Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки
Данный вид патологии наиболее часто наблюдается в виде острой непроходимости центральной артерии сетчатки или ее ветвей.
Этиологическивыделяют 3 причины нарушения кровообращения в сосудах клетчатки:
1. Спазм (по данным некоторых авторов, спазм является причиной более, чем 50% непроходимости центральной артерии сетчатки).
2. Тромбоз.
3. Эмболия (встречается редко).
Следует учитывать, что тромбоз и эмболия развиваются часто на фоне каких-либо сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз, ревматизм, тромбофлебиты), поэтому, зная сопутствующую патологию, можно догадаться о ведущем механизме острого нарушения кровообращения артерии сетчатки и применить патогенетическое лечение.
Клиника.Основные симптомы обычно начинают проявляться через несколько часов после психических или физических перенапряжений.
Ведущим признаком является внезапная потеря зрения или снижение его до светоощущения.
При спазме сосудов зрение иногда сохраняется, но острота его резко уменьшается.
Больные в таких случаях обычно напуганы, растеряны, очень волнуются.
Кроме потери зрения, какие-либо внешние клинические признаки отсутствуют.
Диагноз подтверждается офтальмоскопией, при этом на глазном дне выявляется резкое сужение артерий сетчатки, иногда — мелкие кровоизлияния по ходу сосудов.
Сетчатка мутная за счет отека.
Диск зрительного нерва также отечен.
При визуальном осмотре часто выявляется отсутствие или уменьшение зрачкового рефлекса на свет.
Неотложная помощь.
Учитывая, что более чем в 50% случаев спазм сосудов центральной артерии сетчатки является первопричиной нарушения кровообращения, лечение должно носить целенаправленный характер по его купированию.
В течение первых 3-х часов показано постоянное использование производных форм нитроглицерина, разовое в/в введение 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина, п/к — 2 мл 2% р-ра папаверина ивнутрь 0,1 г никотиновой кислоты.
Эти препараты назначают с целью достижения спазмолитического эффекта и при спазме центральной артерии сетчатки эта терапия может сразу привести к клиническому эффекту.
Срочная госпитализация в офтальмологическое отделение.
Острый приступ глаукомы
Глаукома— большая группа заболеваний глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим развитием типичных дефектов поля зрения, снижением центрального зрения и атрофией зрительного нерва.
Приступ глаукомы развивается в результате быстрого нарастания внутриглазного давления, что сопровождается выраженной клинической симптоматикой.
Встречается чаще у пожилых людей, на одной стороне.
Провоцирующими факторами обычно являются нервные перегрузки, стрессы.
Клиника.
Предвестником острого приступа глаукомы может быть затуманивание зрения и появление радужных кругов вокруг источников света.
Эти явления обусловлены внезапным и быстрым повышением внутриглазного давления, которое нарушает обменные процессы в роговой оболочке.
Вследствие этого роговица мутнеет, что проявляется затуманиванием зрения.
При взгляде на источник света больной видит вокруг него такой же радужный круг, какой видит здоровый человек вокруг источника света на улице в туманную погоду.
Больные, у которых никогда не было острого приступа, могут и не знать, что это предвестники острого приступа глаукомы.
Иногда на протяжении многих лет глаукома проявляется только предвестниками.
Однако далеко не всегда острому приступу глаукомы предшествуют его предвестники, и он может начаться совершенно неожиданно как для самого больного, так и для окружающих (П. И. Лебехов, 1982).
Возникновение приступахарактеризуется внезапным появлением резкой боли в глазу, иррадиирующей в соответствующую половину головы.
Резко снижается острота зрения вплоть до сохранения только светоощущения.
Боль может сопровождаться тошнотой, рвотой, головокружением, выраженным ознобом, общим недомоганием.
Иногда может быть повышение температуры.
Эти симптомы затрудняют диагностику и приводят к неправильному лечению, поэтому при наличии вышеуказанных признаков, необходимо тщательное выяснение анамнеза (наличие глаукомы), а также следует узнать, какие препараты принимал больной до развития приступа (мидриатики, например, атропин, способствуют развитию приступа).
Большую информацию при данной патологии выявляет осмотр глаз.
Даже при поверхностном осмотре можно увидеть покраснение глаза, широкий, расширенный зрачок овальной формы и отсутствие его реакции на свет, а также изменение его цвета.
Вместо черного цвета при остром приступе глаукомы зрачок кажется зеленоватым, однако самым главным признаком глаукомы является резкое уплотнение глаза.
При пальпации глазного яблока определяется значительное повышение его тонуса и болезненность, глаз производит впечатление «каменного».
Внутриглазное давление резко повышено (до 70—100 мм рт. ст.).
Глазное дно обычно или нельзя осмотреть, или виден гиперемированный диск зрительного нерва, расширенные вены, бледная сетчатка.
Дифференциальная диагностикапроводится между острым приступом глаукомы и иридоциклитом.
При иридоциклите инъекция глаз перикорнеальная, начинается сразу от лимба, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок узкий, рисунок радужки смазан, а главное — внутриглазное давление нормальное или даже пониженное (16—17 мм рт. ст.), и глаз не производит впечатления «каменного».
Боли ограничиваются глазом и орбитой.
Дифференцировать эти состояния необходимо, так как неотложная помощь и лечение при них различны.
Ошибка может быть роковой для больного, если при остром приступе глаукомы будут применены мидриатики вместо миотиков (Н. А. Юшко и соав., 1980).
Примечание.
Иридоциклит — воспалительное заболевание радужной оболочки (ирит) в сочетании с воспалением цилиарного тела (циклит).
Неотложная помощь.
Главная цель — снизить внутриглазное давление и нормализовать кровообращение в глазу для восстановления питания сетчатки и зрительного нерва.
Для этого назначают 1% р-р пилокарпина через каждые 15, затем 30 мин. по 2 капли, подкожно вводят промедол.
Внутрь дают 40—60 мг фуросемида.
Рекомендуется введение седативных средств.
Если при лечении в течение 3—4 часов нет эффекта, то рекомендуется в/м ввести «литическую смесь» (1 мл 2,5% р-ра аминазина, 1 мл 2,5% пипольфена, 1 мл 2% р-ра промедола).
Показана дача солевого слабительного, горячие ножные ванны.
Госпитализация в специализированный стационар.
ЛИТЕРАТУРА
Бирич Т. В. Ожоги глаз. — Мн.: Беларусь, 1979. — 144 с. Волков В. В., Трояновский Р. Л. Новые аспекты патогенеза, лечения и профилактики отслойки сетчатки — в кн. «Актуальные проблемы офтальмологии». — М.: 1981. — С. 140—171. ■ Волков В. В., Шиляев В. Г. Комбинированные поражения глаз. —
Л., 1976.- 157 с.
4. Джалиашвили О. А., Горбань А. И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаза. — Л.: Медицина, 1985 — 256 с.
5. Лебехов П. И. Неотложная доврачебная помощь при заболеваниях и повреждениях глаз. Изд. 2-е, перераб. и дополн. — Л.: Медицина, 1982. — 144 с: ил.
6. Неотложная помощь в офтальмологии. Учебное пособие для интернов, врачей и студентов. / Н. А. Юшко, Л. А. Каленич, Л. И. Пескова, Н. И. Кучерявый. — Краснодар. 1980. — 86 с!
7. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник. / Г. Я. Авруцкий, М. И. Балаболкин, 3. С. Бар-каган и др.; Под ред. Е. И. Чазова. — М.: Медицина, 1989 — С. 241-243.
8. Нестеров А. П. Первичная глаукома. 2-е изд. — М.: Медицина 1982. - 288 с.
9. Преображенский П. В., Шостак В. И., Балашевич Л. И. Световые повреждения глаз. — Л.: Медицина, 1986. — 200 с.
10. Справочник практического врача. / Ю. Е. Вельтищев, Ф. И. Комаров, С. М. Навашин и др.; Под ред. А. И. Воробьева; Сост.
B. И. Бородулин. 4-е изд., перераб. и доп. — М.: Баян, 1992 —
C. 549-561.
ГЛАВА 21.