Нередко наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние.
КТ в большинстве наблюдений выявляет очаговые изменения в виде некомпактно расположенных в гиподенсивной зоне высокоплотных мелких включений либо умеренного гомогенного повышения плотности (что соответствует мелким кровоизлияниям в зоне ушиба или умеренному геморрагическому пропитыванию мозговой ткани без грубой ее деструкции).
В части наблюдений КТ выявляет лишь зоны пониженной плотности (локальный отек) (Л. Б. Лихтерман, 1994).
УШИБ МОЗГА ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.
Часто выражено двигательное возбуждение.
Наблюдаются тяжелые угрожающие нарушения жизненно важных функций; обычно доминирует стволовая неврологическая симптоматика (плавающие движения глазных яблок, парез взора, тоничный множественный нистагм, нарушения глотания, двусторонний мидриаз или миоз, дивергенция глаз по вертикальной или горизонтальной оси, меняющийся мышечный тонус, горметония, двухсторонние патологические стопные знаки и др.), которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы.
Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д.
Иногда отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки.
Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего, со стороны двигательной и психической сфер.
УГМ тяжелой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивными субарахноидальными кровоизлияниями(см. также раздел 14.1.1. Субарахноидальное кровоизлияние).
Примерно в половине случаев УГМ КТ выявляет значительные по размерам очаги интенсивного гомогенного повышения плотности, а в трети наблюдений очаговые поражения мозга в виде неоднородного повышения плотности (Л. Б. Лихтерман, 1994).
Примечание.Горметония определяется как патологический синдром, характеризующийся сменой резкого напряжения мышц конечностей, их расслаблением и появлением ранней контрактуры мышц (Е. В. Шмидт и соавт., 1976).
СДАВЛЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ ГЕМАТОМАМИобычно возникает при наличии посттравматической гематомы над или под твердой мозговой оболочкой, при вдавленных переломах костей черепа и на фоне посттравматического отека головного мозга (см. раздел 14.2. ОТЕК МОЗГА).
Синдром сдавления головного мозга возникает не сразу, для него характерна определенная динамика процесса:
• после травмы головы наступает различная по продолжительности потеря сознания с последующей клиникой сотрясения или ушиба головного мозга;
• после восстановления сознания наступает так называемый «светлый промежуток» различной продолжительности, зависящий от скорости и объема внутричерепного кровотечения и от места его локализации;
Примечание.«Светлый промежуток» может быть развернутым, стертым и даже отсутствовать.
Это зависит от фона (отек, ушиб мозга), на котором развивается сдавление.
• в последующем, по мере развития дислокации мозга, возникает сильная и острая головная боль, рвота, могут появиться эпилептиформные припадки и очаговая симптоматика: расширение зрачка на стороне гематомы, гемипарез или гемиплегия, прогрессирующая утрата сознания.
Характерным признаком нарастания дислокации ствола мозга является появление и нарастание брадикардии и артериальной гипотензии.
Прогрессирование дислокации вызывает поражение центров регуляции дыхания и кровообращения с последующей смертью пострадавшего.
Открытая ЧМТ
Открытая ЧМТ (04 МТ) характеризуется нарушением целости мягких покровов головы, включая апоневроз, и костей черепа в условиях повреждения головного мозга.
Различают ОЧМТ непроникающие(с повреждением костей, но с сохранением целости твердой мозговой оболочки) и проникающие(с повреждением костей, твердой мозговой оболочки и мозга) (Б. А. Самотокин, 1994).
Сочетанная ЧМТ
ЧМТ является сочетанной (СЧМТ), если механическая энергия, помимо повреждения черепа и внутричерепного содержимого, одновременно вызывает и внечерепные повреждения.
В основу классификации СЧМТ положены два принципа:
1) локализация внечерепных повреждений (лицевой скелет, грудная клетка и ее органы, органы брюшной полости и забрюшинного пространства, позвоночник и спинной мозг, конечности и таз, множественные внечерепные повреждения;
2) соотношение черепно-мозгового и внечерепных повреждений по степени их тяжести (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).
При СЧМТ одновременно страдают системы, как регулирующие функции организма, так и исполнительные.
В основе патогенеза патологических реакций лежит взаимоотягощающее влияние непосредственно повреждения стволовых отделов головного мозга и таких факторов, как болевая афферентация, кровопотеря, жировая эмболия сосудов легких и мозга, дыхательная гипоксия, интоксикация.
СЧМТ более чем в трети наблюдений осложняется шоком.
Эректильная фаза бывает удлинена по времени, поэтому ее довольно часто регистрируют в стационаре.
Шок вследствие СЧМТ, в отличие от классического травматического шока, может протекать на фоне нарушенного сознания, сопровождаться брадикардией, грубыми нарушениями внешнего дыхания, гипертермией, а также очаговой неврологической симптоматикой и менингеальными знаками.
Примечание.
В диагностике сочетанной травмы, помимо анализа динамики клинических симптомов, используют современный инструментальный комплекс: для распознавания компрессии головного мозга — эхоэнцефалоскопия (ЭхоЭС), компьютерная томография (КТ), каротидная ангиография (АГ) и др.; для распознавания повреждений органов брюшной полости — лапароцентез, лапароскопия; органов грудной клетки — рентгенография, ультразвуковая локация, тепловидение и т. д.
В сомнительных случаях или при отсутствии специальной аппаратуры прибегают к наложению поисковых фрезевых отверстий для исключения внутричерепных гематом и диагностической лапаротомии при подозрении на повреждение органов брюшной полости (см. раздел 9.1. ОСТРАЯ ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ) (Л. Б. Лихтерман, А. П. Фраерман, 1994).