Механизм действия энтеротоксина.

Энтеротоксин взаимодейству­ет с эпителием желудка и кишечника и активирует ферментные систе­мы этих клеток, в частности, гуанилциклазу и аденилциклазу.

Это при­водит к увеличению в клетках кишечного и желудочного эпителия цик­лического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанидин-монофосфата (цГМФ).

Также увеличивается синтез гистамина, простагландинов, кишечных гормонов и др.

Все эти вещества вызывают увеличение секреции жидкости (и соответственно солей) в просвет ЖКТ.

Вследствие этого развивается обильная рвота и диарея, приводящие к выраженной гиповолемии и нарушению электролитного баланса.

Дей­ствие токсинов прекращается после отторжения клеток кишечного эпи­телия, с этим связана кратковременность течения ПТИ.

Цитотоксины,в отличие от энтеротоксина, вызывают повреж­дение мембраны клеток кишечного эпителия.

Это приводит к уве­личению секреции жидкости в просвет ЖКТ и снижает функцию всасывания.

Кроме этого, увеличивается проницаемость кишечной стенки для токсинов, которые попадают в кровь, проникают в раз­личные органы, связываются с митохондриями клеток печени, по­чек, селезенки, легких.

Возникает повреждение эндотелия сосудов, что приводит к развитию геморрагических явлений.

Все это вызывает развитие интоксикации, нарушение микроциркуляции и местные воспалительные изменения слизистой оболочки кишки.

Иногда возбудитель проникает непосредственно в кровь, в резуль­тате чего может развиться сепсис.

Диагностика ПТИстроится на наличии характерной клиниче­ской картины, данных анамнеза (употребление пищи с просрочен­ным сроком годности, недоброкачественно приготовленной и др.), которые необходимо подтвердить бактериологическими методами исследования.

При стафилококковых отравлениях инкубационный период обычно продолжается от 2 до 4 часов (иногда сокращается до 30 минут и редко удлиняется до 6 часов).

Начало бурное — появляет­ся тошнота, многократная и болезненная рвота, редкие схваткооб­разные боли в эпигастрии, часто присоединяются боли в суставах.

В момент начала заболевания диарея может отсутствовать (в 50% случаев) или появляется позже.

Стул жидкий, не частый, без пато­логических примесей.

Температура тела нормальная или субфебрильная.

Отмечается слабость, бледность, головокружение, гипотензия, иногда судороги икроножных мышц.

Все эти явления крат­ковременные, обычно через 1—2 суток наступает улучшение и вы­здоровление. Течение болезни сравнительно легкое.

Отравления, вызванные токсинами клостридий, протекают зна­чительно тяжелее.

Заболевание начинается с болей в животе, пре­имущественно в пупочной области, нарастает общая слабость, стул учащается до 20 раз в сутки, бывает обильным, водянистым, ино­гда принимает вид рисового отвара.

Рвота и жидкий стул могут привести к выраженному обезвоживанию (судороги, заостренные черты лица, морщинистая кожа кистей, не расправляющиеся складки кожи, сгущение крови).

Может развиться картина некротического энтерита, который проявляется сильными болями в животе, тош­нотой, рвотой, жидким стулом, иногда с примесью крови.

Заболе­вание протекает крайне тяжело, летальность — свыше 30%.

Диагностика.

Распознавание стафилококкового отравления в большинстве случаев затруднений не вызывает.

Имеют значение анамнез (употребление подозрительных продуктов, групповой ха­рактер заболеваний), короткий инкубационный период, режущие боли в животе при нормальной (или субфебрильной) температуре, отсутствие выраженного поноса, быстрое выздоровление.

Обнару­жение в подозрительных продуктах, рвотных массах или промыв­ных водах энтеротоксических штаммов стафилококка служит под­тверждением диагноза.

При подозрении на отравление, вызванное клостридиями, для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое исследо­вание.

Неотложная помощь

1. Для удаления невсосавшихся токсинов используется промыва­ние желудка водой или слабым раствором соды (2—4%) до чис­тых промывных вод.

2. Назначается солевое слабительное.

3. Для купирования изжоги показан пероральный прием 0,25% рас­твора новокаина по 10—15 мл.

4. Проводится мощная инфузионная и дегидратационная терапия с коррекцией уровня электролитов и КЩС по общепринятым методикам.

5. Симптоматическая терапия.

6. Антибиотики при ПТИне показаны.

Исключение составляют генерализованные формы сальмонеллеза (тифоидная и септиче­ская) и ПТИ,вызванные клостридиями (угроза развития ана­эробного сепсиса).

БОТУЛИЗМ

Ботулизм— отравление токсинами бактерий ботулизма, про­текающее с симптомами тяжелого поражения ЦНС.

Эпидемиология.

Резервуар инфекции — травоядные животные, выделяющие Cl. botulinum с испражнениями.

В последующем из Сl. botulinum образуются споры, а при попадании их на пищевые продукты (обязательно в анаэробных условиях) выделяется токсин.

Источником болезни чаще являются грибы (маринованные, иногда соленые), вяленая рыба, реже — мясо, колбасы, ветчина домашнего консервирования (анаэробная среда).

Больной ботулиз­мом не заразен.

Патогенез.

Ботулотоксин не разрушается ферментами пище­варительного тракта.

Его особенностью является всасываемость че­рез слизистую оболочку желудка и кишечника, после чего послед­ний разносится током крови по всему организму.

Токсин избира­тельно поражает холинергические отделы нервной системы.

Ха­рактерные для ботулизма параличи различных групп мышц связы­вают с прекращением выделения ацетилхолина в нервных синап­сах, в то время как холинэстеразная активность существенно не нарушается.

Параличи мышц гортани, глотки и дыхательных мышц приводят к нарушению глотания и дыхания, что способствует воз­никновению аспирационных пневмоний, обусловленных вторич­ной микрофлорой.

Обычно больные погибают от паралича дыха­ния или от вторичной инфекции дыхательной системы.

Клиника.

Инкубационный период колеблется в пределах 6—24 часов, но может удлиняться до 6—10 дней.

Чем он короче, тем тяже­лее протекает заболевание и хуже прогноз.

Начало болезни острое, характерны умеренные динамические расстройства, тошнота, рвота, боли в животе, нечастый понос, ис­пражнения без патологических примесей.

По характеру течения вы­деляют тяжелую, среднетяжелую и легкую формы.

Тяжелая форма.

Инкубационный период 12—36 часов.

Появ­ляется слабость, выраженные глазные симптомы: диплопия, анизокория, мидриаз, иногда страбизм (косоглазие), двусторонний птоз век, ослабление зрения, часто отмечается вертикальный нистагм.

При нарастании тяжести возникает неподвижность глазных яблок, симптом «паруса».

Это сочетается с сухостью во рту, затруднением глотания, жаждой, осиплостью голоса, невнятностью речи («каша во рту»), головной болью, головокружением, миастенией.

Темпе­ратура тела повышенная.

Возникают признаки развития расстройств дыхания: ощущение нехватки воздуха, стеснение и тяжесть в гру­ди, иногда боли в области сердца, невозможность глубокого вдоха.

Затем присоединяются поперхивание (парез мягкого неба), кашель, может развиться аспирационная пневмония, возможно появление симптомов токсического миокардита.

Среднетяжелая форма.

Инкубационный период 36—48 часов.

Отличается незначительной выраженностью перечисленных выше признаков: глазная симптоматика умеренная, слабость меньше, од­нако имеются затруднения при глотании, осиплость голоса, жаж­да, метеоризм, запоры.

Температура тела нормальная или несколь­ко повышенная.

Типично более медленное нарастание патологи­ческих симптомов и более быстрое обратное их развитие.

Легкая форма.

Инкубационный период 5—6 суток.

Данная фор­ма далеко не всегда может быть учтена, вследствие позднего обра­щения больного за помощью, слабой симптоматики и длительного инкубационного периода.

Диагноз ставится на основании анамнеза, клинического об­следования и лабораторных данных.

Наиболее важна офтальмоло­гическая симптоматика, не встречающаяся при других ПТИ.

В ла­бораторной диагностике важнейшим является обнаружение ботулинического токсина.

Неотложная помощь

1. Удаление невсосавшегося токсина производится промыванием желудка 2% раствором гидрокарбоната натрия и при помощи сифонных клизм.

2. Вводится специфическая антиботулиническая сыворотка.

При лег­кой форме— в первые сутки вводят в/м 2 дозы, на следующие сутки — 1 дозу каждого из 3-х типов сыворотки А, В, С. Всего на курс лечения вводят 2—3 дозы.

При среднетяжелой форме— в первые сутки вводят 4 дозы каждого типа в/м с интервалом в 12 часов, в дальнейшем — по показаниям; на курс лечения 10 доз.

При тяжелой форме— в первые сутки 6 доз, на второй день 4—5 доз. Всего на курс лечения 12—15 доз. Сыворотка вводится в/м, при тяжелых формах в/в, с интервалом в 6—8 часов.

3. Неспецифическая детоксикация (гемодез, глюкоза), форсирован­ный диурез, коррекция водного и электролитного баланса.

4. Антибиотикотерапия.

5. Трахеостомия, ИВЛ (по показаниям).

6. Симптоматическая терапия.

ГЛАВА 18.