Обучающие ситуационные задачи .

1. Больной 52 лет в течение трех последних месяцев отмечает умеренные боли в правой подвздошной области, вздутие живота, сильное урчание кишечника, слабость, субфебрильную температуру. В последнее время появились запоры, сменяющиеся жидким стулом с примесью крови. Три дня назад боли в животе значительно усилились и приняли схваткообразный характер, перестали отходить газы. Состояние средней степени тяжести, пульс 94 удара в минуту, А\Д 100\70 мм рт ст, , язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное области, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника резонирующая. При обзорной рентгенографии брюшной полости выявлены множественные горизонтальные уровни жидкости со скоплением газа над ними. Поставьте клинический диагноз с указанием причины заболевания. В чем состоит лечебная тактика хирурга и какова последовательность лечебных мероприятий.

2. Больная 28 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 8 часов от начала заболевания. После вскрытия брюшной полости обнаружено, что в ней имеется умеренное количество серозного выпота. Червеобразный отросток длиной 7 см, отечен, сероза его гиперемирована, с точечными кровоизлияниями, в просвете его пальпируется каловый камень.

Какая форма острого аппендицита обнаружена, дальнейшие действия хирурга и какой объем инфузии нужен в послеоперационном периоде?

1. У больной 68 лет через 4 часа после приема жирной пищи появились сильные боли в животе с иррадиацией в спину, рвота с примесью желчи. Из анамнеза известно, что страдает хроническим калькулезным холециститом. Состояние больной средней тяжести, стонет от болей в животе, пульс 98 уд в мин, язык сухой. Живот вздут, пальпаторнор определяется выраженная болезненность в эпигастрии и левом подреберье. Положительный симптом Мейо – Робсона. Перистальтика ослаблена. Температура 37.1, лейкоциты крови 9х10 \л. Какое заболевание следует заподозрить, какими методами диагностики его подтвердить, какой объем инфузии и каких растворов необходимо провести?
2. Больной 24 лет последние 5 лет отмечает боли в левой стопе и голени при ходьбе, может пройти без остановки лишь 50-60м. Кожные покровы левой стопы и голени до средней трети бледные, на ощупь холоднее симметричных участков правой нижней конечности. Активные движения в суставах в полном объеме, гипостезия на стопе. Пульсация на бедренной и подколенной артерии – четкая, на артериях стопы не определяется. Отмечается ослабление пульсации на правой стопе. О каком заболевании можно думать? Какие растворы можно использовать для консервативной терапии в данном случае?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ЗАДАЧИ:

1. Диагноз: Опухоль слепой кишки, осложненная острой тонкокишечной непроходимостью. Лечебные мероприятия следует начинать с консервативной терапии: спазмолитики, сифонные клизмы, инфузионная терапия в расчете 35-50 мл\кг. Если данные мероприятия не приведут к устранению кишечной непроходимости – оперативное лечение. В случае операбельности – правосторонняя гемиколонэктомия, при неоперабельности – илеотрансверзоанастомоз.
2. Макроскопическая картина катарального аппендицита, необходимо произвести ревизию предлежащих органов, произвести аппендэктомию. В послеоперационном периоде инфузионная терапия не показана.
3. Следует заподозрить отечную форму острого панкреатита. Уточнить диагноз позволит исследование мочи на диастазу, крови на амилазу, УЗИ органов брюшной полости. Необходимо провести инфузию в объеме 50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости введения 40-60 капель в 1 минуту. Вводятся в\вк поляризующий раствор глюкозы, новокаин 0.25%, изотонический раствор натрия хлорида со спазмолитиками, контрикалом, раствор Рингера.
4. У больного клиническая картина облитерирующего тромбангиита, органическая стадия. Для консервативной терапии используют растворы реополиглюкина, изотонический раствор натрия хлорида с пентоксифиллином и берлитионом, актовегин 20%.

5.Тестовые задания для самоконтроля подготовки к занятию:

1. Основным внеклеточным катионом является:

а) калий;

б) натрий;

в) кальций;

г) все перечисленные;

2. Чем отличается интерстициальная жидкость от плазмы?

а) больше углеводов;

б) меньше жира;

в) меньше белка;

г) разница в рH;

3. Основной орган, который регулирует водно- электролитный баланс организма:

а) мозг;

б) печень;

в) почки;

г) селезенка;

4. При алкалозе концентрация ионов кальция:

а) снижается;

б) повышается;

в) не изменяется;

5. Кислотно-щелочное равновесие- это:

а) состояние, при котором происходит непрерывное образование кислот;

б) состояние, при котором происходит непрерывное образование и выделение кислот;

в) состояние, при котором ничего не происходит;

г) состояние, при котором происходит поступление щелочей;

6. Все сосуды по функциональному значению можно разделить на 2 группы:

а) сосуды сопротивления и емкостные сосуды;

б) артерии и вены;

в) прекапилляры и посткапиляры;

7. При учете изменений осмотической концентрации жидкостей организма выделяются формы гипергидратации:

а) нормоосмотические;

б) гипоосмотические;

в) гиперосмотические;

г) все перечисленные;

8. Если дефицит жидкости не превышает 10%, то объем инфузионной жидкости в предоперационном периоде должен составлять:

а) 30-35 мл/кг;

б) 20-35 мл/ кг;

в) 10-20 мл/кг;

г) инфузионная терапия не проводится;

9. Какие растворы вводятся для быстрого восполнения ОЦК:

а) альбумин, раствор Рингер – Локка;

б) изотонический раствор хлорида натрия;

в) гипертонический раствор хлорида натрия;

г) полиглюкин, желатиноль и плазма;

10. Следствием потери плазмы является:

а) сгущение крови, уменьшение гематокрита;

б) разжижение крови, уменьшение гематокрита;

в) сгущение крови, возрастание гематокрита; г) разжижение крови, возрастание гематокрита;

11. При гипотонической дегидратации показано введение :

а) концентрированных растворов хлорида натрия;

б) альбумина;

в) свежезамороженной плазмы;

г) всего выше перечисленного;

12. Клеточная дегидратация имеет следующие симптомы:

а) головокружение, зуд, отеки;

б) имеется ощущение сильной жажды, сухости слизистых оболочек рта и языка, затруднено глотание из-за отсутствия слюнотечения, слабость, олигурия;

в) повышенное потоотделение, тремор рук, кратковременная потеря сознания;

г) снижение АД, слабость, потеря сознания, снижение сахара крови.

13. При каких операциях, из ниже перечисленных, не назначается инфузионная терапия в послеоперационном периоде:

а) после холецистэктомии;

б) после резекции желудка;

в) после аппендэктомии;

г) после пульмонэктомии;

14. В среднем общий объем инфузий составляет:

а) 50 мл на 1 кг массы тела в сутки;

б) 20 мл на 1 кг массы тела в сутки;

в) 70 мл на 1 кг массы тела в сутки;

г) 30 мл на 1 кг массы тела в сутки;

15. Мерой профилактики циркуляторной перегрузки кровообращения, является постоянный контроль объема и скорости введения инфузионных сред, путем:

а) динамического измерения ЦВД;

б) динамического измерения А\Д;

в) динамического измерения МОК;

г) динамического измерения пульса;

16. Изменения кислотно – щелочного состояния считаются компенсированными при pH:

а) 7.25 – 7.43;

б) 7.46 – 7.51;

в) 7.35 – 7.45;

г) 7.19 – 7.28;

17. Изотонической считается концентрация глюкозы:

а) 0.8%;

б) 3%;

в) 4.2%;

г) 5%;

18. При олигурии производят:

а) адекватную гидратацию;

б) измерение относительной плотности мочи;

в) внитривенное введение маннитола;

г) коррекцию Водно – электролитного баланса;

д) все перечисленное;

19. Альбумины обладают всеми перечисленными свойствами, кроме:

а) способствуют првлечению и удержанию жидкости в сосудистом русле;

б) играют важную рольв поддержании коллоидно – осмотического давления плзмы;

в) являются универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, лекарственных средств;

г) являются резервом белкового питания организма;

д) могут вызвать сывороточный гепатит;

20. Методика форсированного диуреза при остром панкреатите сводится:

а) к предварительной водной нагрузке путем инфузии изотонических растворов электролитов, бикарбоната, глюкозы в объеме 1.0 – 1.5л;

б) к введению 15 – 20% раствора маннитола из расчета 1.0 – 1.5г\кг;

г) к введению растворов электролитов с учетом ионограмм;

д) к введению до 1.0л белковых препаратов (плазмы, альбумина, аминопептидов);

е) все перечисленное;

21. При диабетической коме наблюдается:

а) декомпенсированный дыхательный ацидоз с метаболическим алкалозом;

б) гипонатриемия с метаболическим ацидозом;

в) pH выше 7.35;

г) декомпенсированный дыхательный алкалоз с метаболическим ацидозом;

22. Наиболее эффективным объемным эффектом обладают следующие плазмозаменяющие растворы:

а) декстраны, растворы желатина;

б) плазма;

в) рингер – лактат;

г) 20% раствор альбумина;

23. К инфузионным средствам, не обладающим объемно – замещающей функцией, относятся:

а) декстраны, растворы желатина;

б) изотонические растворы глюкозы;

в) электролитные изотонические растворы;

г) плазма;

24. При применении декстранов возможно:

а) перегрузка кровообращения;

б) опасность кровотечения;

в) почечная недостаточность;

г) все перечисленное;

25. Для лечения гиповолемии вначале используют:

а) вазопрессоры;

б) кардиотонические средства;

в) плазмозаменители;

г) эритромассу;

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ:

1.б.

2.в.

3.в.

4.а.

5.б.

6.а.

7.б.

8.г.

9.в.

10.а.

11.а.

12.б.

13.в.

14.а.

15.а.

16.в.

17.г.

18.д.

19.д.

20.е.

21.б.

22.а.

23.в.

24.г.

25.в.

Список основной литературы

1. Боголюбов В.М. Патогенез и клиника водно-электролитных расстройств.
1968.-320 с.

2. Гальперин ЮМ. Парезы, параличи и функциональная непроходимость
кишечника. - М: Медицина, 1975.

3. Основы трансфузиологии / Под ред. М.Ф. Заривчацкого. - Пермь: Изд-во
Пермского университета, 1995. - 318 с.

4. Заривчацкий М.Ф. Кровезаменители. - Пермь, 1979. - 19 с.
5.Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических
заболеваниях. - Медицина, 1984. - 256 с.

6. Лашевкер В.И. Острый панкреатит. - Киев: Здоровье, 1982.

7. Малышев В.Д., Коваленко Ю.Ф., Омаров Х.Т., Безпальчий А.П. Оценка
состояния водного баланса и центральной гемодинамики в комплексном
лечении острого перитонита //Анестезиология и реаниматология. ■■ 1982.
-c.27.

8. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных
расстройств. - М.: Медицина, 1985. -192 с.

9. Панцирев Ю.М., Малышев В.Д., Маннц В.Я. и др. Особенности
коррегирующей терапии в предоперационном и раннем послеоперационном
периодах у больных острой кишечной непроходимостью // Анестезиология и
реаниматология. ~ 1980. - №6. - с. 52.

10. Рябов Г.А. Критическое состояние в хирургии. - М.: Медицина, 1979.

11. Руководство по трансфузионной медицине / Под ред. Е.П. Свезенцова.-
Киров, 1988. ~716 с.

12. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости. - М.: Медицина, 1976.

13. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б. Безопасное переливание крови:
Руководство для врачей. - Спб.: Изд-во «Питер», 2000. 320 с. - (серия
«Современная медицина»).

14. Шустер Х.П., Шернборн X., Лауэр X. Шок (Возникновение.

Распознавание. Контроль. Лечение): Пер. с англ. - М.: Медицина, 1981.

15.llartig W. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание:
Пер. с нем. -4-е изд. -М.: Медицина, 1982.

16. Гостищев В.К. Общая хирургия. Учебник с компакт-диском. «ГЭОСТАР-Медиа», 2006 год, С. - 832.

17. Петров С.В. Общая хирургия. Учебник с компакт-диском. «ГЭОСТАР-Медиа», 2006 год, С. - 768.