В первую очередь, при обследовании больного следует исключить ЧМТ.

При малейшем подозрении следует сделать рентгенологиче­ское исследование черепа в 2-х проекциях.

Очаговая неврологическая симптоматикапозволяет высказать пред­положение о наличии острого нарушения мозгового кровообращения.

Свежие прикусы языка или старые рубцы на немс большой сте­пенью вероятности" будут указывать на эпилепсию.

Диагноз истерической комыследует выставлять только после пол­ного исключения органической патологии.

Следует подчеркнуть, что данное осложнение истерии, несмотря на бытующее мнение, отно­сится к довольно редким.

Наличие множественных следов подкожных инъекций в типич­ных местах будет говорить о сахарном диабете, а множественные следы внутривенных инъекций, часто в самых неожиданных местах, позво­ляет предположить наркоманию.

При малейшем подозрении на гипогликемическое состояние, не дожидаясь лабораторного подтверждения, следует срочно в/в вве­сти 40—60 мл 40% р-ра глюкозы. Если у больного в последующем окажется даже кетоацидотическая кома, его состояние от этого не ухудшится, а при гипогликемии данным простым способом лечения будет сохранена жизнь пострадавшего.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ С ПОСТЕПЕННЫМ НАЧАЛОМ

Коматозные состояния, развивающиеся постепенно в условиях стационара, как правило, не представляют затруднений в диагно­стике.

Так, если у больного имеется острая печеночная недостаточ­ность, не поддающаяся лечению, то в последующем у него может развиться печеночная кома.

Основные причины возникновения по­степенной и продолжительной потери сознания приведены в табл. 17.

Вопросы диагностики и лечения коматозных состояний, при­веденных в данной таблице, рассматриваются в соответствующих главах учебника.

Таблица 17. Наиболее распространенные причины и диагностические признаки коматозных состояний с постепенным началом и продолжительной потерей сознания

(по Colin Ogilvie, 1987).

Причина		Диагностические признаки
	I. Мозговая патология (см. главу 14)
1. Травма		Повреждение наружных покровов или костей черепа, кровотечение или ликворея из носа или ушей
2. Сосудистые нарушения		Гемиплегия (гемипарез), гипертензия, ригидность шейных мышц (при субарахноидальном кровоизлиянии)
3. Опухоль		Очаговая симптоматика ЦНС, отек диска сосочка зрительного нерва на стороне поражения

	Причина	Диагностические признаки
4.	Инфекция	Истечение гноя из носа или ушей, ригидность мышц шеи, лихорадка
5.	Эпилепсия	Судороги при осмотре или в анамнезе, рубцы или свежие следы прикусывания на языке
		П. Метаболическая патология
1.	Уремия	Уремический запах изо рта, дегидратация, мышечные подергивания, ретинопатия, протеинурия
2.	Диабет	Запах ацетона изо рта, дегидратация, ретинопатия (микроаневризмы), сахар и кетонные тела вмоче
3.	Гипогликемия	Потливость, дрожь, может присутствовать симптом Бабинского
4.	Печеночная ко- ма	Желтуха, спленомегалия, кровавая рвота, «хлопающий» тремор
		III. Интоксикация (см. главу 16)
1.	Алкоголь	Запах алкоголя изо рта, гиперемия лица (следует внимательно искать ЧМТ)
2.	Психотропные препараты	Нарушение дыхания, умеренная гиперсаливация
3.	Угарный газ	Нарушение дыхания, характерная гиперемия

ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ С НЕИЗВЕСТНЫМ НАЧАЛОМ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ

Наибольшие трудности в работе врачей-реаниматологов воз­никают при поступлении в отделения интенсивной терапии боль­ных с неизвестным началом и продолжительностью коматозного состояния.

В данных ситуациях дополнительную информацию дает беседа с родственниками или соседями, доставившими пострадав­шего в стационар.

Следует выяснить причины, вызвавшие внезапную и продолжительную потерю сознания или возникновение по­степенной и продолжительной комы.

Клинический осмотр больных рекомендуется проводить по вышеприведенным схемам (см. табл. 14, 15, 16, 17).

Внимательный осмотр пострадавшего иной раз; может дать гораздо больше информации, чем множество лабораторных и функциональных методов исследований: пониженная температура тела в жаркое летнее время, сниженный тургор кожи и наличие следов пролежней могут указывать на длительность коматозного состояния, устойчивая анизокория в сочетании с алкогольным опьянением должна, в первую очередь, навести на мысль о наличии ЧМТ, и т. д.