Проведение обучающих школ для врачей.
Обучение врачей различных специальностей организации борьбы против табакокурения. Внедрение системы обучения здоровому образу жизни в КубГМУ на до и постдипломном этапах обучения.
В рамках обучающих программ обсуждаются следующие аспекты:
• Табачная зависимость
является исключительно важной медико-социальной проблемой и включает в себя 3 аспекта:
1) курение представляет собой значительную угрозу для здоровья,
2) врачи не выявляют курильщиков, не оказывают активной помощи курящим в их попытке бросить курить,
3) существуют эффективные меры по лечению табачной зависимости, пропаганда которых недостаточна.
• Никотин - главный компонент табачного дыма, влияющий, прежде всего, на функцию головного мозга.
• Безвредных табачных изделий не существует. Любые виды табачных изделий (дымный и бездымный табак) содержат никотин в такой концентрации, которая воздействует на мозг и приводит к возникновению табачной зависимости. Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые «легкие» и тонкие сигареты также вредны для здоровья. Табак опасен в любых формах. «Бездымный» табак (жевание табака) является главной причиной орофаренгиального рака (в Америке до 38% студентов пользуются «бездымным» табаком).
• В табачном дыме содержится более 4000 компонентов (формальдегид, бензол, бензопирен, фенол, ацетон, аммиак, окись углерода, цианистый водород, кадмий, полоний-210, нитрозамины, многие из которых являются физиологически активными, токсичными, мутагенными и канцерогенными веществами. Наиболее опасны смолы и бензопирен, который проникая в легкие, вызывает различные заболевания органов дыхания.
• Воздействие табачного аэрозоля, включая кальян, приводит к редукции реснитчатого эпителия, увеличению секреции желез и числа бокаловидных клеток, перерождению многорядного реснитчатого эпителия в псевдо многослойный, что приводит к ремоделингу бронхов с формированием частично обратимой обструкции; возможно развитие внутриэпителиального и бронхогенного рака. В результате токсического воздействия аэрозоля сигареты в дыхательных путях возникает воспаление (увеличивается количество и активация макрофагов и нейтрофилов, лейкоцитов и эозинофилов, участвующих в воспалении). Развиваются никотин - ассоциированные заболевания: рак легких и бронхов, хронический бронхит курильщика, у генетически предрасположенных пациентов - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), первичная эмфизема, облитерирующий бронхиолит и астма. Проникая через альвеолярно-капиллярную мембрану, компоненты табачного дыма разносятся по всему организму и попадают практически в каждый орган организма, запуская различные патологические процессы в различных системах и органах, стимулируют онкогенез.
• Пассивное курение также вредно, как и активное. Пассивное курение (вдыхание вторичного дыма) - это некурящие, живущие с курильщиками. Пассивное курение - высокий риск развития рака легкого и прочей бронхолегоченой и сердечно- сосудистой патологии у детей и взрослых, что приводит к преждевременной смерти. Дети - пассивные курильщики, часто болеют простудными заболеваниями, отитами, у генетически предрасположенных развиваются астма и атопические заболевания. Доказано негативное влияние пассивного курения на умственную деятельность: дети плохо учатся, быстро утомляются, не запоминают материал. Снизить уровень дыма в помещениях не могут ни вентиляция, ни кондиционирование, поэтому необходимо вводить запрет на курение на рабочем месте, в общественных местах во всех закрытых помещениях (т.е. организовывать «бездымные зоны» для некурящих).
• Основы никотиновой зависимости, согласно современной концепции, следующие: никотин, взаимодействуя с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами (н-АХР), вызывает ряд изменений в ацетилхолиновой системе, играющей важную роль в обеспечении когнитивных процессов в головном мозге. Вызывая активацию и десенситизацию н-АХР, никотин способствует уменьшению чувствительности рецепторов к их природному активатору – ацетилхолину, что приводит к увеличению числа функционирующих рецепторов в ЦНС путем увеличения их синтеза. Стимуляция и десенситизация н-АХР регулирует высвобождение важнейших нейромедиаторов головного мозга – дофамина, норадреналина, серотонина, гамма - аминомаслянной кислоты. Это приводит к тому, что для нормальной работы ЦНС организму необходим никотин, т.к. эндогенные структуры не справляются со своей работой, а без никотина появляются симптомы абстиненции, что заставляет курильщика вновь брать сигарету. При поступлении никотина высвобождается дофамин, что играет роль подкрепляющего стимула. Дофамин - нейромедиатор «удовольствия», а его выделение во время курения определяет чувство удовлетворения от курения. Основную роль в регуляции высвобождения дофамина играют рецепторы a4b2 н-АХР, которые локализуются преимущественно в вентральной покрышечной области.
• Табачная зависимость - хроническая рецидивирующая болезнь, требующая длительного поддерживающего, зачастую повторного лечения и относится к V классу по МКБ-10 [10], адаптированной для использования в РФ, включена в раздет (F10- F19) «Психические расстройства и расстройства, связанные (вызванные) употреблением психоактивных веществ в рубрике F17.2 - «синдром зависимости от табака, F17,3- «Синдром отмены табака». Главное проявление зависимости от табака: безуспешные попытки «бросить» курить, постоянное желание сократить или контролировать употребление табака, а при отказе от курения – возникновение абстинентного синдрома.
Если курящий выкуривает первую утреннюю сигарету выкуривает в течение первых 30 минут после подъема, то необходимо его информировать о высоком риске у него никотиновой зависимости, что должно расценивается как заболевание, требующее медицинской помощи; объяснить пациенту необходимость обратиться в кабинет по оказанию помощи в отказе от курения (кабинет медицинской профилактики /кабинет по отказу от курения (КПОК)).
• Признаки абстинентного синдрома проявляется уже через 3-4 часа после прекращения курения, его пиковые проявления регистрируются в пределах 24 - 28 часов.
Клиника: страстное желание покурить, неугомонность, чувство недомогания или слабость, дисфория, раздражительность и нетерпимость, чувство тревоги или беспокойство, бессонница, повышенный аппетит, сильный кашель, головная боль затруднения концентрации внимания. Выраженность этих симптомов обычно снижается через 2-3 недели, но повышенный аппетит и трудность концентрации внимания, могут оставаться в течение нескольких месяцев.
• Лица с зависимостью от никотина не могут прекратить курение самостоятельно, даже если решение принято осознано! (зависимость остается пожизненной). По статистике около 90% курильщиков пытаются самостоятельно прекратить курение и только менее 5% это удается, т.е. необходимо лечение табачной зависимости современными средствами. После 3-х неуспешных самостоятельных попыток бросить курить пациенту требуется назначение антиникотиновой программы с включением в нее современных лекарственных средств.
• Оптимальная стратегия борьбы с курением предполагает глубокое изучение его эпидемиологии (распространенности) среди различных контингентов. Чаще всего курение начинается в молодом возрасте. По данным литературы в РФ курит приметно 30% юношей и 20% девушек, в Москве регулярно курит 24% школьников и 9,4% школьниц (9-10 класс). Так в Краснодарском крае по итогам губернаторской программы «Будьте здоровы» (2009г.) сделаны неутешительные выводы: курит 23% городских и 21% сельских подростков. Систематическое курение отмечалось в возрасте 14-17 лет – 56,7% случаев. Приведенные данные основываются на анализе анонимного анкетирования, а определенные группы населения (школьники, подростки) могут скрывать факт курения, следовательно эпидемиологические показатели распространенности табакокурения в молодежной среде значительно выше, чем принято думать. Распространенность и интенсивность курения также закономерно растет по мере увеличения возраста.
• Психосоциальные и биологические факторы риска формирования табачной зависимости. Курение рассматривается как одна из наиболее частых причин различных нервных расстройств у подростков: ухудшение сна, нарушение внимания, памяти, снижение психической и физической активности. Чем раньше подросток начинает курить, тем больший вред головному мозгу причиняет курение, т.к. клетки головного мозга растущего организма более чувствительны к действию токсичных веществ. На фоне физиологических особенностей организма подростка, в сочетании с мультифакторными нагрузками учебной деятельности и социальной среды, ведущие негативные эффекты табакокурения становятся более очевидными. Выявлена достоверная связь курения школьника и наличия этой привычки у родственника или друзей, связь со степенью эмоциональной напряженности (подросток расстроен, огорчен). Отмеченная невротизация может, как раз, составлять премордидную особенность личности курильщика. Для формирования табачной зависимости имеют значение: микросоциум- детали семейного анамнеза (неполная семья, курящие родственники, психопатический фон или агрессия в семье), раннее начало табакокурения, педагогическая неграмотность родителей, педагогически несостоятельные типы реагирования на факт курения: авторитарный («запретить любой ценой»), агрессивно-негативный («раздражение»), пассивно-негативный: («отвержение ребенка - он плохой»), псевдокомпенсаторный (полная загрузка рабочего дня с отсутствием свободного времени), потворствующая («он курит, т.к. у него такое окружение и проблемы в школе»); аутоагрессивное - «самоедство» родителей («мы его упустили»), отвлекающее от путей решения проблемы. Важна активная реакция родителей - самостоятельный выход на семейного врача, нарколога (при других аддикциях) для партнерских отношений и решения проблемы.
• Распространенность табакокурения в студенческой среде, особенно среди будущих врачей - серьезная медико-социальная проблема [1,3,4,5]. Проведенные сотрудниками кафедры поликлинической терапии КубГМУ исследования среди студенческой молодежи в разные годы выявили показатели распространенности табакокурения, характерные для взрослой популяции (в 2007-2008 гг. - 36%±4,3%, в 2010-11 гг. - 34±2,6%). Мониторинг 2013 года показал двукратное уменьшение этого показателя - 16,7±4,8% (р<0,05). Это стало возможным благодаря созданию в медицинском университете в 2012 году «Центра здоровья» и внедрению системы обучения здоровому образу жизни.
• Научно обоснованное противотабачное воспитание должно строиться сна основе дифференцированного подхода с учетом возрастных и половых аспектов. Уровень информированности детей и подростков о вреде курения недостаточен, кроме того дети мало восприимчивы к такой информации. Молодежь не задумывается о последствиях табакокурения («это может случиться, но только не со мной»), отмечается слабая мотивация подростка на сохранение и укрепление здоровья. Основной принцип противотатачного воспитания - единство поведения и сознания. Меры противотабачного воспитания детей и подростков должны проводиться по следующим направлениям: 1) обучение ЗОЖ, 2) снижение доступности рекламы, 3) ограничение продаж и распространения табачных изделий, 4) выявление курящих и усиление медицинской помощи в лечении никотиновой зависимости у детей и подростков.
• Курение и беременность. Курение табака может стать причиной бесплодия: происходит гибель части яйцеклеток, нарушается функционирование эндокринной системы, снижается фертильность, т.е. бесплодие у курящих женщин возникает в 2-3 раза чаще. Вызывает беспокойство влияние курения на исход беременности: увеличивается риск осложнений, особенно развитие преждевременных родов и кровотечений, частоты мертворождений. Доказано влияние курения на плод: меньшая масса тела при рождении ассоциирована с более низким показателем выживаемости младенцев в течение первого года жизни (синдром «внезапной смерти» младенца); уменьшение легочной функции, дефекты в сурфактантной системе приводят к частым простудным заболеваниям; возможны некоторые аномалии развития (отмечена корреляция между челюстно-лицевыми уродствами и курением матери); дегенеративные повреждения нервов и изменение функции щитовидной железы. Влияние пассивного курения матери (т.е. воздействие на некурящих беременных загрязненного сигаретным дымом воздуха) на плод полностью не изучено, однако воздействие дыма на младенцев может стать причиной их повышенной предрасположенности к респираторным инфекциям и к поражению легких в будущем.
• Курящий пациент с бронхолегочным заболеванием - серьезная медицинская проблема. У больных ХОБЛ только отказ от курения является единственным наиболее клинически и экономически эффективным вмешательством, способным приостановить прогрессирование заболевания (уровень доказательности А): у курящего с ХОБЛ возникает ежегодная патологическая редукция объемно-скоростных показателей вентиляции легких - до 60-120 мл/год (в 2 - 4 раза больше, чем при физиологической редукция), т.е. в среднем через 10 лет больной ХОБЛ - курильщик становиться респираторным инвалидом; доказано, что прогрессирование ХОБЛ происходит в периоде обострения, а курение является фактором риска обострения ХОБЛ (как неинфекционного в следствие интенсификация курения, так и инфекционного - колонизации бактериальной флоры). Больные астмой очень чувствительны к табачному дыму, что может выражаться в усилении воспаления в бронхах и повышении гиперреактивности бронхов; курение - триггер, вызывающий обострение астмы.
• Проблемы в лечении пульмонологического больного-курильщика: курение снижает чувствительность глюкокортикоидных и ß2-рецепторов дыхательных путей к базисным препаратам, что приводит к необходимости частого применения бронхолитиков «по потребности», а это риск развития резистентности к коротким бронхолитикам, возникновения тяжелого жизнеугрожающего обострения; необходимость «наращивания» суточных доз ингаляционных глюкокортикостероидов ведет к системным побочным эффектам; частые инфекционные обострения требуют назначения антибиотиков; изменение реологии мокроты - к усилению обструкции и дополнительному применению коротких бронхолитиков, дающих побочные эффекты. У курящего пациента необходимо отказаться от применения теофиллина, т.к. усиление его клиренса требует наращивания суточной дозы, а это приводит к серьезным нежелательным эффектам, вплоть до летального исхода (кардиотоксическое действие). При ХОБЛ часто возникает сердечно-сосудистая патология, требующая также медикаментозной коррекции, что терапевтически крайне сложно (наличие противопоказаний, полипрогмазия).
• Курящие медицинские работники - серьезная проблема: от 26% до 52% медработников курит (Европейские данные), в Москве - 53% мужчин и 26,5% женщин, в Краснодарском крае - 61,7% мужчин и 26,4% женщин медработников курит, причем из них 66% мужчин и 61% женщин имеют умеренную, а чаще сильную зависимость от табака, а готовы отказаться от табака (т.е. имеют высокую мотивацию) только 15% курящих медработников. Медицинский работник должен стать проводником здорового образа жизни, личным примером для близких, коллег, пациентов. Врач - курильщик пассивен: он не будет выявлять курящих табак, проводить профилактические беседы, назначать антиникотиновые программы.