Клиника синдрома длительного сдавливания

Диагностика СДС основывается на обстоятельствах травмы и признаках перенесенного сдавления (бледность кожных покровов, ослабленная пульсация периферических артерий, быстро нарастаю­щий и приобретающий деревянистую плотность отек конечностей, постепенное исчезновение пульсации сосудов и прогрессивное ухуд­шение состояния).

После устранения компрессии обычно через 5—15 мин. появ­ляются боли в поврежденной конечности.

Пострадавшие жалуются на слабость, тошноту, рвоту.

Травмированная конечность как бы расплющена, на ней видны вмятины от неровных поверхностей раздавливающих предметов.

Пульс учащен, артериальное давление нормальное или слегка пониженное.

К концу первого часа после устранения компрессии травмиро­ванные части тела (обычно конечности) становятся отечными, при­обретают деревянистую плотность, движения в суставах ограничены или невозможны из-за болей.

Кожа в зоне повреждения на месте наибольшего раздавливания становится багрово-синюшной, на ней появляются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью.

Пуль­сация артерий в дистальных отделах конечности исчезает.

По мере нарастания отека прогрессивно ухудшается общее со­стояние.

Пульс становится частым и слабым, артериальное давление снижается до 70—80 мм рт. ст., развиваются вялость и заторможен­ность.

Уже на 1—3 сутки после травмы, т. е. в раннем периоде СДС, развивается олигурия или анурия.

Иногда после освобождения из-под развалин при первом мочеиспускании выделяется значительное коли­чество мочи.

Обычно это моча, которая находилась в мочевом пузыре еще до травмы и в период компрессии.

В последующем у больного, как правило, развивается олигоанурия.

Если в это время катетером удается вывести несколько миллилитров мочи, то можно видеть, что она имеет лаково-красную, позднее — темно-бурую окраску, обусловленную на­личием миоглобина, поступающего в кровь из раздавленных тканей, и гемоглобина из очагов кровоизлияний.

В такой моче обнаруживают до 6-12% и более белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, кристаллы гидрохлористого (солянокислого) гематина и глыбки аморфного миог­лобина, небольшое количество свежих эритроцитов.

В менее тяжелых случаях в раннем периоде СДС нарушения гемодинамики не столь ярко выражены и могут остаться незаме­ченными.

Тем не менее, в промежуточном периоде у многих боль­ных развивается тяжелая ОПН.

В этот период боли и отек повреж­денной конечности уменьшаются, а состояние больных начинает ухудшаться, так как на первый план в картине болезни начинает выступать ОПН, которая, как правило, сопровождается резко вы­раженными азотемией, гиперкалиемией и гиперфосфатемией.

Содержание калия плазмы достигает 6 ммоль/л и более.

Если в это время гиперкалиемию плазмы устранить с помощью гемодиализа, то через сутки, а иногда и раньше она снова достигает прежнего уров­ня.

Это обусловлено тем, что калий в больших количествах продол­жает поступать в плазму крови из раздавленных тканей.

Более чем у 50% больных одновременно с этим развиваются гипермагниемия и гипокальциемия (см. главу 3. ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН).

Значительно выраженные водно-электролитные нарушения при СДС обычно сочетаются с метаболическим ацидозом (см. гла­ву 4. КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ).

Температура тела в этом периоде обычно повышена.

Больные вялы, заторможены.

На месте наибольшей компрессии кожа некротизируется и отторгается.

Рана быстро инфицируется, что приводит к развитию флег­мон и гнойных затеков.

В поврежденных конечностях в это время появляются жгучие боли, обусловленные травматическим невритом.

Последний чаще встречается при повреждении верхних конечностей (56,5%), чем нижних (35,7%).

На 9—12 день обычно наступает полиурическая фаза острой почечной недостаточности.

Функция почек постепенно восстанав­ливается.

У многих больных в этом периоде развивается типичная для ОПН анемия.

Мышцы на травмированных частях тела подвергаются атрофии, иногда развиваются тугоподвижность в суставах, контрактуры.

Принципылечения СДС

Принципы лечения СДС, по мнению автора данного учебника, наиболее удачно сформулированы Р. Н. Лебедевой и соавт., (1995):

• поддержка кровообращения и дыхания (коррекция волемии, кардиотоники, катехоламины, компоненты крови, ИВЛ);

• своевременная хирургическая, травматологическая помощь (фасциотомия, некрэктомия, остеосинтез, ампутация конечностей, пластика дефектов ткани);

• коррекция КЩС, водно-электролитного баланса;

• детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, гепатопротекторы);

• анальгезия, анестезия, психотропная терапия;

• гипербарическая оксигенация;

• энтеральное и парентеральное питание.

Примечание. 1. При рН ниже 6,0 наступает почечный блок (Lalich J., 1955).

В этих случаях находящийся в плазме свободный гемоглобин, на­чинает превращаться в гидрохлористый гематин, который задерживается в канальцах, что способствует формированию миоглобинурийного нефро­за, чего не наблюдается при щелочной моче.

Профилактика данного ос­ложнения достигается ощелачиванием плазмы в/в капельным введением 4% р-ра гидрокарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи.

2. Коррекция нарушенных реологических свойств крови достигается использованием гепарина, трентала, фибринолитически активной или све­жезамороженной плазмы.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Судьба пострадавшего с СДС во многом зависит от правиль­ности оказания медицинской помощи на этапах эвакуации.

Доврачебная медицинская помощь

Доврачебная медицинская помощь на месте поражения.

Иде­альным вариантом для оказания неотложной помощи на месте по­ражения является присутствие не менее двух спасателей.

При освобождении из-под завала один из них освобождает конечность от сдавления, начиная от центра и к периферии, с целью предупреж­дения возникновения турникетного шока (синдром включения), другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани — это зна­чительно уменьшает приток венозной крови и предупреждает на­растание отека конечности.

После извлечения из-под завала ока­зывается симптоматическая помощь, производится транспортная иммобилизация, и больной транспортируется в стационар.

По воз­можности на этапе эвакуации производится охлаждение поражен­ной конечности всеми доступными средствами.

К наложению жгута выше уровня сдавления в настоящее время отношение сдержанное, тем более, что отсутствие контроля за ним в процессе эвакуации может привести к необратимым изменениям в тканях и явиться причиной последующей ампутации.

Наложение жгута показано только в двух случаях: при явных признаках нежиз­неспособности конечности и с целью остановки наружного крово­течения при повреждении магистральной артерии.