60 мм. рт. ст. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Мочеиспускание не нарушено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

DS: Грипп.

Задания:

I. Определите тяжесть течения инфекционного процесса и индекс Аллговера.

II. Соберите биологический материал на специальное лабораторное исследование (мазок из зева для ДНК-диагностики).

III. Определите потребности, удовлетворение которых нарушено.

IV. Сформулируйте проблемы пациента.

V. Найдите 3 приоритетные проблемы, составить планы независимых сестринских вмешательств и реализуйте его.

VI. Проведите независимую терапию при гриппе.

VII. Составьте план противоэпидемических мероприятий в домашнем очаге.

Эталон ответа

I Вопрос.

Степень тяжести и индекс Аллговера

Инфекционный процесс имеет среднюю степень тяжести течения. Индекс Аллговера – 80/105 = 0,76.

II Вопрос.

Мазок из зева

Приготовить:

· установить с пациентом доверительное отношение, объяснить механизм проведения процедуры и получить согласие на ее проведение;

· перчатки; маску;

· стул, стерильные пробирки с вмонтированными ватными тампонами;

· стерильный шпатель;

· бланки направлений;

· ручку; стеклограф;

· обезжиренное предметное стекло;

· контейнер для отходов;

· ёмкость с дезраствором.

Выполнение:

· вымыть (гигиенический уровень), осушить руки и надеть печатки;

· усадить пациента лицом к свету;

· взять не рабочей рукой пробирку, а рабочей - тампон;

· взять шпатель не рабочей рукой и попросить пациента открыть рот;

· наложить шпатель на корень языка и ввести рабочей рукой тампон, в рот не касаясь зубов, щёк и языка;

· повернуть тампон концом в вверх и снять слизь с наиболее пораженных участков;

· извлечь тампон по шпателю; сделать отпечаток слизи на предметное стекло и обвести его стеклографом;

· немедленно доставить подметное стекло в лабораторию; провести дезинфекцию помещения и инструментов;

· снять перчатки и опустить их в контейнер;

· вымыть (гигиенический уровень) и осушить руки;

· заполнить документацию и доставить материал в лабораторию.

III Вопрос

Нарушены потребности:есть, пить, поддерживать нормальную температуру тела, быть здоровым, двигаться, общаться, учиться.

IV вопрос

Проблемы настоящие:

· головная боль;

· сухой кашель;

· насморк;

· боль и чувство першения за грудиной;

· лихорадка;

· боли в мышцах, суставах;

· общую слабость.

Проблемы потенциальные:

· возможность развития стенозирующего ларинготрахеита;

· возможность развития вторичного бронхита и бронхиолит;

· возможность развития воспаления придаточных пазух носа;

· возможное развитие пневмонии;

· возможное развитие сердечной недостаточности;

· возможное развитие сосудистой недостаточности.

V вопрос.

3 приоритетные проблемы (диагнозы), планы и независимые сестринские вмешательства

1. Гипертермия

2. Боль и чувство першения за грудиной

3. Боли в мышцах и суставах.

Решение сестринских (проблем) диагнозов

Сестринский диагноз №1: Гипертермия

План независимого решения диагноза №1

Цели

А. Краткосрочная цель

Ликвидировать признаки гипертермии в течение 4-5 часов;

Б. Долгосрочная цель

Пациент будет уметь оказывать самопомощь при повторении явлениях гипертермии

Психотерапия

А. Рациональная

Б. Суггестивная