Инородные тела конъюнктивы и роговицы
Глазные травмы часто сопровождаются внедрением инородных тел в морфологические структуры глаза.
Сложность извлечения осколка из глаза, особенно при его глубоком внедрении, и частое развитие серьезных осложнений объясняют большую актуальность как профилактики подобных травм, так и необходимости срочного оказания квалифицированной помощи.
По характеру вещества инородного тела, выделяют магнитные (содержащие железо) и немагнитные осколки (не содержащие железо).
На долю магнитных инородных тел приходится 85—90% всех осколков, а на долю амагнитных — 10—15%.
По локализации осколка различают инородные тела конъюнктивы, роговицы, внутриглазные инородные тела и инородные тела глазницы.
I. При ранении конъюнктивы и роговицы и поверхностном расположении осколка, в силах любого знающего врача оказать первую помощь и извлечь его.
В последних двух случаях (внутриглазные инородные тела и инородные тела глазницы) квалифицированную помощь должен оказывать только офтальмолог, т. к. это связано с меньшим числом возможных осложнений и трудностей, а первая помощь при данной патологии врачом общего профиля оказывается, как при сквозных (проникающих) ранениях глаза(см. ниже).
Инородные тела конъюнктивы
Повреждения конъюнктивыс внедрением инородного тела обычно вызываются очень мелким осколком, попадающим в глаз с незначительной скоростью.
Эти повреждения встречаются довольно часто в любых отраслях промышленности, сельского хозяйства, в быту и пр.
Клиника.При попадании инородного тела в конъюнктиву у больного появляется слезотечение, частое мигание, ощущение инородного тела.
Иногда присоединяется светобоязнь и боль в глазу.
Диагностика несложна, так как инородное тело обычно обнаруживается при оттягивании нижнего века вниз или при вывороте верхнего века.
Неотложная помощь.
Инородное тело необходимо удалить чистымвлажным ватным тампоном.
Иногда требуется перед удалением закапать 0,5% р-р дикаина.
После удаления инородного тела необходимо провести инстилляции 30% р-ром сульфацил-натрия, либо 0,25% р-ром левомицетина, заложить за веко альбуцидную мазь.
После оказания неотложной помощи, если имеются какие-либо сомнения в правильности диагностики и проведенных мероприятий, больного необходимо направить к окулисту.
Инородные тела роговицы
Инородные тела роговицынаиболее часты и в прогностическом плане более опасны, чем инородные тела конъюнктивы, так как при несвоевременном удалении осколка развиваются осложнения типа травматического кератита или гнойной язвы роговицы, что в конечном результате приводит к снижению зрения.
Особо опасны ранения роговицы жалом пчелы или остью колоска, которые на боковой поверхности имеют зазубрины, ориентированные в сторону от острия, поэтому любые неквалифицированные действия перемещают их только вглубь глаза.
Клиника.
Наличие инородного тела в роговице сопровождается слезотечением, блефароспазмом, светобоязнью, ощущением постороннего тела.
Визуально определяется инородное тело и инъекция конъюнктивы век и глазного яблока.
Неотложная помощь.
Поверхностные инородные тела, после предварительного двух-, трехкратного закапывания 0,5% р-ра дикаина и при отсутствии специального инструмента, нередко удается удалить пинцетом, инъекционной иглой и др.
После удаления инородного тела необходимы инстилляции 30% р-ра сульфацила натрия и закладывание за веко антибактериальной глазной мази.
В последующем — консультация окулиста.
Если инородное тело внедрилось в роговицу, для снятия болевого синдрома — одно- или двукратная инстилляция 0,5% раствора дикаина.
При необходимости — наркотические анальгетики.
Производится закапывание 30% раствора сульфацил-натрия.
Срочная госпитализация в офтальмологическое отделение.
20.2. ТРАВМЫ ГЛАЗА И ЕГО ЗАЩИТНОГО АППАРАТА
Непосредственной причиной, вызывающей повреждение глазного яблока, является удар тупым или острым предметом, огнестрельные ранения, а также травма, возникающая при падении.
Наиболее частые виды травм: транспортные, сельскохозяйственные, бытовые, производственные и другие.
Ранения век
Ранения веквстречаются в виде сквозных или несквозных повреждений, в результате воздействия различных предметов: тупых, режущих, колющих.
При сквозном ранении необходимо исключить повреждение глазного яблока (см. ниже).
Клиника.
Пострадавшие при ранении века предъявляют жалобы на боль, кровотечение из пораженного участка.
Объективно отмечается наличие раны, кровотечение из нее, отек век, подкожное кровоизлияние.
Иногда может наблюдаться травматический отрыв века.
Необходимо учитывать, что внешний вид и размер раны века могут не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глубжележащих отделов, поэтому после оказания неотложной помощи больного необходимо срочно доставить в специализированный стационар.
Неотложная помощь.
Рану необходимо очистить от инородных тел, обработать ее и прилегающие ткани 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого с последующим наложением асептической повязки.
Рану нельзя промывать, отрывать или обрезать висящие обрывки века.
При условии, что эвакуация больного займет более 2-3 часов, подкожно вводят столбнячный анатоксин и внутримышечно противостолбнячную сыворотку.
Больного доставляют в специализированный стационар для первичной хирургической обработки раны и наложения швов.
Ранения глаз
Ранения глаза могут сопровождаться повреждением роговицы или склеры, либо их взаимосочетанием.
Если рана проходит через все оболочки роговицы или склеры насквозь, ранение считается прободным. Оно гораздо опаснее, чем непрободное.
Окончательный диагноз может установить только офтальмолог.
Непрободные (непроникающие) ранения роговицы и склерывозникают при поверхностном воздействии травматического агента, при ранении мелкими инородными телами.
Клиника.
Больной предъявляет жалобы на боли в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, снижение зрения.
При ранениях конъюнктивы или склеры болезненность обычно бывает незначительной, при повреждении же роговицы возникают очень сильные боли и ощущение инородного тела в глазу.
Объективные признаки, напротив, бывают выражены больше при ранении конъюнктивы или склеры, чем при ранении роговицы.
При осмотре отмечается наличие раны роговицы, конъюнктивы глазного яблока или склеры.
Неотложная помощь.
Для снятия болевого синдрома — инстилляции 0,5% раствора дикаина.
Профилактика инфекционных осложнений: 30% раствор сульфацил-натрия или сульфациловая мазь; 0,25% раствор левомицетина, либо левомицетиновая мазь.
После наложения асептической повязки больного
Необходимо доставить в специализированный стационар.
20.2.2.2. Прободные (проникающие) ранения глазного яблокабывают в виде сквозных повреждений роговицы и склеры глазного яблока.
Сквозные ранения глазного яблока возникают при повреждении режущими и колющими инструментами, кусочками стекла и другими инородными телами и сопровождаются наличием входного и выходного отверстия, а также соединяющего их спадающегося канала.
При обследовании выявляется рана, которую при ее локализации в области верхнего века довольно нелегко заметить, и наличие кровоизлияний вокруг нее.
Такие повреждения очень часто сопровождаются выпадением хрусталика, стекловидного тела, ретробульбарной гематомой.
Выделяют три достоверных признака прободного ранения глаза:
1. Наличие зияющей раны роговицы или склеры, когда видно, что целостность наружной оболочки глаза нарушена по всей ее толщине;
2. Наличие ущемления между краями раны роговицы или склеры внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, собственно сосудистой оболочки, сетчатки), либо стекловидного тела;
3. Наличие внутри глаза инородного тела.
К относительным признакам прободного ранения глаза относятся внутриглазные кровоизлияния, снижение внутриглазного давления, повреждения радужки, помутнения и смещения хрусталика и др.
Примечание.
1.Радужка, ущемленная между краями роговичной раны, выглядит в виде темно-серого, коричневого, либо черного округлого или колбасовидного комочка.
Такой же формы черный комочек, ущемленный между краями раны склеры, образуется при выпадении ресничного тела или сосудистой оболочки.
Врач, не имеющий опыта лечения больных с подобными ранениями, может принять данный комочек за инородное тело.
При попытке удалить такое «инородное тело» оказывается, что это внутренняя оболочка глаза, вытягивание которой пинцетом обычно приводит к гибели глаза.
Вот почему, при отсутствии должного опыта, никогда не следует пытаться удалить инородные тела со склеры.
2. Наличие инородного тела, при нахождении его в прозрачных оптических средах, может быть установлено при осмотре глаза с боковым освещением и при исследовании в проходящем свете.
При нахождении инородного тела в непрозрачных структурах глаза его визуализация возможна только при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании.
Клиникапрободного ранения аналогична непрободным ранениям глаза.
Неотложная помощь.
При проникающих ранениях все манипуляции, связанные с осмотром и лечением, нужно проводить очень осторожно, так как это может вызвать рефлекторный спазм век и выдавливание внутреннего содержимого глазного яблока через рану.
Обработка кожи век производится 1% раствором бриллиантового зеленого, для снятия болевого синдрома — инсталляции 0,5% раствора дикаина.
Профилактика инфекционных осложнений: 30% раствор сульфацил-натрия или сульфациловая мазь; 0,25% раствор левомицетина, либо левомицетиновая мазь.
При условии, что этап транспортировки больного в специализированное лечебное учреждение может занять более 2—3 часов, необходимо в/м введение антибиотиков, а для предупреждения возможного развития столбняка — введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.
После наложения асептической повязки больного необходимо доставить в специализированный стационар на санитарном транспорте, лежа на боку, на стороне раненого глаза.
При таком положении, в случае наличия инородного тела внутри глаза, оно обычно опускается на дно глаза в месте, наиболее удобном для удаления.
20.2.2.3. Разрушение глазавызывается воздействием физического агента значительной силы.
Наблюдается в военное время и при несчастных случаях в быту и на производстве.
Клиника.
При осмотре — обширная рана глазного яблока, часто сопровождающаяся выпадением глубжележащих частей глаза.
Глазное яблоко спавшееся.
Ткани глаза могут быть размозжены и часто не дифференцируются.
Наблюдаются кровоизлияния в подкожную клетчатку век и ретробульбарную клетчатку, что сопровождается выпячиванием содержимого глазницы.
Следует учитывать, что при таких повреждениях часто имеют место травмы окружающих органов и тканей, вплоть до перелома костей лицевого черепа.
Неотложная помощь.
Местное обезболивание р-ром дикаина и общее обезболивание.
С целью профилактики вторичной инфекции — обработка раны 30% р-ром сульфацил-натрия, наложение стерильной повязки.
Немедленная госпитализация в специализированное учреждение.
Контузии глаз
Контузии глазотличаются от ранений тем, что при них преимущественно повреждаются не наружные структуры глаза, а внутреннее содержимое и его оболочки.
Контузия глазного яблока возникает в результате удара по глазу тупым предметом, либо при падении и ударе глазом о подлежащий предмет.
Объем повреждения зависит от массы, скорости предмета, локализации удара и консистенции подлежащего предмета.
В отличие от проникающих ранений глаза, возникающих при малой величине снаряда, но при большой скорости, контузии возникают при действии снаряда с небольшой скоростью (например, брошенный камень).
Различают контузии прямые, т. е. при непосредственном действии на глаз, и непрямые, вследствие сотрясения туловища и черепа (падение, ударная волна при взрывах).
Все многообразие постконтузионных состояний глаза слагается из взаимодействия сложного комплекса причин, среди которых ведущую роль играют три основных фактора (Г. А. Петропавловская, 1975):
1) нервно-рефлекторные влияния, приводящие к значительным сосудистым сдвигам;
2) изменения офтальмотонуса;
3) обратное развитие травматических повреждений тканей на фоне вторичных воспалительных и дегенеративных процессов.
Взаимодействие этих трех факторов создает сложную ситуацию, которая трудно поддается оценке и приводит к неожиданным реакциям глаза на лечение.
При оценке клиники необходимо учитывать, что контузия глаза довольно часто сопровождается другой патологией (например, сотрясение мозга), а это приводит к многообразию клиники и смазанности симптомов основного заболевания (контузии).
Прямые контузии глаза.
При них происходит прямой удар по оси глаза непосредственно спереди назад.
Так как содержимым глаза являются жидкие и полужидкие среды, то удар, помимо тупой травмы, вызывает возникновение внутри глаза гидродинамической волны.
Такое взаимосочетание повреждающих факторов может вызвать разрывы сосудов глазных оболочек с образованием кровоизлияния в переднюю камеру, в стекловидное тело, а также в ткань радужки, ресничного тела, сетчатки.
Возможны разрывы тканей всех упомянутых оболочек, а при особо тяжелых случаях бывают и разрывы наружных оболочек — роговицы, склеры или их обоих одновременно (П. И. Лебехов, 1982).
Клиника.
При контузии век, конъюнктивы и глазницыосновным симптомом является тупая боль, инъекция конъюнктивы и кровоизлияния в подкожную клетчатку век.
При ушибе роговицыразвивается ее отек, что клинически сопровождается ухудшением зрения на фоне диффузного помутнения роговицы.
В результате контузии могут возникнуть острые эрозии роговицы, весьма разнообразные по величине и глубине поражения.
Обычно такие эрозии не оказывают заметного влияния на остроту зрения, и процесс их эпителизации заканчивается за 3-4 дня.
При контузии радужкиво время осмотра обычно отмечается изменение формы зрачка (он становится неправильной формы), либо изменение ширины зрачка, причем гораздо чаще встречается мидриаз.
Иногда встречаются надрывы зрачкового края радужки, что хорошо заметно при визуальном осмотре, отрывы радужки, у ее корня, разрывы и т. д.
Повреждение сосудистой оболочкисопровождается кровоизлиянием под сетчатку или в стекловидное тело (гемофтальм).
Клинически проявляется внезапным и значительным ухудшением зрения.
Контузионная гифемавстречается при контузии глаза от 55% до 80% случаев.
Гифема — скопление крови в передней камере глаза.
Если уровень крови в передней камере глаза не закрывает зрачок, то острота зрения может и не снижаться, однако само наличие гифемы пугает больного и заставляет обращаться к врачу.
Контузионные поражения сетчаткинаиболее часто встречаются в виде отека, кровоизлияния, разрыва, отслойки сетчатки.
При данной патологии у больного после травмы развивается значительное ухудшение зрения, вплоть до полной его утраты.
Диагноз ставится на основании результатов офтальмоскопии.
Неотложная помощь.
Больному необходимо закапать в глаз 30% р-р сульфацил-натрия, наложить бинокулярную повязку.
При необходимости произвести местное и общее обезболивание.
При тотальной или субтотальной гифеме голове больного придают возвышенное положение и в таком положении доставляют для госпитализации в специализированный стационар.
Непрямые контузии глаза.
При них повреждающее орудие действует на глаз не непосредственно, а через окружающие костные ткани при их смещении на фоне переломов.
В отличие от прямых контузий, при которых орудие травмы действует спереди назад, при непрямых контузиях воздействие на глаз осуществляется с боков или сзади, что приводит к повреждению преимущественно задних отделов глаза, выражающемуся в основном в кровоизлияниях внутрь глаза и в разрывах внутренних оболочек.
При непрямых контузиях возможны разрывы наружных оболочек глаза.
Неотложная помощьаналогична как и при прямых контузиях глаз.
20.2.4.Ожоги глаз
Ожоги глазвозникают в результате воздействия на глаз химических либо физических факторов.
Химические факторы включают в себя кислоты, щелочи и прочие активные вещества.
Среди физических факторов выделяют ожоги лучистой энергией и тепловой.
Термические ожоги развиваются при попадании в глаз раскаленного металла, горячей жидкости, реже — пламени.
По локализации выделяют ожоги век, конъюнктивы, роговицы.
Клиника.
Жалобы на боли в пораженном глазу, светобоязнь, снижение зрения.
Объективно отмечается спазм век, отек кожи век и конъюнктивы.
По классификации Б. Л. Поляка, по глубине поражения выделяют четыре степени ожога глаз:
I степень— гиперемия конъюнктивы, кожи век. На роговице появляются легкие помутнения вследствие отека. Основным критерием является их бесследное исчезновение.
II степень— имеется отек и поверхностный некроз конъюнктивы. Роговица становится серовато-мутной, поверхность ее неровная. Кроме этого, поражаются поверхностные слои кожи век и стромы роговицы.
III степень— проявляется некрозом не только конъюнктивы, но и подлежащей ткани — хряща, века, склеры. Некротизированная конъюнктива имеет вид серовато-белого или желтоватого струпа, поверхность ее матовая. Роговица также некротизирована, мутная, поверхность сухая. После отторжения струпа дефекты конъюнктивы и роговицы заполняются рубцами.
IV степень— помимо конъюнктивы некрозу подвергается и склера. Роговая оболочка поражается на всю глубину и имеет вид непрозрачной фарфорово-белой пластинки. Эти изменения относятся к группе очень тяжелых или особо тяжелых ожогов.
Следует подчеркнуть, что определение степени тяжести ожога глаз в первые часы весьма затруднено, поэтому после оказания экстренной доврачебной помощи пострадавший срочно должен быть доставлен в офтальмологическое отделение.
20.2.4.1. Термические ожоги глазобычно бывают легкой или средней степени тяжести, так как при воздействии повреждающего фактора происходит рефлекторное сжатие век.
При таком поражении обычно больше страдают веки.
Реже встречаются варианты тяжелых контактных ожогов — они возникают при ожоге паром, горячими жидкостями, при непосредственном попадании в глаз раскаленного металла, открытого пламени и др.
Термические ожоги могут сопровождаться ранением или контузией глаза, внедрением в кожу век, конъюнктиву, роговицу частиц пороха или металла.
Неотложная помощьначинается с быстрого охлаждения глаза холодной проточной водой и устранения повреждающего фактора (при его наличии) ватным тампоном, пинцетом, инъекционной иглой и др.
Следует помнить, что при термических ожогах фосфоромчастицы данного вещества продолжают гореть в любом месте, даже под водой, поэтому их необходимо срочно удалить из конъюнктивального мешка механическим путем (например, пинцетом), или вымыть струей воды.
При необходимости проводится местное (дикаин) и общее (например, промедол, омнопон) обезболивание. При наличии показаний - борьба с шоком ( см. главу 8. ШОКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ).
Кожа век и вокруг глаза обрабатывается 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или смазывается 1% синтомициновой эмульсией.
При ожоге конъюнктивы и роговицы в глаза закапывают дезинфицирующий 30% р-р сульфацил-натрия или 0,5% р-р левомицетина, и закладывают одну из дезинфицирующих мазей: 30% сульфацил-натрия, 1% тетрациклина или хлортетрациклина, или 1% синтомициновую эмульсию.
Стерильная повязка. Вводится противостолбнячная сыворотка и анатоксин.
Срочная госпитализация в специализированный стационар.
20.2.4.2. Химические ожоги глазвстречаются в сельском хозяйстве, быту и на производстве.
В сельском хозяйстве ожоги происходят преимущественно жидкими инсектицидами, гербицидами или органическими удобрениями.
В бытовых условиях ожоги глаз вызываются в основном препаратами бытовой химии (краски, аэрозоли, силикатный клей, стиральные порошки и др.).
На производстве наиболее частыми являются ожоги кислотами (серная, соляная, уксусная и др.), из щелочей на первом месте находится известь, затем едкий натр (каустическая сода), аммиак, едкий калий, канцелярский клей и др.
Патогенез.
При воздействии кислоты происходит денатурация белка и образуется коагуляционный некроз, препятствующий дальнейшему распространению кислоты.
Механизм повреждающего действия щелочей заключается в том, что они, омыляя жиры и жироподобные вещества клеточных мембран, приводят к растворению (колликвации) белков и быстро проникают в клетки и межклеточную ткань.
В связи с этим велико значение быстроты и активности первой помощи пострадавшим.
Клиника.
При любом химическом ожоге больной предъявляет жалобы на резкую боль в глазу, слезотечение, светобоязнь и снижение зрения.
При осмотре выявляется блефароспазм, гиперемия и отек окружающей глаз кожи и конъюнктивы.
Ожог глаз может сочетаться с ожогом любых частей лица и тела.
Антидотная терапия
Некоторые вещества, вызывающие химические ожоги глаз, имеют химические антидоты.
При ожогах известьючастое закапывание специального нейтрализатора — 3% раствора ЭДТА (динатриевая соль этилендиа-минтетрауксусной кислоты), вызывает образование связывающих кальций растворимых соединений, менее токсичных, чем сама известь, которые в последующем легко вымываются из тканей глаза.
Ожоги анилиновыми карандашами и марганцево-кислым калиемтребуют тщательного удаления (желательно под микроскопом) их частиц из тканей, особенно из роговицы.
Специфическим антидотом для них являются закапывание в глаза танина (5% раствор) и аскорбиновой кислоты (5% раствор).
При ожогах йодомантидотом является 5% раствор гипосульфита натрия, быстро нейтрализующий йод в тканях.