ТЕМА: «Особенности ведения больных пожилого и старческого возраста с соматическими заболеваниями. Онкологическая настороженность в работе участкового врача»
Учебное время - 5 часов.
Цель занятия и ее мотивационная характеристика: научиться методам обследования, лечения и проведения профилактических мероприятий у геронтологического больного в амбулаторно-поликлинических условиях.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ И УМЕТЬ
| Студент должен знать | Студент должен уметь |
| 1. Понятия о геронтологии и гериатрии. Старение и витаукт. 2. Методику оценки биологического и хронологического (календарного) возраста, факторы риска преждевременного старения и пути профилактики. 3. Физиологию старения сердечно-сосудистой, бронхолегочной, мочевыделительной, центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата. 4. Особенности течения наиболее типичных для лиц пожилого и старческого возраста заболеваний (ИБС, ХОБЛ, остеоартроза, хронической ишемии мозга). 5. Особенности профилактики и возможности раннего выявления онкозаболеваний у лиц старших возрастных групп. 6. Особенности фармакокинетики у лиц пожилого и старческого возраста (абсорбции, распределения, связывания с белками, метаболизма, экскреции), основные принципы гериатрической фармакологии. 7. Понятие о полиморбидности и полипрагмазии и пути решения этих проблем в гериатрической практике. 8. Особенности профилактических мероприятий у лиц пожилого и старческого возраста (ухода, питания, физической активности, деонтологических аспектов), профилактику ятрогении. | 1. Оценить факторы риска преждевременного старения и дать рекомендации по их коррекции (АГ, табакокурения, злоупотребления алкоголем, гиподинамии, нерационального питания). 2. Правильно оценить преморбидные проявления ранних форм рака кожи и видимых слизистых, легких, желудка, кишечника, молочной железы, мочевыделительной системы. 3. Составить схему диспансерного наблюдения и мероприятий по вторичной профилактике ИБС, ХОБЛ, остеоартроза, хронической ишемии мозга. 4. Определить дозы назначаемых медикаментов для курируемого больного и выписать на них рецепты. |
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ (формируемые компетенции)
1. Методикой клинического обследования геронтологического больного в условиях амбулаторного приема и при визитации больных на дому.
2. Проведением мониторинга факторов риска развития и прогрессирования хронических неинфекционных заболеваний на основании анамнеза, данных анкетирования, объективного, лабораторного и функциональных методов исследования.
3. Подбором индивидуализированной немедикаментозной помощи лицам старших возрастных групп.
4. Подбором индивидуализированного медикаментозного лечения лиц старших возрастных групп с наиболее часто встречающейся патологией (ИБС, ХОБЛ, остеоартроз, хроническая ишемия мозга), выпиской необходимых медикаментозных препаратов.
Часть 1. СОМАТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Старение человека – это физиологический, нарастающий с возрастом, разрушительный процесс, развивающийся на всех уровнях человеческой организации в результате повреждающего действия экзогенных и эндогенных факторов, ведущий к ограничению приспособительных возможностей организма и увеличению вероятности смерти.
ГЕРОНТОЛОГИЯ
- (от греч. gerontos — старец, logos — наука) – одна из наиболее сложных естественных наук, изучающая процессы старения, его биологические, социальные, психологические, гигиенические и экономические аспекты.
Геронтология– наука, изучающая преимущественно общие вопросы старения без отрыва от онтогенеза в целом. Общая геронтология изучает общие законы и механизмы старения. (Давыдовский И.В. 1966)
Возрастное развитие человека с современных позиций представляется как взаимодействие двух основных процессов: старения — разрушительного процесса и витаукта (от латинского vita — жизнь, auctum — увеличивать) — процесса, стабилизирующего жизнеспособность и увеличивающего продолжительность жизни.
В России 25,8 миллионов людей старше 60 лет, из них мужчин - 8,8 миллионов и 17,0 миллионов женщин.
В процентном отношении к популяции это составляет:
• лиц старше 60 летнего возраста - 17,59%;
• мужчин - 6,0%;
• женщин - 11,59%;
Классификация возрастных периодов, принятая Европейским региональным бюро ВОЗ в 1953 году в г. Киеве:
· от 45 до 59 лет – средний возраст,
· от 60 до 74 лет – пожилой возраст,
· от 75 до 89 лет – старческий возраст,
· от 90 лет и старше – возраст долгожителей.
Опираясь на данные клинических и эпидемиологических исследований, большинство авторов сходятся во мнении, что период между 40 и 60 годами действительно оказывается важным в преддверии старости. Именно в этом возрасте ухудшается состояние здоровья, проявляется предрасположенность к заболеваниям, связанным со старением, возрастает вероятность внезапной смерти. Человек, благополучно переживший его, приобретает достаточно шансов дожить до глубокой старости.
Старость (Senilitas) — закономерно и неизбежно наступающий заключительный период возрастного развития, заключительный период онтогенеза.
Старение (senescentia) — это физиологический, нарастающий с возрастом универсальный эндогенный разрушительный процесс, который ведет к снижению адаптационных возможностей организма и проявляется повышением вероятности смерти. Старение нельзя остановить, так как его следствия — старость и смерть — неизбежны.
К настоящему времени выдвинуто множество гипотез и теорий старения, в которых учитываются молекулярные, клеточные, нейрогуморальные, гуморальные и гормональные механизмы. Все они могут быть разделены на две основные группы: генетические (рассматривают старение как генетически запрограммированный процесс, который развивается подобно другим стадиям онтогенеза) и эпигенетические (трактуют старение как процесс изнашивания соматических структур организма, который снижает физико-химическую устойчивость тканей и нарушает их функцию).
Неравномерность процессов старения проявляется в гетерохронности (неодновременное старения разных клеток, тканей, органов и систем), гетеротопности (различная степень выраженности инволютивно-возрастных изменений в разных органах и даже разных структурах одного и того же органа), гетерокинетичности (неодинаковой скорости развития возрастных морфологических изменений в различных органах и системах), гетерокатефтенности (разнонаправленность возрастных морфологических изменений, связанная с подавлением функциональной активности одних клеток и стимуляцией других структурных элементов).
Процессу старения, универсальному эндогенному разрушительному процессу, сопровождающемуся постепенным снижением адаптации организма к воздействию факторов внутренней и внешней среды и проявляющемуся повышением вероятности смерти, противостоит процесс витаукта, направленный на стабилизацию жизнеспособности организма, создающий условия для адаптационных реакций, обеспечивающих возможность длительного развития, определенный уровень «надежности» жизнедеятельности. Механизмы витаукта делятся на генотипические (система антиоксидантов, система микросомального окисления печени, антигипоксическая система, система репарации ДНК) и фенотипические (появление многоядерных клеток, увеличение размеров митохондрий, гипертрофия и гиперфункция части клеток при гибели других, повышение чувствительности к гуморальным регуляторам). Данное представление важно, так как открывает пути к продлению жизни человека путем сдерживания темпа старения и путем рационализации реализации потенциала витаукта.
Современная геронтология предполагает, что видовая продолжительность жизни человека (т. е. возраст, до которого сможет дожить большинство людей) находится в пределах 90 лет.
Хронологический или календарный возраст (КВ)
индивидуума определяется весьма просто, если известна дата его рождения. Разница между датой исследования и датой рождения и будет КВ. КВ характеризует продолжительность жизни индивидуума в определенный момент.
С возрастом в организме человека происходят существенные функциональные и структурные изменения, имеющие индивидуальные различия. При этом одни люди оказываются старше своего возраста, а другие — моложе. Речь идет не столько о внешних признаках, сколько о физиологических и других симптомах старения, влияющих на состояние здоровья. С этих позиций одной из важных задач в геронтологии является выработка критериев жизнеспособности человека. В связи с этим в качестве меры жизнеспособности, наиболее полно отражающей функциональное состояние организма, используется понятие не календарный, а биологический возраст.
Биологический возраст (БВ)
— это мера старения организма, состояния его здоровья, время предстоящей продолжительности жизни. В свете этого основным содержанием термина «биологический возраст» является степень соответствия морфофункциональных показателей гомеостаза данного лица некоторому общему или «типичному» уровню аналогичных показателей в группе ровесников.
Определение БВ очень важно для разграничения физиологического и преждевременного старения, разработки профилактических мероприятий, решения социальных проблем. Чем больше КВ человека опережает БВ, тем медленнее темп его старения, тем больше должна быть продолжительность жизни. В результате, чем больше биологический возраст отстает от календарного, тем моложе данный индивидуум и наоборот. Поэтому различают ускоренное и задержанное старение организма.
Наиболее приемлемые варианты определения биологического возраста это оценка величин артериального давления; скорости распространения пульсовой волны; продолжительности задержки дыхания после глубокого вдоха и глубокого выдоха; аккомодации; остроты слуха; массы тела; субъективной оценки здоровья.
Физиологическое старение
- естественное начало и постепенное развитие старческих изменений, характерных для данного вида и ограничивающих способность организма адаптироваться к окружающей среде. Оно является закономерным, биологически детерминированным процессом, для которого характерны определенные специфические механизмы и последовательность событий.
Преждевременное старение
- частичное или общее ускорение темпа старения, приводящее к тому, что данное лицо опережает средний уровень старения своей возрастной группы. При преждевременном старении возрастные изменения наступают раньше, чем у здоровых людей соответствующего возраста. В соответствии с данными представлениями преждевременное старение можно определить как разность между биологическим и календарным возрастом человека, при этом БВ опережает его КВ.
Характерной чертой преждевременного старения является выраженное сокращение резервных возможностей функционирования органов и систем, что ведет к резкому ограничению приспособительных механизмов организма. При преждевременном старении некоторые возрастные изменения (проницаемость сосудов, жизненная емкость легких) приобретают не только ускоренный характер, но, порой, и противоположный тому, который имеет место при физиологическом старении. Кроме того, при преждевременном старении прогрессивно возрастают артериальное давление (АД), общее периферическое сосудистое сопротивление, уровень холестерина (ХС) в крови, инсулинорезистентность и др. В то же время, величина других биологических параметров (активность многих ферментов, основной обмен, скорость клубочковой фильтрации (СКФ), сердечный выброс, мышечный кровоток и др.) падает. Некоторые показатели, увеличивающиеся к периоду зрелости, при преждевременном старении существенно снижаются (физическая и умственная работоспособность, сила и подвижность нервных процессов, репродуктивная способность и др.), тогда как другие поддерживаются на относительно стабильном уровне (морфологический состав крови, кислотно-основное состояние, внутриглазное давление и др.). Такая разнонаправленность возрастных изменений отдельных органов и систем, характеризующая старение вообще, наиболее выражена при преждевременном старении.
Факторы риска преждевременного старения:
· низкая физическая активность
· длительные и часто повторяющиеся нервно-эмоциональные перенапряжения
· нерациональное питание
· хронические заболевания
· вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и др.)
· различные интоксикации
· «отягощенная» наследственность
Расхождения между БВ и КВ, позволяющие оценить интенсивность старения и функциональные возможности индивида, неоднозначны в разные фазы старения. У долгожителей БВ меньше КВ. У лиц среднего и пожилого возраста с вредными привычками, страдающих хроническими заболеваниями, имеющих наследственную патологию, БВ больше КВ. Вместе с тем у молодых лиц даже при наличии факторов риска преждевременного старения эти расхождения незначительны. Поэтому определять БВ имеет смысл у лиц старше 30—35 лет. Задачи геронтологии состоят в том, чтобы суметь выявить разницу между КВ и БВ, в дальнейшем установить ведущий патогенетический механизм старения, на основании чего разработать, применить и оценить эффективность профилактических и терапевтических мероприятий.