Общие принципы лечения больных с травмами

Обезболивание - это важнейший компонент первой помощи при травмах опорно-двигательного аппарата.

Методом выбора для борьбы с болью при травмах на догоспитальном этапе считается комбинированное обезболивание с помощью новокаиновых блокад (при переломах длинных трубчатых костей), поверхностного наркоза закисью азота, кеталаром.

Важно помнить, что приме­нение наркотических анальгетиков у больных с выраженной гиповолемией со­провождается гипотонией и требует параллельного проведения инфузионной терапии.

Среди механических повреждений, требующих хорошего обезболивания, важ­ное место занимают тяжелые сочетанные травмы, осложненные травматическим шоком.

Значение организации противошоковой помощи на догоспитальном этапе осо­бенно возрастает при одномоментном поражении большого количества людей (при катастрофах, авариях, стихийных бедствиях), часть из которых находится в состоянии травматического шока.

В таких случаях необходимо быстрое выделе­ние пострадавших, находящихся в состоянии шока, в отдельную группу, что тре­бует от врача достаточного опыта.

Одновременно устанавливается очередность транспортировки пострадавших, если одномоментный их вывоз невозможен.

Если требуется выполнить несколько рейсов, рекомендуется организовать соот­ветственно оборудованный пункт первой помощи в районе происшествия для ожидающих транспортировки.

От прибытия транспорта с пострадавшими в лечебное учреждение до перево­да их в палату или на операционный стол необходимо затрачивать минимум вре­мени, что достигается исключением многоэтапности внутригоспитальной помо­щи (приемное отделение, рентгенологический кабинет и др.).

Это время должно быть использовано для проведения инфузионной терапии.

Заблаговременное сообщение о направлении пострадавших, находящихся в шоковом состоянии, в лечебное учреждение повышает степень его готовности к полноценному оказа­нию помощи.

Доставленных в приемный покой пострадавших перекладывают только один раз — с носилок машины "скорой помощи" на щит с пенопластовым матрацем, установленным на хирургической каталке.

Все дальнейшие перемещения по­страдавших (в операционную палату и т. д.) осуществляются только на щите.

Тактика проведения и характер противошоковых мероприятий уточняются и до­полняются при первом осмотре и при дальнейшем наблюдении за больными, а также по мере конкретизации диагноза.

Больные находятся в противошоковой операционной до стабильного улучшения их состояния, при котором возможен их перевод в общую палату.

Амбулаторному лечению подлежат, как правило, больные, которые имеют сле­дующие виды повреждений:

1) ушибы, не сопровождающиеся общими расстрой­ствами и без значительных кровоизлияний в ткани; подногтевые гематомы-повреждения связок коленного, голеностопного и других суставов без значитель­ного гемартроза;

2) небольшие раны мягких тканей различной локализации при удовлетворительном общем состоянии пострадавшего; раны с изолированным повреждением сухожилий разгибателей кисти и пальцев;

3) переломы ключицы (не требующие оперативного лечения); вколоченные переломы хирургической шейки плечевой кости; переломы локтевого отростка, не подлежащие оператив­ному лечению; изолированные поднадкостничные переломы костей предплечья и голени у детей; переломы лучевой кости в типичном месте; изолированные переломы малоберцовой кости; переломы лодыжек без смещения; закрытые пере­ломы пястных костей и костей запястья; закрытые и изолированные открытые пе­реломы фаланг стопы;

4) неосложненные вывихи плечевой кости, костей пред­плечья, костей кисти и фаланг пальцев стопы; привычные вывихи плечевой кости и надколенника; вывихи нижней челюсти;

5) небольшие по площади ожоги и от­морожения I—III степени без общеклинических явлений.

Во всех остальных случаях больные с повреждениями подлежат стационарно­му лечению.

Глава 15

Раны

Кацадзе М. А.

Проблема лечения ран, несмотря на многовековую историю, по сей день остается актуальной.

Это определяется, с одной стороны, ростом абсолютного числа тяже­лых повреждений в условиях бурного развития техники и транспорта, причем от­крытые повреждения (раны) являются весомыми составляющими шока и кровопотери, зачастую приводящими к гибели пострадавших на месте происшествия, во время транспортировки или в стационаре.

С другой стороны, участники про­должающихся локальных войн получают ранения современным огнестрельным оружием, более совершенным и мощным по сравнению с применявшимся ранее.

К сожалению, в литературе, даже в фундаментальных монографиях последних лет, не уделяется должного места роли врача догоспитального этапа в лечении ран и раневой инфекции.

Порой создается впечатление, что лечебные мероприятия, проводимые при ранениях, начинаются с первичной хирургической обработки раны на операционном столе.

Между тем от рациональных действий врача, пер­вым оказавшегося рядом с пострадавшим, во многом зависят последующее тече­ние раневого процесса и жизнь раненого.

Врач скорой помощи должен не только быстро и точно определить степень общей реакции организма на травму, оценить тяжесть местных анатомических изменений, но и предотвратить возникновение опасных для жизни осложнений.

Он должен уметь остановить кровотечение, соз­дать условия, необходимые для того, чтобы уменьшить инфицирование и затор­мозить процесс развития инфекции в ране. Только после выполнения этих задач на рану накладывают асептическую повязку и пострадавшего экстренно достав­ляют в хирургический стационар.

Оказание анестезиологического пособия и реанимационные мероприятия на догоспитальном этапе изложены в других разделах настоящего руководства.

В данной главе мы остановимся, в основном, на характеристике ран и на действи­ях врача скорой помощи при манипуляциях непосредственно в области раны, а также на тактике лечения и профилактике осложнений, которые являются след­ствиями ранений.

Характерные признаки ран

Под ранами, или открытыми повреждениями, подразумевают нарушения кожного покрова и слизистых оболочек, которые, как правило, сопровождаются повреждени­ем глубжележащих тканей (жировой клетчатки, фасций, сухожилий, мышц и др.).

Ссадины — это открытые повреждения, локализующиеся только в пределах кожи.

Понятие "ранение" (в отличие от понятия "рана") подразумевает само травма­тическое действие, вследствие которого и образуется рана.

Каждая рана имеет более или менее выраженные клинические признаки: боль, зияние и кровотечение.

Острая анемия, шок, ОДН, инфекция — показатели ос­ложнения и не являются обязательными признаками каждой раны.

Интенсивность болевого синдрома обусловлена количеством повреждений нервных волокон, расположенных в поверхностных слоях кожи и слизистых обо­лочек (возникает быстро проходящая поверхностная боль), и характером повреж­дений глубжележащих тканей и органов, т. е. интенсивностью раздражения зало­женных здесь рецепторных окончаний (появляется вторичная, или глубокая, боль, которая не исчезает после прекращения травматического воздействия).

Поэтому велико значение вида ранящего оружия и времени его воздействия на формирование болевого импульса.

Колюще-режущим оружием повреждается меньше нервных окончаний, следовательно, и болевое ощущение будет менее ин­тенсивным.

И чем быстрее наносится повреждение, тем меньше выражена боль.

Кроме того, интенсивность болевого ощущения во многом зависит от нервно-пси­хического состояния человека и от общей реактивности организма.

Зияние раны определяется ее протяженностью, глубиной и расположением по отношению к эластичным волокнам кожи (проекция которых на кожу извест­на как схема лангеровских линий) и мышечным волокнам.

Так, раны, располо­женные перпендикулярно к лангеровским линиям и к ходу мышечных волокон, отличаются наибольшим зиянием.

Наличие кровотечения и его интенсивность зависят от характера и площади повреждения, диаметра и числа поврежденных сосудов.

Различают артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное и смешанное кровотечения.

При ране­ниях кровь может истекать наружу — наружное кровотечение, внутрь (в ткани, в межтканевое пространство, в полости тела) — внутреннее кровотечение.

Понятно, что наружное кровотечение не представляет трудностей для диагно­стики на догоспитальном этапе.

Внутреннее кровотечение более коварно: необхо­димо тщательное обследование пострадавшего с оценкой общего состояния -внешнего вида больного, его кожного покрова и слизистых оболочек, частоты пульса, артериального давления, а также данных перкуссии, аускультации и паль­пации.

Всегда следует помнить о возможности сочетания наружного и внутренне­го кровотечений.

Классификация ран

Понятие о раневой инфекции

Существуют несколько классификаций ран.

По условиям нанесения и вероятности инфицирования раны делят на предна­меренные (операционные) и случайные.

Все преднамеренные раны являются чистыми, асептическими, так как нано­сятся в стерильных условиях операционной.

В отличие от них случайные раны всегда первично инфицированы.

При этом степень инфицированности зависит от условий, в которых была получена рана, и от характера ранящего оружия.

Вторичной определяют инфекцию, которая на фоне уже имеющейся инфек­ции возникает в ране при отсутствии асептической повязки или повторно зано­сится при несоблюдении правил асептики и антисептики.

Развитие раневой инфекции проявляется специфической клинической карти­ной и характеризуется как местными, так и общими изменениями в организме.

Наблюдаются все элементы воспаления: края раны становятся отечными, гипе-ремированными, возвышаются над уровнем кожи; меняется характер раневого отделяемого, которое все более становится похожим на гнойное; появляется "местный жар"; возможны лимфангоит, регионарный лимфаденит.

Одновре­менно пострадавшего начинают беспокоить боли в области раны, общее недо­могание.

Снижается аппетит, возникает тахикардия, температура тела повыша­ется до 38-39 °С.

По отношению к полостям тела (грудная полость, полость живота, черепа и т. д.) раны делятся на проникающие и непроникающие.

Раны, проникающие в полости, не только нарушают их герметичность, но иног­да сопровождаются повреждением расположенных там органов и крупных крове­носных сосудов с развитием опасных для жизни осложнений.

Непроникающие раны, нарушая нормальную функцию конечностей или дру­гих областей человеческого тела, способны вызвать тяжелые осложнения: ране­ние крупных магистральных сосудов, нервов, сухожилий, повреждение костей.

В отличие от простых ран такие раны называются осложненными.

По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны резаные, колотые или колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, отрав­ленные и огнестрельные.

Резаные раны, как правило, наносятся ножом или другими острыми предмета­ми.

Для них специфично преобладание длины над шириной и ровные края.

Обыч­но они хорошо зияют, что способствует их осмотру.

Благодаря ровности краев и минимальной травматизации тканей раны этой категории, при условии плотно­го соприкосновения краев и отсутствия признаков раневой инфекции и нагное­ния, лучше заживают первичным натяжением.

Вот почему при первичной обра­ботке свежих ран врачи в хирургическом отделении все их, по возможности, стремятся превратить в резаные.

Колотые и колото-резаные раны наносятся колющим оружием или острыми предметами.

Их отличительной особенностью является большая глубина при не­больших повреждениях покровных тканей.

Часто они бывают проникающими и осложненными.

Внедрение инфекции глубоко в ткани в сочетании с узким ра­невым каналом, препятствующим хорошему оттоку отделяемого, способствует развитию тяжелых гнойно-воспалительных процессов в полостях и глубоких сло­ях тканей человеческого организма.

Рубленые раны наносятся тяжелыми и острыми предметами (топор, сабля, ло­пата и т. д.). Кроме глубокого повреждения мягких тканей для ран этой группы характерны повреждения скелета и вскрытие полостей.

Ушибленно-рваные раны обычно наносятся тяжелыми тупыми предметами или явля'ются следствием ударов о выступы либо падения.

Чаще других встречаются ушибленно-рваные раны головы.

Ткани в окружности таких ран, как правило, размозжены, имбибированы кровью, нежизнеспособны, имеют неровные края; нередко возникают кровоизлияния.

Все это способствует развитию инфекции.

Для укушенных ран характерна высокая степень первичной инфицированности вследствие большого количества разнообразных вирулентных микробов, находя­щихся в ротовой полости животных и человека.

Поэтому укушенные раны зажива­ют плохо и склонны к нагноению.

Наиболее тяжелое осложнение укуса живот­ным — бешенство.

Бешенство — это вирусная инфекция, распространенная среди диких животных; укушенные ими домашние животные (кошки, собаки и др.) также становятся переносчиками заболевания.

Поэтому человеку при укусе его жи­вотным, зараженным вирусом бешенства, или при попадании слюны такого жи­вотного на уже имеющуюся рану необходимо ввести антирабическую сыворотку.

Индивидуальные особенности повреждения кожи и глубжележащих тканей при укусах человеком используются в судебно-медицинской экспертизе.

Отравленные раны содержат яд, попавший в рану вследствие укусов ядовиты­ми насекомыми и змеями, а также отравляющие вещества, попавшие в рану при использовании химического оружия.

Огнестрельные раны наносятся пулями, осколками снарядов, авиабомб, мин и характеризуются наиболее тяжелыми поражениями органов и тканей, а также ин-фицированностью.

Пули, выпущенные из современного стрелкового оружия, спо­собны существенно повреждать ткани.

Обладая малой массой, но большой кинети­ческой энергией, такая пуля в полете находится как бы на грани устойчивости.

Встречая на своем пути препятствие и сохраняя при этом еще высокую скорость движения, она начинает "кувыркаться", вызывая значительные разрушения тканей.

Эти раны, как и колото-резаные, бывают сквозными, слепыми и касательными.

При касательных ранениях пулями, выпущенными из современного оружия, вследствие мощного энергетического воздействия может наблюдаться сочетание наружного повреждения с более тяжелым внутренним, например разрыв печени при касательной ране в области правой половины груди.

Выделяют три основные зоны повреждения: зону раневого канала, зону трав­матического некроза и окружающую их зону молекулярного сотрясения тканей с более или менее выраженными очагами нарушения кровообращения.

Принципы обработки ран

Сразу после доставки пострадавшего в хирургический стационар при отсутствии противопоказаний выполняется первичная хирургическая обработка раны, за­ключающаяся в рассечении раны и иссечении ее краев, а также рассечении и дре­нировании всевозможных "карманов", иссечении нежизнеспособных тканей, уда­лении инородных тел.

Основная задача — проведение механической антисептики и создание наиболее благоприятных условий для заживления.

В зависимости от сроков, прошедших с момента ранения до времени осуществ­ления первичной хирургической обработки, последнюю выделяют как раннюю (в первые 24 ч) и отсроченную (до 48 ч).

Естественно, чем раньше будет проведе­на первичная хирургическая обработка, тем меньше риск развития осложнений.

Все виды отсроченных хирургических обработок раны — мера вынужденная, свя­занная с невозможностью быстрой доставки раненого в стационар или с большим потоком раненых.

Однако даже ранняя первичная хирургическая обработка, выполненная в бли­жайшие часы после ранения высококвалифицированным хирургом, имеющим опыт лечения инфицированных ран, не гарантирует от возникновения осложне­ний, приводящих к тяжелым нагноениям, септическим состояниям и к вероятной гибели пострадавшего.

При обширных обильно загрязненных открытых повреждениях в процессе перекладывания и транспортировки пострадавшего возникает опасность механи­ческого проникновения инфекции вместе с землей и различными мелкими ино­родными телами из поверхностных слоев в глубжележащие отделы раны и межтканевые пространства, что повышает риск оставления инфекционного начала даже после хирургической обработки.

Вот почему на догоспитальном этапе необ­ходимо дифференцировать обработку колото-резаных малозагрязненных ран и обширных раневых дефектов с обильным загрязнением.

Таким образом, наряду с первичной хирургической обработкой следует выделить догоспитальную обра­ботку ран.

При обильном кровотечении из раны в первую очередь проводят меро­приятия, направленные на гемостаз, а затем обработку раны и наложение повязки.

В начале любой догоспитальной обработки раны кожу вокруг нее на расстоянии не менее 20 см дважды обрабатывают 3 % раствором йода или йодоната.

При этом движения должны совершаться от раны к периферии.

Для обработки кожи можно также использовать раствор первомура (смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты).

При выраженных загрязнениях землей, грязью, особенно содержащей масло или мазут, кожа может быть обработана бензином, раствором йод-бензина (1 мл спиртового раствора йода на 100 мл очищенного бензина) или спиртом, после чего следует провести повторную обработку йодом.

Если рана небольших размеров с ровными краями и незначительным кровотечением, то после наложения на нее подушки индивидуального перевязочного пакета, салфетки или просто нескольких слоев бинта накладывается давящая повязка, обеспечивающая гемостаз.

При больших дефектах тканей, ранах с неровными рваными краями и нали­чием отслоенных и нежизнеспособных участков кожи, подкожной клетчатки и мышц догоспитальная обработка раны должна осуществляться по другому принципу.

Обильное загрязнение этих ран при плохом кровоснабжении ушиб­ленных и размозженных участков ткани создает наиболее благоприятные усло­вия для быстрого развития инфекции.

Поэтому основная задача догоспитального этапа при подобных повреждениях — поиск средств, как можно дольше задержи­вающих возникновение инфекции от момента ранения до начала первичной хи­рургической обработки.

Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и обработки кожи в машине "скорой помощи" должны быть многократно (3-4 раза) промыты пульсирующей струей любого имеющегося в наличии антисептика (фурацилин, фурагин, риванол, 0,4 % раствор диоксидина и т. д.), для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемого пластикового флакона, в пробке которого просверливают отверстие с расчетом, чтобы в него плотно входила полихровиниловая трубка.

Периодическим ритмичным сжатием такого флакона, заполненно­го антисептиком, создается пульсирующий струйный поток жидкости, хорошо отмывающий рану от загрязнений.

После промывания раны таким образом, без применения тампонов, на ее поверхность накладывают влажно-высыхающую по­вязку с гипертоническим раствором или с одним из антисептиков, что способ­ствует уменьшению загрязненности раны.

Перед наложением повязки, по показа­ниям, в ране может быть оставлена гемостатическая или желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра действия.

Благодаря достижениям в области химии полимеров в последние годы удалось создать перевязочные материалы с заданными свойствами, применяемые в зави­симости от фазы течения раневого процесса.

Так, для лечения ран в 1-й фазе ране­вого процесса разработаны методы сорбционно-аппликационной терапии, в кото­рых используют сорбенты на основе водонабухающих медицинских полимеров с дозированным и пролонгированным выходом в рану лекарственных препара­тов — обезболивающих, антибактериальных, гемостатических.

Такие полимерные композиты, как гелевин, лизосорб, диатевин, коллавин и др., можно с успехом применять для лечения инфицированных и гнойных ран.

Принцип избирательной сорбции используется в новом индивидуальном пе­ревязочном пакете ППИ АУВ-4, позволяющем отсрочить проведение перевязки и первичной хирургической обработки.

Эти новые перевязочные средства можно использовать на догоспитальном этапе лечения.