Этическая и юридическая ответственность врача скорой медицинской помощи

Зильбер А. П.

Специфика неотложной медицины в юридическом аспекте

Неотложная медицина включает оказание скорой медицинской помощи на догос­питальном этапе, в том числе при транспортировке больных в стационар.

Как со­ставная часть медицины критических состояний, неотложная медицина обес­печивает на догоспитальном этапе искусственное замещение и поддержание жизненно важных функций больных, находящихся в критическом состоянии, или предупреждает его наступление.

Отсюда и наличие тех особенностей в работе ме­дицинского персонала, которые требуют дополнительного внимания к морально-правовым проблемам.

Особенности медицинской практики, определяющие специфику морально-пра­вовых проблем

Экстремальность ситуации,в которой нередко работают врачи неотложной медицины, требует неотложных действий, часто выполняющихся без долж­ной диагностики из-за отсутствия необходимого времени.

Больные нередко находятся вкрайне тяжелом, подчас критическом состо­янии,требующем незамедлительных реанимационных действий.

Психологический контактмежду врачом и больным нередко затруднен или полностью отсутствует из-за тяжести состояния, неадекватного сознания, болей, судорог, вегетативных расстройств.

Медицинские действиянередко выполняются в присутствииродственников, соседей или любопытных прохожих.

Условия оказания медицинской помощимогут быть примитивными(помещение и пространство, освещение, наличие источников энергии, воды, необходимого оборудования, помощников и т. п.).

Характер патологииможет быть очень разнообразен: механические, химические и электрические травмы, утопления, расстройства центральной нервной системы, дыхания, кровообращения, наружные и внутренние кровотечения, роды, оказание неотложной помощи детям и т. п.

Перечисленные особенности работы в неотложной медицине создают особые этиче­ские и юридические проблемы, которые можно разделить на две основные группы:

• часто нарушаются права больных из-за специфики условий оказания не­отложной помощи, а также из-за недостаточного знакомства медицинских работников с этой проблемой;

• ошибки при оказании неотложной медицинской помощи могут происходить главным образом из-за экстремальности ситуации, но иногда и из-за так на­зываемой преступной неосторожности.

Учитывая недостаточное знакомство врачей с этическими и юридическими про­блемами медицины, которые в последние годы получили четкую регламентацию в различных кодексах — моральном, гражданском, уголовном, мы обсудим обе главные группы морально-правовых проблем.

Терминологический аспект

В настоящее время в медицине распространены философские и юридические тер- мины, толкуемые неоднозначно, и поэтому следует договориться о смысле, вкладываемом в различные термины и понятия, используемые в этой главе руководства.

Этика— это наука о морали.

Мораль— это совокупность принципов поведения и взаимопонимания людей, принятая в данное время и в данном обществе, классе, профессии, т. е. мораль — более подвижная и изменяемая категория, чем закон.

Термины "этика" и "мораль" часто используют взаимозаменяемо, с чем можно согласиться, поскольку это не нарушает сути обсуждаемой проблемы, но понимать их различие следует.

Деонтология— это "...раздел этики, рассматривающий проблемы долга и должного".

В медицине, прежде всего отечественной, под деонтологией понимают "...учение о юридических, профессиональных и моральных обязанностях и правилах пове­дения медицинского работника главным образом по отношению к больному"¹.

"Закон— это нормативный акт, принятый высшим органом государственной власти в установленном конституцией порядке.

Обладает высшей юридической силой по отношению к другим нормативным актам (указам, постановлениям и др.).

Основной источник права в современном обществе".

К сожалению, начиная с Дж. Бентама, введшего в употребление термин "деонтология", им часто подменяют термины "мораль" и "этика", с чем никак нельзя согласиться.

Деонтология предполагает рассуждение о том, как должно поступать в той или иной ситуации и как поступать нельзя.

Устав — это тоже собрание правил, описывающих, как должно поступать и как поступать нельзя.

Следовательно, устав и деонтология имеют одинаковую суть.

Можно было бы сказать, что деонтология — это собрание инструкций, законов, I которые нарушать нельзя, чтобы не быть наказанным.

Соблюдать статьи Уголов­ного кодекса — тоже означает действовать по правилам деонтологии.

Устав, инструкция, Уголовный кодекс, деонтология исключают свободу воли: человек поступает именно так, а не иначе потому, что этого требуют правила, ин­струкции, закон.

Мораль тоже ограничивает поступки человека, но он действует именно так а не иначе не потому, что опасается наказания, а потому, что не может поступить иным образом в силу своих внутренних убеждений и накопленных моральных ценностей.

Выбор и движущую силу поступков человека, соблюдающего мораль определяет аксиология(учение о моральных ценностях), а не простая инструкция или устав.

Таким образом, этика должна состоять из базиса — аксиологии (моральные ценности) и надстройки — деонтологии (следствие этих ценностей).

Человек поступает должным образом не по составленным кем-то инструкциям и правилам (тогда это «чистая» деонтология), а в силу своего внутреннего морального убеждения.

Можно сказать, что деонтология — это этика роботов, в которых заложен алго­ритм, составленный программистом, благодаря чему робот всегда поступает только должным образом, хотя и не знает, почему он так поступает.

Человек, действующий должным образом, исходя из своей морали, ошибается чаще, чем робот, но мотива­цией его поступков являются накопленные моральные ценности, а не жесткий алго­ритм.

Зато и набор ситуаций, в которых может безошибочно действовать робот, ограничен программой, тогда как набор ситуаций для человека практически не огра­ничен, и это особенно важно для рассмотренных выше условий работы в неотложной медицине.

Сочетание самых различных обстоятельств, условий, особенностей больного в неотложной медицине столь разнообразно, что никакой деонтологический алгоритм, никакая инструкция не могут их предусмотреть, чтобы определить единственно правильную линию поведения медицинского работника.

Это отнюдь не означает, что можно пренебречь инструкциями в угоду собствен­ным моральным ценностям.

Мораль — понятие индивидуальное, а закон един для всех.

При расхождении морали и закона приоритет остается за последним.

Просто закон не может предусмотреть всех деталей и тонкостей, встречающихся в неотлож­ной медицине, как и в любой другой деятельности в экстремальных ситуациях.

Таким образом, мораль и этика, изучающая ее,— более подвижные категории, чем закон, они подготавливают изменения закона и могут в ходе развития обще­ства входить в противоречие с законом.

До тех пор, пока закон не изменен, сохра­няется его приоритет в оценке действий или бездействия людей, каким бы антигу­манным он ни казался обществу или профессиональной группе людей в условиях изменившейся морали.

Медицинская этика основана на моральных ценностях индивидуумов, составляющих общество, тогда как деонтология основана на рационализме инструкций, устава, закона, единых для всего общества и полезных для него.

Этика и деонтология конкурируют между собой, а лишь создаются различно: этика — долгим воспитанием моральных ценностей (что, конечно же, труднее), деонтология - сравнительно быстрым усвоением правил.

Этика, в отличие от деонтологии, учит не только как надо поступать, но и почему.

Нормативные положения.

Вся профессиональная деятельность медицинских работников, в том числе в неотложной медицине, регламентируется следующими нормативными положениями:

Клятвой (1994) и Этическим кодексом Российского врача (1994);

Ведомственными приказами, указаниями, инструкциями Минздрава России и подчиненных ему органов здравоохранения;

Кодексом законов о труде (КЗоТ);

«Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993);

- Гражданским кодексом Российской Федерации (1996);

- Уголовным кодексом Российской Федерации (1997).

Над перечисленными регулирующими документами возвышается Конституция Российской Федерации, за которой остается приоритет при толковании всех пра­вил, статей, приказов и указов, которые не должны расходиться с Конституцией и тем более — противоречить ей.

При расхождении ведомственных постановлений (в том числе по здравоохра­нению) с Конституцией предусмотрена правовая процедура (суд), и это в равной степени относится к защите прав и больных, и медицинских работников (ст. 46 Конституции).

Все виды ответственности граждан могут быть разделены на уголовную, граж­данскую, административную (в том числе дисциплинарную) и моральную.

Прямо или косвенно все виды ответственности, кроме моральной, входят в юри­дическую ответственность,которую можно определить как государственное при­нуждение к исполнению требований права.

Административная ответственность— вид юридической ответственности за ад­министративный проступок (правонарушение), расцениваемый не столь строго, как это делает Уголовный кодекс.

Тем не менее в Российском законодательстве су­ществует и рассмотрение административных проступков судьями по админист­ративному и исполнительному производству при городских и районных судах.

Дисциплинарная ответственность— это форма воздействия на нарушителей трудовой дисциплины в виде дисциплинарных взысканий: замечания, выговора, строгого выговора, перевода на нижеоплачиваемую работу на срок до 3 месяцев, увольнения.

Гражданская, или гражданско-правовая,ответственность — это вид юриди­ческой ответственности, при которой к правонарушителю применяются меры воздействия, установленные законом или договором.

Эти меры включают возме­щение убытков, уплату неустойки, штрафа, пени, возмещение причиненного мо­рального и иного вреда.

В отличие от уголовной ответственности, гражданская ответственность распространяется не только на физические лица (граждане), но и на юридические лица (учреждения).

Гражданская ответственность регулируется Гражданским кодексом (ГК) Рос­сийской Федерации.

Уголовная ответственность— это вид ответственности, который регулируется Уголовным кодексом (УК).

Часть статей УК прямо или косвенно посвящена меди­цине, в том числе профессиональной ответственности медицинских работников.

Все виды ответственности медицинских работников при оказании неотложной медицинской помощи мы рассмотрим применительно к двум группам ситуаций:

1. Нарушение прав больных.

2. Причинение вреда здоровью больных.

Нарушение прав больных

Наиболее частые морально-правовые проблемы, возникающие в неотложной ме­дицине и относящиеся к правам больных, можно систематизировать так:

незнание медицинскими работниками прав больных;

неинформированность больного о медицинских действиях;

неполучение согласия больного на эти действия;

нарушение права выбора больным лечебного учреждения.