Особенности ранений различных областей тела
Ранения головы
В области волосистой части головычаще других встречаются ушибленно-рваные, реже — рубленые и резаные раны.
В зависимости от вида ранящего оружия, силы воздействия и направления удара эти раны могут быть различных размеров.
Встречаются и значительные по протяженности, так называемые скальпированные раны, когда между отслоенной кожей и galea aponeurotica образуется больший или меньший карман с обширной сильно кровоточащей раневой поверхностью.
Врачу догоспитального этапа необходимо помнить, что даже полностью снятый скальп должен быть доставлен в стационар для использования его при пластике раневого дефекта по И. М. Красовитову.
Гемостаз посредством прижатия пальцами магистральных сосудов при ранениях головы не исключается (прижатие височной, сонной артерий), но малоэффективен в связи с наличием обширной сети анастомозов.
При небольших ранах для временной остановки кровотечения, удаления крови (осушения) и ориентировки допустимо пальцевое прижатие краев раны.
Дальнейший гемостаз при небольших ранах осуществляется наложением на рану салфетки или подушки индивидуального перевязочного пакета с последующим применением давящей повязки.
При больших, особенно скальпированных ранах перед наложением давящей повязки в рану целесообразно вводить тампоны, смоченные раствором перекиси водорода.
Тугая тампонада может быть осуществлена и после предварительного введения в рану ге-мостатической губки или сухого тромбина.
При обширных зияющих скальпированных ранах после тампонады для лучшей компрессии края раны необходимо сдвинуть, зафиксировав их между собой в центре зажимом.
При повреждении носав зависимости от характера раны и площади поражения могут возникать различные по интенсивности носовые кровотечения, которые останавливают с помощью передней или переднезадней тампонады.
При передней тампонаде носовые ходы плотно заполняются (с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта, смоченными перекисью водорода.
Для этого может быть использована гемостатическая марля.
При больших повреждениях слизистой оболочки и возникшем обильном кровотечении передней тампонады бывает недостаточно для гемостаза, в этих случаях введенный тампон удаляется и производится задняя тампонада, которая при надобности может сочетаться с передней (см. гл. 30).
При обширных повреждениях лица,встречающихся при тяжелой травме (падение с высоты, прямые удары в лицо во время дорожно-транспортных происшествий и т. д.), нередко наблюдаются значительные открытые обычно ушибленно-рваные раны, которые сопровождаются обильным кровотечением из полостей носа и рта.
Если пострадавший в бессознательном состоянии, то такие кровотечения могут привести к асфиксии.
Ориентировочная схема действийврача на догоспитальном этапев данном случае следующая:
- в положении пострадавшего на спине его рот широко открывают роторасширителем;
- для предотвращения западения язык, взятый за кончик языкодержателем, вытягивают вперед; языкодержатель можно фиксировать к одежде пострадавшего с помощью кровоостанавливающего зажима;
- во время постоянной аспирации из полости рта выполняют быстрый, но тщательный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щек и губ сначала с одной, а затем с другой стороны, для чего щеки поочередно отводят в стороны согнутым указательным пальцем, введенным в боковые отделы полости рта.
При обнаружении ран, кровоточащих трещин или дефектов ткани осуществляется тугая тампонада.
Тампон можно вводить пинцетом, но лучше пальцем, чтобы ощущать точность выполнения тугой тампонады и не пропустить кровоточащих полостей.
Тампоны оставляют в пространстве между щекой и зубами, а их концы выводят наружу (свободно лежащие выбитые зубы удаляют).
В ротовой полости размещают воздуховод, вокруг которого при кровотечении из ран языка и нёба желательно помещать тампоны.
После этого роторасширитель удаляют, челюсти плотно смыкают для большей компрессии, способствующей гемостазу.
При повреждениях верхней и нижней губ между зубами и губами горизонтально тоже лучше положить тампоны.
При отсутствии отсоса для периодического удаления отделяемого из полости рта с успехом используют вакуум-эффект большого или среднего клизменного баллона.
К его наконечнику присоединяется заранее хорошо адаптированный резиновый катетер, диаметр которого позволяет проводить его через отверстие воздуховода в ротовую полость.
Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетаться с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемостатической вискозы и кровоостанавливающей марли.
При бессознательном состоянии пострадавшего тампоны, используемые для гемостаза, нельзя смачивать перекисью водорода, так как образующаяся при контакте с тканями обильная пена повышает риск развития асфиксии.
Кроме того, случайное попадание перекиси водорода в трахею способно вызвать ларин-госпазм, что является дополнительным опасным осложнением.
Для поддержания тугой тампонады во время транспортировки пострадавшего на его верхнюю губу накладывают полосы лейкопластыря с захватом для фиксации верхнего и нижнего краев воздуховода горизонтально, вплоть до углов нижней челюсти.
Фиксация воздуховода в полости рта может осуществляться и с помощью бинта, укрепленного в виде петли у его основания и завязанного вокруг шеи.
Ранения шеи
Открытые повреждения шеи опасны из-за вероятности ранения крупных кровеносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ранения глотки, гортани, трахеи и пищевода.
Если имеет место повреждение обеих сонных артерий, то пострадавший чаще всего погибает на месте происшествия до оказания медицинской помощи.
При больших дефектах мягких тканей и сонной артерии даже при одностороннем повреждении вследствие интенсивного кровотечения также велик риск смертельного исхода.
Поэтому врач на догоспитальном этапе чаще всего сталкивается с таким ранением сонной артерии,когда быстро нарастающая гематома при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная раны) выполняет спасительную роль биологического тампона, прекращающего истечение крови.
Расположение раны в проекции сосудистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивается систолический шум или шум "волчка",— вот главные признаки повреждения сонной артерии или сочетанного повреждения артерии и вены.
Второе место по частоте открытых повреждений крупных сосудов этой области занимают ранения подключичной артерии и вены.
Полный разрыв подключичной артерии кроме профузного кровотечения вызывает более или менее выраженную острую ишемию соответствующей конечности, что в последующем в 10-30 % случаев приводит к ее омертвению.
Лучшим способом остановки кровотечения при ранениях подключичной артерии является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до соприкосновения лопаток.
При этом артерия пережимается между 1-м ребром и ключицей.
Менее эффективно прижатие подключичной артерии к 1-му ребру.
Если рана больших размеров, то дополнительно проводится тугая тампонада с последующим наложением давящей повязки.
Инструментальный способ гемостаза на догоспитальном этапе не показан из-за возможности повреждения плевры и ранения верхушки легкого.
При ранении крупных вен шеи, которые часто повреждаются вместе с артериями, появляется опасность развития воздушной эмболии.
При локализации раны в левой подключичной области может быть поврежден лимфатический проток, впадающий здесь в подключичную вену.
Верный признак развития этого осложнения — примесь к кровянистому отделяемому жидкости молочного вида (лимфы).
Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствующих повреждений крупных сосудов осуществляется методом наложения давящей повязки.
При повреждениях сонной артерии гемостаз на догоспитальном этапе можно провести пальцевым прижатием артерии непосредственно в ране или дистальнее нее, к 4-му шейному позвонку (проекция артерии — передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы).
Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помощью пелота, положенного на рану и плотно прибинтованного эластическим бинтом или жгутом Эсмарха.
Чтобы не сдавливать сонную артерию противоположной стороны, бинтование выполняют через плечо противоположной стороны, приведенное к шее, при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности (при этом ладонная поверхность соответствующей кисти опирается на затылочную область).
С этой же целью бинтуют через шину Крамера, моделированную по форме головы, шеи и противоположного надплечья от верхнего края уха на стороне повреждения до средней трети плеча здоровой стороны.
Таким приемом, значительно увеличивающим возможность давления на рану, следует пользоваться во всех случаях интенсивного кровотечения, даже при отсутствии признаков ранения крупного кровеносного сосуда.
Риск развития воздушной эмболии при повреждении подключичной вены связан с отрицательным давлением в ней, он еще больше увеличивается при возвышенном положении тела пострадавшего или при его глубоких вдохах, о чем нужно помнить при обработке ран и наложении повязок.
Повреждение гортани и трахеиобнаруживается по выделению из раны воздуха, истечению пенистой крови и наличию подкожной эмфиземы и кровохарканья.
Из-за скопления крови в дыхательных путях нередко возникает асфиксия.
В этих случаях (особенно при бессознательном состоянии пострадавшего) могут возникнуть показания к проведению трахеотомии.
При обширном зияющем повреждении шеи, когда рана трахеи хорошо видна после постоянного удаления крови, можно воспользоваться ею для введения трахеостомической канюли.
При проксимальном расположении раны трахеотомия (коникотомия) выполняется дистальнее раны.
Квалифицированное проведение этих манипуляций дает возможность активной санации дыхательных путей и исключает риск образования обширной эмфиземы шеи и развития асфиксии.
Распознать повреждение пищеводана догоспитальном этапе сложно.
Опорные моменты диагностики (при сохраненном сознании больного): затруднения при глотании, наличие небольшого количества крови во рту при срыгивании, появление в ране красящих растворов или пищи, введенных через рот.
Открытые повреждения груди
В практике врача скорой медицинской помощи могут встретиться непроникающие и проникающие раны груди.
Пострадавшие с непроникающими ранами грудичувствуют себя удовлетворительно.
Они активны, обычно у них нет кашля, кровохарканья, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ, нет значительной тахикардии.
При осмотре раны отсутствует присасывание воздуха во время вдоха и не наблюдается пенистого кровяного отделяемого.
Однако при небольших размерах колото-резаных ран судить о реальности проникновения (если нет выраженных гемо- и пневмоторакса) сложно.
Проникающий характер ранывыявляется лишь в ходе наблюдений и по результатам рентгенологического обследования в стационаре или во время первичной хирургической обработки.
Ранения могут возникать по типу тупой травмы органов грудной клетки (ушиб легкого, его разрыв, ушиб сердца и т. д.).
Если при непроникающих ранах имеет место повреждение крупных мышечных ветвей или внутренней грудной артерии, кровотечение бывает обильным.
При глубоком, но узком раневом ходе в случаях частичного повреждения сосуда признаки наружного кровотечения, как правило, не выражены, но наличие определяемой при пальпации гематомы, лежащей в толще мышц или за мышечным пластом, позволяет правильно поставить диагноз и учесть это кровоизлияние в представлении об общей величине кровопотери.
Принципы проведения местных манипуляций в области раны при открытых непроникающих повреждениях груди такие же, как при ранах других локализаций.
Диагностика и необходимые лечебные мероприятия на догоспитальном этапе при проникающем повреждении груди подробно изложены в соответствующей главе..
Открытые повреждения живота
Среди открытых повреждений живота в мирное время чаще всего встречаются ранения холодным оружием.
Как правило, это колото-резаные раны, реже — ушибленно-рваные и крайне редко — огнестрельные раны.
По данным отечественной литературы, на долю открытых повреждений приходится 20-45 % всех травм живота.
Одной из основных диагностических задач является решение вопроса о том, проникает данная рана в брюшную полость или нет.
Диагноз проникающего ранения животане вызывает сомнений при выпадении через рану содержимого брюшной полости (чаще всего петель тонкой кишки, части сальника) или при истечении из раны кишечного содержимого или желчи.
Проникновение раны в брюшную полость несомненно и при наличии не извлеченного из живота в момент ранения оружия, расположенного перпендикулярно брюшной стенке (на догоспитальном этапе ранящий предмет из живота извлекать не рекомендуется во избежание усиления кровотечения).
Важный признак проникающей раны при ранениях полых органовбрюшной полости — выраженная боль, напряжение мышц брюшной стенки и развивающиеся симптомы раздражения брюшины; при этом с появлением значительного количества газа в брюшной полости может исчезать (при перкуссии) печеночная тупость.
Вся эта симптоматика проявляется на фоне прогрессирования общей интоксикации.
При ранении паренхиматозных органов и сосудовбрюшной полости ведущими в клинике являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, поверхностное дыхание, тахикардия, снижение артериального давления).
Во время исследования живот зачастую остается мягким при наличии симптомов раздражения брюшины (симптом Куленкампфа).
При выраженном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно получить притупление в отлогих частях живота.
Иногда пострадавшие с внутрибрюшинным кровотечением препятствуют намерению врача уложить их горизонтально, пытаются сесть, т. е. возникает симптом "ваньки-встаньки".
Вся эта симптоматика имеет большую диагностическую ценность для распознавания изолированных повреждений живота, однако при сочетании ранения живота с тяжелой черепно-мозговой травмой, сопровождающейся мозговой комой, а также при наличии шока или алкогольного опьянения, маскирующих любую клиническую картину, судить о проникновении раны в брюшную полость крайне трудно.
На догоспитальном этапе любая колото-резаная рана живота должна трактоваться как проникающая, поэтому не нужно брать на себя смелость ставить диагноз непроникающей раны передней брюшной стенки.
Проникающими в брюшную полость могут быть не только раны, расположенные на переднебоковой поверхности живота, но и локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, поясничной области.
Возникновение их зависит от положения пострадавшего в момент ранения, от длины оружия и направления раневого канала.
При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на догоспитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляют.
При обильном загрязнении их можно несколько раз облить теплым антисептическим раствором, уложить в центре раны (чтобы уменьшить риск их свисания и пережатия сосудов брыжейки) и зафиксировать с помощью повязки, пропитанной антисептиком.
Непроникающие раны также опасны для жизни больного, поскольку могут сопровождаться сильным кровотечением из надчревных артерий.
Они бывают источником внебрюшинных ранений двенадцатиперстной кишки, почек, мочевого пузыря, поджелудочной железы.
Наиболее тяжелую клиническую картину дают множественные проникающие и торакоабдоминальные раны, сопровождающиеся одномоментным вскрытием брюшной и плевральной полостей.
Ранения конечностей
При открытых повреждениях конечностей рана иногда усложняется повреждением крупного магистрального сосуда, нерва и сочетается с повреждением суставов, сухожилий, с открытыми переломами костей.
При ранениях магистральных сосудовможет возникнуть обильное наружное кровотечение.
Если благодаря сдавлению узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступает явление острой непроходимости поврежденных магистральных артерий.
При повреждениях крупных сосудистых стволов первоочередная задача - экстренная остановка кровотечения.
В этих случаях гемостаз осуществляется в основном механическими способами. Применяются методы пережатия сосудов выше раны и непосредственно в ране.
Вне раны временно останавливают кровотечение прижатием сосуда к костной основе в типичных точках, наложением жгута.
Практически не используются в мирное время остановка кровотечения с помощью "закрутки" и пережатие сосудов методом максимального сгибания конечности в суставах с предварительно подложенным под сустав мягким пелотом.
Наиболее эффективно при ранениях верхней конечности будет прижатие подмышечной артерии к плечевой кости в ее нижней трети, которое лучше проводить бимануально: кисти обеих рук врача охватывают верхнюю треть плеча так, что первые пальцы лежат на одном уровне на дельтовидной мышце, остальные, главным образом вторые и третьи,— со стороны подмышечной ямки прижимают сосуд к плечевой кости.
С помощью такой компрессии врач может достаточно эффективно осуществлять временную остановку кровотечения.
Для нижней конечности предпочтительно прижатие бедренной артерии, выполняемое непосредственно под паховой складкой в проекции бедренной кости.
Воспользовавшись прижатием как самым простым и быстрым способом временной остановки кровотечения, затем — при соответствующих показаниях — можно наложить жгут.
Каждый медработник, накладывающий жгут, должен понимать, что своими действиями он намеренно вызывает острую артериальную непроходимость с возникновением выраженной ишемии тканей ниже жгута.
Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях болевой синдром (поэтому необходимо провести обезболивание!) и, кроме того, способствует развитию инфекции, включая анаэробную, особенно при обширных дефектах тканей, сопровождающихся их размозжением и ушибом.
Поэтому накладывать жгут нужно только по строгим показаниям — при фонтанирующем кровотечении.
Жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны, не должен находиться на конечности более 1 ч.
Уже через 20-30 мин давление жгута следует ослабить, и если повязка после этого не начала промокать кровью, жгут оставляют лишь провизорно на случай возобновления кровотечения.
Сразу после наложения жгута и прекращения кровотечения видимые зияющие концы пересеченного сосуда при наличии обширной поверхности раны должны быть захвачены кровоостанавливающим зажимом.
После этого рана туго заполняется тампоном, поверх которого накладывается давящая повязка.
При умеренном артериальном или смешанном артериально-венозном кровотечениях для гемостаза бывает достаточно простой давящей повязки с возможной тампонадой раны при больших ее размерах.
При обширных ранах конечность обязательно должна быть иммобилизована.
В заключение важно отметить, что для успеха оказания помощи пострадавшим с открытыми повреждениями необходимо, чтобы на догоспитальном и госпитальном этапах весь комплекс лечебно-профилактических мероприятий проводился по единым принципам.
Глава 16
Повреждения груди
Кацадзе М. А., Шапот Ю. Б.
В современных условиях, когда резко возросла интенсивность дорожного движения, увеличился объем строительных и промышленных работ, значительно участились случаи тяжелой травмы груди, на которые приходится приблизительно 8-10% общего числа пострадавших с тяжелой травмой.
Из всех умерших от тяжелых повреждений и имевших сочетанную травму груди, у 60 % смерть наступила на месте катастрофы, у 21,7 % — во время транспортировки и у 18,3 % — после госпитализации.
Травматические повреждения груди разделяют на изолированные, множественные и сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.
Их также делят на закрытые и открытые.
Открытые повреждения могут быть проникающими (ранения, сопровождающиеся нарушением целости париентальной плевры) и непроникающими (без нарушения целости париентальной плевры).
Как закрытые, так и открытые повреждения груди могут осложняться травмой органов грудной клетки (легких, крупных бронхов, трахеи, сердца, сосудов, пищевода), нередко сочетающейся с переломами ребер, грудины, образованием гемо- и пневмоторакса, развитием шока.
Травмогенез.
Основными причинами закрытых повреждений груди являются транспортная травма (72,3 %) и падение с высоты (23,7 %).
Наиболее частые причины открытых повреждений груди — ранения холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием.
Раны груди могут быть слепыми, сквозными и касательными.
Выделяют ранения односторонние, двусторонние, множественные и сочетанные.
Особую группу составляют торакоабдоми-нальные ранения, при которых раневой канал проникает через диафрагму в брюшную полость с возможным повреждением органов брюшной полости.
Любые повреждения грудной клетки и ее органов в большей или меньшей степени нарушают важнейший физиологический акт — дыхание.
При этом развивается одно из самых грозных осложнений травмы груди — острая дыхательная недостаточность, возникающая вследствие нарушения газообмена в легких и ведущая к артериальной гипоксемии и гиперкапнии.
Степень дыхательной недостаточности зависит от тяжести травматического воздействия на грудную клетку и органы дыхания, а также от выраженности болевого синдрома.
Роль болевого синдрома в возникновении гипервентиляции необходимо подчеркнуть особо, так как его устранение на догоспитальном этапе имеет важное значение как метод профилактики и лечения ОДН.
Тяжелая закрытая травма груди, как правило, сопровождается множественными и окончатыми (двойными) переломами ребер.
Тяжесть состояния пострадавших во многом зависит от того, в какой части грудной клетки имеются повреждения.
Наиболее тяжелое течение отмечается при нарушении целостности реберного каркаса передних и боковых отделов груди.
Патогенез ОДН, возникающей при этом виде повреждений, имеет особенности.
Множественные переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличением секреторной активности железистого эпителия слизистой оболочки бронхов.
При этом резко повышается продукция интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости, которая начинает заполнять дыхательные пути.
Поэтому гипоксемия наряду с вентиляционным происхождением носит и паренхиматозный генез.
Дыхательные расстройства, вызываемые множественными переломами ребер, клинически проявляются в виде нарушения частоты, ритма и глубины дыхания.
При окончатых переломах ребер поврежденный участок грудной стенки теряет прочную связь с ее неповрежденным отделом.
Он становится самостоятельным по функции, а его движения — противоположно направленными типичным движениям грудной клетки.
Западение флотирующего участка грудной стенки при вдохе способствует попаданию воздуха, насыщенного углекислым газом, из поврежденного легкого в нормально функционирующее, что извращает газообмен.
Уменьшение объема плевральной полости при западении грудной стенки на стороне повреждения способствует увеличению внутрилегочного венозно-артериального шунтирования крови.
Указанные факторы, а также аспирация крови и слизи, появление ателектазов, разрывов и гематом в легочной паренхиме приводят к резкому нарушению пневматизации и образованию так называемого травматического влажного легкого.
Наряду с этим из-за флотации средостения, возникающей при дыхательных движениях, особенно на фоне пневмоторакса, у данной категории пострадавших периодически наступает перегиб крупных сосудов, что приводит к нарушению гемоциркуляции и возникновению сердечно-сосудистой недостаточности.
Считают, что при пневмотораксе происходит раздражение рецепторов плевры, что ведет к развитию так называемого плевропульмонального шока.
Однако основное значение имеет нарушение легочного газообмена.
В то же время у пострадавших с травмой груди не только повышается РаСО2, увеличивается респираторный ацидоз, но и уменьшается концентрация буферных оснований.
Клинически такое тяжелое нарушение проявляется частым поверхностным дыханием, цианозом, повышенной влажностью кожи, высоким артериальным давлением, постепенным угнетением сознания.
Клиническая картина и диагностика.
Большое значение придается первичному обследованию, включающему общий и локальный осмотр пациента, оценку функции внешнего дыхания, определение частоты пульса и величины артериального давления, а также опрос очевидцев происшествия.
Диагностику сочетанной травмы груди облегчает знание травмогенеза и времени, когда она произошла.
Поза пострадавшего, его поведение, ясность или затемнение сознания, частота и глубина дыхания, цвет кожи и слизистых оболочек — все эти признаки позволяют создать представление о характере и тяжести травмы, степени нарушения дыхания и кровообращения.
Ведущие симптомы при травме груди: боль, усиливающаяся при дыхании, одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек, тахикардия, деформация грудной клетки, изменение перкуторного звука (притупление, коробочный оттенок), отсутствие дыхательных шумов над легкими, а также перкуторно определяемое расширение сердца и глухость его тонов.
Существует несколько видов опасных для жизни состояний при травме груди, которые требуют экстренной помощи на догоспитальном этапе.
Такими повреждениями являются:
- обструкция дыхательных путей инородным телом;
- множественные переломы ребер;
- напряженный пневмоторакс;
- нарастающая эмфизема средостения;
- открытый пневмоторакс;
- гемоторакс;
- ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой.
Обструкция дыхательных путей у большинства пострадавших обусловлена скоплением секрета или крови, попаданием инородных тел в дыхательные пути, а также травмой челюстей и повреждением гортани.
Открытый пневмоторакс наблюдается при проникающих ранениях грудной клетки, хотя повреждения внутренних органов может и не быть.
Во время дыхательных экскурсий грудной клетки при открытом пневмотораксе воздух свободно входит в плевральную полость через рану, что ведет к коллабированию легкого.
Напряженный пневмоторакс.
Причинами напряженного пневмоторакса являются закрытые повреждения трахеи, крупных бронхов и множественные разрывы паренхимы легких.
При напряженном пневмотораксе на первое место выступают симптомы выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: цианоз кожи и видимых слизистых оболочек, резкая одышка, тахикардия, повышение артериального и снижение пульсового давления.
При осмотре пострадавшего можно обнаружить, что межреберные промежутки расширены, дыхательные движения на пораженной стороне ограничены или отсутствуют, дыхательные шумы не выслушиваются.
Голосовое дрожание и бронхофония на стороне повреждения снижены или отсутствуют.
При выраженном смещении средостения и перегибах сосудов, впадающих в полости сердца и приводящих к повышению давления в верхней полой вене, отмечается набухание яремных вен.
Возможно смещение средостения с клиническим признаком девиации трахеи в здоровую сторону.
Если имеется внутримедиастинальное повреждение бронха, то развивается эмфизема средостения без напряженного пневмоторакса и внутриплеврального кровотечения.
Кровотечение в плевральную полость (гемоторакс).
Выделяют три основных источника кровотечения: поврежденные межреберные артерии, поврежденные сосуды легкого и кровотечение из мест множественных переломов ребер.
Общее состояние больного тяжелое.
Отмечаются резкая слабость, боли в груди, бледность кожи и видимых слизистых оболочек.
Пульс частый, слабого наполнения, выраженная гипотензия.
Определяются притупление перкуторного звука, соответствующее уровню крови в плевральной полости, ослабление и отсутствие голосового дрожания.
Ранение сердца, сопровождающееся его тампонадой.
При наличии раны грудной клетки в проекции сердца необходимо прежде всего предположить возможность ранения сердца.
Клиническая картина тампонады сердца включает цианоз кожи лица и шеи, набухание подкожных вен шеи, частый и слабый пульс на периферических артериях, резкое снижение артериального и пульсового давления, расширение абсолютной сердечной тупости и глухость сердечных тонов.
Эмфизема средостения развивается при повреждении трахеи, бронха или легкого, при проникновении воздуха через разрыв медиастинальной плевры.
Воздух, попавший в средостение, затем распространяется в подкожной клетчатке шеи и головы.
Шея и голова пострадавшего резко увеличиваются в объеме, лицо становится отечным и одутловатым. При пальпации отчетливо определяется крепитация, обусловленная наличием воздуха в мягких тканях.
Если давление в средостении повышается, то возникает реальная опасность компрессии верхней полой и легочной вен с возможной экстракардиальной тампонадой сердца. Клиническая картина данного состояния наряду с указанными симптомами характеризуется чувством страха, выраженной одышкой, цианозом кожи лица и шеи, нитевидным, частым пульсом.
Ушиб и разрыв легкого
Ушиб легкого — это трудно распознаваемая патология, особенно в ранние сроки после травмы.
Кровоизлияния в ткань легкого могут выключать его обширные участки из газообмена.
При этом увеличивается венозно-артериальное шунтирование, в результате чего венозная кровь смешивается с артериальной, что, естественно, снижает возможности транспорта кислорода к тканям.
Клиническая картинастановится более отчетливой лишь через несколько часов после ушиба.
Признаки ушиба легкого могут быть вначале затушеваны очевидными проявлениями ушиба грудной клетки или множественных переломов ребер.
Быстро нарастающая одышка, наличие влажных хрипов, резко усиливающийся цианоз, тахикардия указывают на возможную травму легкого.
При обширных повреждениях легкого появляется важнейший признак — кровохарканье.
При обширных кровоизлияниях в ткань легкого "голосовое дрожание" на стороне поражения будет усилено.
При разрывах легкого общее состояние больного ухудшается.
Аускультативно сразу после травмы выявляются грубые шумы в легком на стороне поражения вплоть до амфорического дыхания.
По мере коллабирования легкого дыхательные шумы исчезают, а при перкуссии выявляется тимпанит.
Ушибы сердца
Механизмы закрытых повреждений сердца разнообразны.
Однако определяющими факторами являются величина силового давления, направление удара и фаза сердечного цикла в момент травмы.
Ушибы сердца при закрытой травме груди протекают в двух клинических разновидностях — инфарктоподобной и стенокардитической.
Выделение этих клинических вариантов ушибов сердца позволяет уже в первые часы после травмы ориентироваться в выборе тактики лечения.
Так, при инфарктоподобной разновидности ушиба сердца объем инфузионной терапии ограничивают во избежание развития сердечной недостаточности.
Стенокардитическая форма предписывает менее строгие ограничения в отношении инфузии.
Наиболее частые симптомыв клинической картине ушибов сердца — это боль за грудиной и в левой половине грудной клетки, тахикардия, одышка вплоть до удушья, цианоз, потеря сознания, неустойчивое артериальное давление, расширение границ сердца и глухость его тонов.
Однако основной метод диагностики ушиба сердца — электрокардиография, проведение которой необходимо и на догоспитальном этапе.
Наиболее частое (в 27,1 % случаев) осложнение ушиба сердца — это нарушение ритма: экстрасистолия, желудочковая тахикардия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия и фибрилляция желудочков.
Нарушение проводимости выражается в виде неполной и полной атриовентрикуляр-ной блокады.
В большинстве случаев появляется одновременно несколько видов аритмий и нарушений проводимости.
Иногда ушиб сердца может приводить к его разрыву со всей симптоматикой, характерной для ранения сердца.