Гнойные заболевания пальцев и кисти
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Пермская государственная медицинская академия
им. академика Е.А. Вагнера»
Кафедра общей хирургии лечебного факультета
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ
Методические рекомендации для преподавателей
ВВЕДЕНИЕ
Гнойно-воспалительные заболевания пальцев, кисти и стопы занимают одно из ведущих мест в структуре гнойной хирургической инфекции. Большинство исследований, посвященных изучению данной проблемы, свидетельствуют о повсеместном увеличении частоты встречаемости этой патологии и снижении эффективности антибактериальной терапии, что в свою очередь сопровождается увеличением продолжительности лечения, длительной утратой трудоспособности и ростом случаев инвалидности. Эти обстоятельства обусловливают медицинское, экономическое и социальное значение данной проблемы.
Несмотря на неослабевающее внимание хирургов к лечению гнойно-воспалительных заболеваний кисти и стопы, вызывает тревогу сохраняющееся на высоком уровне число неудовлетворительных результатов как амбулаторного, так и стационарного лечения, особенно при осложнённых формах патологического процесса. Статистический анализ результатов свидетельствует, что причиной инвалидности больных является не только тяжесть заболевания или позднее обращение их за медицинской помощью, но и дефекты диагностики и лечения, прежде всего, хирургического. Наиболее типичными ошибками являются неадекватный выбор лечебной тактики, неполноценная анестезия, технические погрешности при выполнении оперативного пособия, недостаточное дренирование раны и нерациональное ведение послеоперационного периода. Отмеченные обстоятельства обусловливают необходимость хорошей ориентации в вопросах профилактики, ранней диагностики и выборе оптимальной лечебной тактики, рационально сочетающей методы консервативной терапии и хирургической коррекции с последующей полноценной реабилитацией больных.
ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ
Продолжительность занятия – 2 часа 25 минут (3 академических часа)
1. Организационные вопросы – 5 минут
2. Проверка исходного уровня знаний – 15 минут.
3. Коррекция исходного уровня знаний – 10 минут.
4. Заслушивание и разбор реферативного сообщения по теме – 20 минут.
5. Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя – 70 минут
Данный фрагмент занятия включает в себя следующие элементы:
· Решение ситуационных задач;
· Работа с таблицами;
· Курация тематического больного с последующим разбором;
· Работа с историями болезни;
· Работа с результатами инструментальных методов исследования;
· Работа в перевязочной;
· Присутствие на операции
6. Контроль итогового уровня знаний - 10 минут
7. Подведение итогов занятия – 5 минут.
ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ: Научить студентов ориентироваться в клинических и специальных методах диагностики панариция, флегмон кисти и стопы, ознакомить с принципами консервативного и оперативного лечения заболевания и вопросами реабилитации.
Студент должен знать:
1) классификацию гнойных заболеваний кисти и стопы;
2) методику обследования больного с гнойными заболеваниями кисти и стопы, включающую клинические и специальные методы, необходимые для диагностики формы заболевания;
3) критерии дифференциальной диагностики серозно-инфильтративной и гнойно-некротической форм заболевания;
4) принципы консервативного лечения;
5) показания и объём оперативных вмешательств, основные операционные доступы;
6) принципы реабилитации больных.
Студент должен уметь:
1. оказывать помощь при микротравмах;
2. проводить диагностику панариция с помощью пуговчатого зонда;
3. читать рентгенограммы при костно-суставных формах панариция;
4. выполнять стволовую анестезию по Лукашевичу.
5. подобрать набор инструментов для оперативного лечения гнойных заболеваний кисти и стопы.
6. выполнить перевязку больного с гнойными заболеваниями кисти и стопы.
7. провести иммобилизацию при глубоких формах панариция, флегмонах кисти и стопы;
8. провести регионарное внутривенное введение антибиотика «под жгутом»;
Базисные задания:
1. Топографическая анатомия кисти и стопы.
2. Местное обезболивание: показания, противопоказания, техника выполнения.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ
1. Топографическая анатомия кисти и стопы.
2. Функциональная анатомия пальцев и кисти.
3. Особенности распространения гнойно-воспалительных процессов на пальцах, кисти и стопе.
4. Патологическая анатомия воспаления.
5. Основы профилактики гнойных заболеваний кисти.
6. Классификация гнойных заболеваний кисти и стопы.
7. Дифференциально-диагностическая признаки серозно-инфильтративной и гнойной стадий воспалительных заболеваний кисти и стопы.
8. Дифференциальная диагностика панариция.
9. Принципы консервативного лечения воспалительных заболеваний кисти и стопы.
10. Особенности клинического течения гнойного тендовагинита I и V пальцев кисти, возможные осложнения.
11. Флегмоны кисти - особенности клинического течения, возможные осложнения.
12. Флегмоны стопы - особенности клинического течения, возможные осложнения.
13. Методы обезболивания при оперативном лечении гнойных заболеваний пальцев, кисти и стопы. Техника выполнения стволовой анестезии по Лукашевичу-Оберсту и Е.В. Усольцевой.
14. Особенности хирургического лечения гнойных заболеваний пальцев, кисти и стопы (оперативные доступы, способы дренирования, показания и принципы иммобилизации).
15. Общие принципы послеоперационного лечения больных с гнойными заболеваниями кисти и стопы.
16. Антибактериальная терапия гнойных заболеваний кисти и стопы.
17. Анатомические и функциональные исходы гнойных заболеваний кисти и стопы.
18. Основные принципы медицинской, бытовой и профессиональной реабилитации больных, перенесших гнойные заболевания пальцев, кисти, и стопы.
При гнойных процессах экссудат сдавливает связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узкая, а стенки фиброзного канала, в котором оно располагается, малоподатливы. В результате сдавления сосудов и токсического действия гноя может быстро наступить некроз сухожилия. Следует отметить, что у детей редко наблюдается тяжелое поражение сухожилий. Это объясняется тем, что в детском возрасте кровоснабжение сухожилий помимо брыжечных сосудов осуществляется еще и мышечными веточками. Однако с возрастом (20-25 лет и старше) кровоток через мышцы уменьшается, а у пожилых людей совсем прекращается, поэтому у данной категории больных наблюдается наиболее тяжелое течение гнойного тендовагинита с быстрым развитием некроза сухожилия.
Синовиальные влагалища всех пальцев дистально заканчиваются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II-IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей, где на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный образуется слепой мешок. Сухожильные влагалища I и V пальцев, расширяясь, образуют на ладони синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения - тыльный апоневроз пальцев, который разделяется на три ножки.
Кости пальцев кисти по строению являются трубчатыми. I палец имеет проксимальную и дистальную фаланги, остальные пальцы, кроме этих двух, еще и среднюю. На каждой фаланге различают основание, тело и головку. Головки дистальных фаланг расширены, имеют ногтевые бугристости и лишены суставных поверхностей. Фаланги соединены между собой межфаланговыми суставами, которые являются блоковидными. Движения в этих суставах совершаются только вокруг одной оси. Межфаланговые суставы укреплены боковыми связками, которые располагаются ближе к тылу и идут от боковых поверхностей головок к ладонным поверхностям основания. С тыльной поверхности капсула межфаланговых суставов покрыта подкожной жировой клетчаткой, тыльным апоневрозом пальца и кожей. Все пальцы имеют пястно-фаланговые суставы, которые образованы суставными поверхностями головок пястных костей и обращенными к ним суставными поверхностями оснований проксимальных фаланг. I пястно-фаланговый сустав относится к блоковидным, II-V – к шаровидным.
ПАНАРИЦИЙ
Термин «панариций» используется в медицинской практике для обозначения ряда гнойно-воспалительных заболеваний, при которых развивается острое или хроническое воспаление структур пальцев. Гнойно-воспалительные заболевания кисти, учитывая важность анатомических особенностей органа, принято классифицировать по анатомическому принципу. Подобная систематизация позволяет выбрать наиболее рациональный метод хирургического лечения.
Классификация панариция
(Л. Г. Фишман, 1963; В.А. Попов, В.В. Воробьев,1986)
1. Кожный панариций.
2. Ногтевой панариций:
a) подногтевой;
b) околоногтевой;
c) паронихия.
3. Подкожный панариций.
4. Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит):
a) I и IV пальцев;
b) II, III и IV пальцев.
5. Костный панариций:
a) острый;
b) хронический.
6. Суставной панариций (гнойный бурсит).
7. Костно-суставной панариций.
8. Пандактилит.
По этиологии и патогенезу, клинике и исходам также различают неосложненные (кожный, подкожный, паронихия, подногтевой) и осложненные (сухожильный, суставной, костный, пандактилит) формы заболевания.
Чаще возникает панариций пальцев правой кисти, главным образом I-III, что объясняется их высокой функциональной нагрузкой и более частым травмированием. У большинства больных патологический процесс локализуется в области дистальной фаланги. Почти для каждого случая данного заболевания характерен определенный вид микротравмы. Так, при подногтевом панариции наиболее частой микротравмой является заноза, при паронихии - травма при маникюре и т.д. Определенное значение имеет и характер профессиональной деятельности больных. Особый вид панариция как «профессионального» заболевания, отличающегося острым развитием и тяжелым течением, отмечается у медицинских работников (прозекторы, медицинские сестры, хирурги, бактериологи). Тяжело протекает панариций у лиц, работающих в мясной или рыбной промышленности. Вследствие переохлаждения, длительного воздействия насыщенных солевых растворов, повышенной влажности и других факторов происходит бурное развитие инфекции после микротравмы с выраженным болевым синдромом и быстрым распространением воспалительного процесса на кисть с последующим вялым заживлением раны.
Указанные выше обстоятельства обусловливают важностьпрофилактики панариция,которая включает в себя профилактику микротравматизма и предупреждение развития инфекции при микротравме. Задача медицинского персонала по профилактике травматизма состоит в проведении санитарно-гигиенического анализа и участии в разработке соответствующих мероприятий. Для предупреждения развития инфекции при микротравмах должно быть предусмотрено: правильное оказание само- и взаимопомощи непосредственно после травмы, своевременное обращение пострадавших в пункты первой медицинской помощи, правильное оказание первой медицинской помощи и обеспечение этапной квалифицированной помощи до выздоровления.
Первая медицинская помощи при микротравмах часто предопределяет их исход, поэтому при наличии мелких ссадин, царапин и уколов на кисти и пальцах необходима тщательность и строгая последовательность действий. Первоначально необходимо очистить кожу и провести обработку зоны повреждения антисептиками. Для закрытия мелких ран можно использовать различные клеи медицинского назначения, например БФ-6 или бактерицидный лейкопластырь. После оказания первой помощи необходимо дать рекомендации о дальнейшем режиме и уходе за раной. Проведение мероприятий по выполнению техники безопасности, чёткая организация труда, а также соблюдение правил личной гигиены, умение оказывать само- и взаимопомощь при микротравмах, как правило, обеспечивают действенную профилактику и снижение числа нагноительных заболеваний пальцев кисти.
КОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ
Является наиболее легкой формой гнойной инфекции пальцев кисти, при которой воспалительный процесс локализуется между сосочковым слоем кожи и эпидермисом и чаще всего поражает дистальную фалангу. В 80% всех случаев заболевания воспалительный процесс локализуется на ладонной поверхности пальца.
Клинически заболевание проявляется отслойкой эпидермиса, под которым просвечивает серозный, гнойный или геморрагический выпот. По мере развития воспалительного процесса появляется и нарастает боль в пальце, которая носит постоянный пульсирующий характер. Интенсивность боли определяется давлением экссудата на нервные окончания пальца. Иногда возможно развитие лимфангита, что сопровождается изменениями общего состояния больного. Движения пальца, как правило, не ограничены.
Лечение только оперативное. Для выполнения операции анестезии не требуется. После широкой обработки операционного поля производят иссечение отслоенного эпидермиса с последующей обработкой раневой поверхности и антисептиками. При неосложненном течении послеоперационного периода на 3-4-й день происходит образование здорового эпидермиса в зоне оперативного вмешательства.
НОГТЕВОЙ ПАНАРИЦИЙ
Объединяет три самостоятельные формы заболевания: паронихию, околоногтевой и подногтевой панариций.
Паронихия – заболевание, при котором происходит воспаление валика, окружающего основание ногтя. Наиболее часто возникает при неосторожном выполнении маникюра или образовании заусениц. Различают две формы заболевания: поверхностную (субэпидермальную), представляющую по существу тыльный кожный панариций дистальной фаланги; глубокую - при которой гной скапливается под околоногтевым валиком. При прогрессировании процесса гной распространяется под всю ногтевую пластинку, вызывая ее отслойку, что приводит к развитию подногтевого панариция. Клинические проявления заболевания возникают, как правило, на 3-5-й день после микротравмы и характеризуются появлением гиперемии и отека в области валика ногтя. В последующем воспаленный участок кожного валика отслаивается от подлежащего ногтя и образуется щель, через которую выделяется гной. Боли в начале заболевания незначительны, температура тела чаще нормальная, общее состояние не страдает. Характерным симптомом паронихии является болезненность под ногтевым валиком при надавливании на дистальную часть ногтевой пластинки. При поверхностной форме паронихии нередко происходит самопроизвольное вскрытие гнойника, при этом боли и воспалительные явления стихают. Однако в большинстве случаев самопроизвольное вскрытие не обеспечивает полноценного дренирования гнойной полости, что сопровождается рецидивированием воспалительного процесса. При отказе от хирургического лечения и продолжении консервативной терапии заболевание приобретает затяжной характер. При поверхностной форме паронихии производят отслойку и подрезание эпонихии с последующим промыванием полости растворами антисептиков. У большинства больных воспалительные явления ликвидируются через 2-3 дня.
Околоногтевой панариций - заболевание тыльной поверхности дистальной фаланги пальца, при котором гнойный процесс локализуется в валиках, расположенных у боковых краев ногтевой пластинки. В ранней стадии заболевания на ограниченном участке ногтевого валика появляется гиперемия и отек. Интенсивность боли умеренная. Пораженный край ногтевого валика как бы приподнимается над краем ногтя, под эпидермисом видно скопление гноя. Производят вскрытие абсцесса полуовальным разрезом, отступя от боковой поверхности околоногтевого валика на 1-2 мм, после чего наступает быстрое купирование воспалительного процесса. При несвоевременном лечении процесс может распространяться до надкостницы с развитием костного панариция.
Подногтевой панариций – заболевание, при котором воспалительный процесс, локализующийся под ногтевой пластинкой, может быть ограничен небольшим участком либо вызвает отслойку всей ногтевой пластинки. Причиной развития заболевания в большинстве случаев является первичное инфицирование (занозы или колотые раны) – первичный подногтевой панариций. В некоторых случаях воспалительный процесс развивается как осложнение других форм панариция или в результате нагноения подногтевой гематомы – вторичный подногтевой панариций. Основным симптомом данного заболевания является сильная боль, которая иногда носит пульсирующий характер. Интенсивность боли увеличивается по мере нарастания воспалительного процесса и резко усиливается при надавливании на ногтевую пластинку. Лечение оперативное.
ПОДКОЖНЫЙ ПАНАРИЦИЙ
Заболевание, при котором происходит воспаление подкожной клетчатки пальцев, является наиболее частым воспалительным процессом кисти. В 80-85% случаев подкожный панариций локализуется на ладонной поверхности дистальных фаланг пальцев.
В связи с анатомическими особенностями воспалительный процесс распространяется в глубь тканей, накапливающийся в ячейках экссудат сдавливает нервные окончания, что вызывает сильную боль. Интенсивность болей постепенно нарастает, однако больной, как правило, решается обратиться к врачу только после первой бессонной ночи. При осмотре наблюдается отек пораженной фаланги, при локализации процесса в области основной фаланги - выраженная отечность тыльной поверхности пальца. Больной держит кисть в приподнятом положении, поскольку опускание руки вызывает резкое усиление боли. Кожные покровы ладонной поверхности блестящие с матовым оттенком, кожный рисунок сглажен. По мере прогрессирования заболевания может появиться нерезко выраженная гиперемия. Отек и гиперемия маскируют истинную локализацию зоны воспаления, поэтому для топической диагностики используют пуговчатый зонд, при помощи которого по зоне максимальной болезненности определяют очаг поражения. Общее состояние больных при данном заболевании изменяется незначительно, гипертермия не превышает 38,00 С. При переходе процесса в стадию гнойного воспаления показано оперативное лечение, объем которого обусловлен локализацией воспалительного процесса.
Суставной панариций может быть первичным, вторичным или метастатическим. При первичном суставном панариции происходит непосредственное инфицирование сустава пальца в результате его травмы. Наиболее часто причинами суставного панариция являются колотые раны и укусы, наносимые с тыльной поверхности пальца. При попадании микрофлоры в полость суставапроисходит быстрое ее размножение в синовиальной жидкости, при этом уже через 2-3 дня воспалительный процесс приобретает гнойный характер.
Если в указанные сроки не производится артротомия, то очень быстро происходит разрушение хрящевой поверхности сустава. Наиболее часто суставной панариций развивается вторично в результате перехода воспалительного процесса на сустав при подкожном, костном или сухожильном панариции.
КОСТНО-СУСТАВНОЙ ПАНАРИЦИЙ
В подавляющем большинстве случаев данное заболевание возникает в результате нерационального лечения подкожного, костного или суставного панариция. При этом в патологический процесс вовлекаются суставные поверхности и тела фаланг, мягкие ткани, капсулы межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, что существенно ухудшает прогноз и функциональные исходы заболевания.
Болевой синдром выражен незначительно, что объясняется наличием в большинстве случаев свищевого хода, который обеспечивает эвакуацию экссудата из полости сустава. В некоторых случаях возможно самостоятельное отхождение через свищ мелких костных секвестров. В запущенных случаях может появляться крепитация в области пораженного сустава. Из-за разрушения и разволокнения капсулы и боковых связок межфалангового сустава появляется патологическая боковая подвижность в суставе. При крайне тяжелом поражении межфалангового сустава может наблюдаться патологический подвывих фаланги с вынужденным полусогнутым положением пальца. Лечение комплексное с выполнением радикального хирургического вмешательства.
Особо тяжёлой формой панариция является пандактилит, при котором происходит гнойное воспаление всех тканей пальца. Первично пандактилит возникает крайне редко. Заболевание, как правило, является результатом самолечения или оказания неадекватной медицинской помощи при других формах панариция (сухожильного, суставного, костного). Фактором риска возникновения пандактилита является сахарный диабет, при котором воспалительный процесс развивается по типу влажного некроза с расплавлением тканей, что сопровождается появлением признаков интоксикации. Генерализация инфекции при данном заболевании происходит редко. При пандактилите палец резко увеличен в размерах, деформирован. Кожные покровы с цианотичным оттенком, что свидетельствует о выраженных нарушениях кровообращения. После недостаточных разрезов или в результате самопроизвольного вскрытия гнойников образуются свищи. Палец чаще находится в вынужденном полусогнутом положении, однако при некрозе сухожилия – выпрямляется. При разрушении связочного аппарата появляется безболезненная патологическая подвижность в межфаланговых суставах, при разрушении суставных поверхностей – крепитация. При пальпации отмечается болезненность во всех отделах пальца, резко усиливающаяся при движении. При пандактилите I-V пальцев гной может распространиться на синовиальные влагалища и привести к развитию “U”-образной флегмоны. Лечение пандактилита оперативное.
Мозольный абсцесс.
2. Поражение подкожной клетчатки:
- надапоневротическая флегмона ладони;
- межпальцевая флегмона.
3. Поражение фасциально-клетчаточных пространств ладони:
- подапоневротическая флегмона;
- флегмона срединного ладонного пространства;
- флегмона пространства мышц возвышения I пальца;
- флегмона пространства мышц возвышения V пальца;
- перекрестная “U”-образная флегмона.
4. Поражение фасциально-клетчаточных пространств тыла кисти:
- подкожная флегмона;
- подапоневротическая флегмона
5. «Тотальная» флегмона кисти
Клиническое течение воспалительных заболеваний кисти весьма разнообразно: от строго локализованных форм до обширных, склонных к распространению гнойно-некротических процессов, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Диффузное гнойное поражение клеточных пространств кисти имеет характерные симптомы, обусловленное локализацией инфекции.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
В настоящее время препаратами выбора для лечения гнойных заболеваний пальцев и кисти являются цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефазолин), ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/ клавуланат, ампициллин/сульбактам), линкомицин. При синегнойной инфекции назначают ципрофлоксацин, аминогликозиды или цефтазидим (таблица 2).
Цефалоспорины занимают по частоте применения у стационарных больных первое место среди всех антимикробных средств. Основной химической структурой всех цефалоспоринов является 7-аминоцефалоспорановая кислота. Популярность этих препаратов объясняется наличием многих положительных качеств: широкий спектр антимикробного действия, с учетом всех препаратов этой группы, охватывающий практически все микроорганизмы; бактерицидный механизм действия; хорошая переносимость и небольшая частота побочных эффектов; простота и удобство дозирования, особенно у новых препаратов.
Таблица 2
Кисти и пальцев
| МНН* | F (внутрь) (%) | Т1\2 (час) | Режимы дозирования | Особенности применения |
| Амоксициллин\клавуланат | 90\75 | 1,3\1 | Внутрь: взрослые - 0,375-0,625 х 2-3 раза в сутки; Дети – 40-60 мг\кг\сутки (по амоксициллину) в 3 приема. Парентерально: соответственно 0,6-1,2 3-4 раза в сутки и 40-60 мг\кг\сутки в 3 введения | Спектр расширен за счет штаммов, продуцирующих бета-лактамазу, активность в отношении некоторых облигатных анаэробов. |
| Цефазолин | - | 1,5-2 | Взрослые: 2,0-6,0 в сутки за 3 введения; дети: 50-100 мг\кг\сутки в 3 введения | Преимущественная активность в отношении Г (+) кокков |
| Цефалексин | Взрослые: 0,5-1,0 4 раза в сутки; дети: 45мг\кг\сутки в три приема | Преимущественная активность в отношении Г (+) кокков | ||
| Цефоперазон | - | 1,5-2,5 | Взрослые: до 4,0 в сутки за 3 введения; дети: 50-100 мг\кг\сутки за 2-3 ведения | Цефалоспорин 3-й генерации, активный в отношении синегнойной палочки |
| Ципрофлоксацин | 70-80 | 4-6 | Внутрь: 250 мг 2 раза в сутки, в\в в течение 1 часа по 200 мг 2 раза в сутки | Наиболее активный фторхинолон в отношении большинства чувствительных микроорганизмов («золотой стандарт»). Превосходит другие фторхинолоны по активности в отношении синегнойной палочки. |
| Линкомицин | 5-30 | 4-6 | Внутрь: взрослые – 500 мг 3-4 раза в сутки за 1 час до еды; дети - 30 мг\кг\сутки за 3-4 приема. Парентерально: взрослые – 600 мг 2-3 раза в сутки; дети – 10 мг\кг\сутки в 2 введения | Прием пищи значительно снижает биодоступность при пероральном приеме |
| Клиндамицин | 2,5-3 | Внутрь: взрослые – 150-300 мг 4 раза в сутки; дети 10 мг\кг\сутки за 3-4 приема. Парентерально: взрослые – 300-600 мг 3 раза в сутки; дети – 20-40 мг\кг\сутки в 3-4 введения | В отличие от линкомицина - более активен in vitro; - лучше всасывается из ЖКТ; - биодоступность не зависит от приема пищи; - более частое развитие псевдомембранозного колита. |
* МНН – международное наименование;
F (%) – биодоступность при пероральном применении;
Т 1\2 - период полувыведения препарата.
Побочные эффекты цефалоспоринов проявляются прежде всего в виде реакции гиперчувствительности - кожные проявления, бронхоспазм, эозинофи-лия, крайне редко - анафилактический шок. Возможна перекрестная сенсибилизация с пенициллинами. Нефротоксичность проявляется только при использовании больших доз. Умеренно выраженная гепатотоксичность - повышение активности трансфераз и щелочной фосфатазы. Имеются данные о нарушениях кроветворения при использовании современных препаратов; отдельные случаи кровоточивости связывают с подавлением роста микрофлоры, ответственной за выработку витамина К. При пероральном приеме возможны осложнения со стороны ЖКТ, в частности, развитие у отдельных больных дисбактериоза кишечника с "заместительным" размножением энтерококков, кандид и C. difficile.
Ингибиторзащищенные пенициллины.В связи с широким распространением резистентных к антибиотикам микробов, вызванных продукцией ими бета-лактамаз, были созданы препараты, получившие название «ингибиторы бета-лактамаз». Они так же, как другие бета-лактамные антибиотики, содержат в своей структуре бета-лактамное кольцо, но обладают слабыми антибактериальными свойствами. Однако они имеют свойство необратимо инактивировать широкий спектр бета-лактамаз, продуцируемых различными микроорганизмами (стафилококками, энтерококками, кишечной палочкой, протеем, клебсиеллой, гемофильной палочкой и др.).
Фторхинолоны - большая группа антимикробных препаратов, объединенных единым механизмом действия - ингибированием фермента бактериальной клетки ДНК-гиразы. Интенсивное развитие группы фторхинолонов обусловлено широким спектром, бактерицидным действием, необычным механизмом антимикробной активности, оптимальными фармакокинетическими свойствами, хорошей переносимостью при длительном применении. В настоящее время фтрохинолоны рассматриваются как серьезная альтернатива высокоактивным парентеральным антибиотикам широкого спектра действия.
Побочные реакции при применении фторхинолонов встречаются в основном со стороны ЖКТ примерно в 10 % случаев и ЦНС – соответственно в 0,5-6 %. Все препараты в условиях избыточной инсоляции вызывают фоточувствительность. Изменения печеночных тестов встречается не более, чем в 3 % случаев. Основные противопоказания связаны с гиперчувствительностью и опасностью повреждения хрящевой ткани у детей. Не применяются во время беременности и кормления грудью.
Линкосамиды.В группу препаратов входит природный антибиотик линкомицин и его полусинтетический аналог – клиндамицин, которые используются для лечения инфекций, вызванных Г(+) микроорганизмами и анаэробной флорой. Препараты оказывают бактериостатическое действие. К ним наиболее чувствительны Г (+) кокки, а также неспорообразующие анаэробы.
Линкосамиды быстро всасываются из ЖКТ при приеме внутрь. Препараты создают высокие концентрации в костной ткани. Оба антибиотика метаболизируются в печени и выводятся преимущественно ЖКТ. Период полувыведения препаратов составляет 4-6 часов. Из побочных эффектов возможны аллергические реакции, тромбоцитопения и изменения со стороны ЖКТ, наиболее выраженные при применении клиндамицина.
Применение антибиотиков привело к значительному уменьшению количества тяжёлых инфекций пальцев и кисти. Вместе с тем не следует преувеличивать значение антибиотикотерапии, поскольку основным методом лечения является радикальное хирургическое вмешательство.
В послеоперационном периоде важную роль играет физиотерапия. Наибольшее распространение при этом нашли лечебные ванны с 0,1% раствором калия перманганата, фурацилином, гипертоническим раствором хлористого натрия, во время которых необходимо производить движения пальцами кисти. Продолжительность процедуры не должна превышать 10-15 минут. Из других физиотерапевтических методов можно использовать УВЧ-терапию, лазер.
Возможности и эффективность рентгенотерапии неодинакова при различных формах панариция. Согласно современным представлениям, этот метод способствует отграничению воспалительного процесса и стимулирует местные барьерные реакции организма. Наибольший положительный эффект рентгенотерапии наблюдается при лечении хронических форм костного панариция.
В последние годы внимание исследователей привлекает возможность использования малых доз ионизирующего излучения, прежде всего бета-излучения, как мощного лечебного фактора при лечении воспалительных заболеваний. Известно, что бета-излучение оказывает противовоспалительное действие, способствует лизису и быстрому отторжению некротических тканей, что значительно ускоряет заживление раны. Кроме этого, бета-частицы проникают на глубину нескольких миллиметров, позволяя тем самым создать необходимую мощность дозы непосредственно в области патологического очага, не оказывая вредного воздействия на здоровые ткани, что выгодно отличает данный вид излучения от рентгеновского и гамма-излучения. При этом лучевая нагрузка оказывается в десятки раз меньше, чем при рентгенотерапии.
Несомненно, важным в лечении гнойных заболеваний пальцев и кисти является функциональная реабилитация кисти. Поздняя разработка движений в межфаланговых суставах кисти ухудшает функциональные результаты лечения, а иногда приводит к развитию анкилоза. Для профилактики подобных осложнений функциональное лечение следует начинать на следующий день после операции.
ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ
1. Перечислите формы панариция: а) кожный; б) внутрикостный; в) паронихия; г) пандактилит; д) суставной.
2. К поверхностным формам панариция относятся: а) кожный; б) тендовагинит; в) подкожный; г) подногтевой; д) паронихия.
3. Наиболее частой причиной развития панариция является: а) перелом; б) ушиб пальца; в) микротравмы; г) переохлаждения; д) укусы.
4. При оперативном лечении панариция используются следующие методы обезболивания: а) инфильтрационная анестезия по А.В. Вишневскому; б) внутривенный наркоз; в) проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; г) эпидуральная анестезия; д) анестезия хлорэтилом.
5. Для вскрытия панариция используют разрезы: а) срединный; б) заднебоковой; в) среднелатеральный; г) переднебоковой; д) Г-образный.
6. Для диагностики панариция используются: а) тепловидение; б) рентгенография; в) пуговчатый зонд; г) флебография; д)УЗИ.
7. Основные компоненты послеоперационного лечения больных с панарицием: а) иммобилизация кости; б)перевязки; в )спазмолитики; г) физиотерапевтическое лечение; д) рентгенотерапия.
8. При установлении диагноза суставного панариция необходимо: а) наложить компресс с мазью Вишневского; б) наложить повязку с антисептическим раствором; в) назначить физиотерапевтическое лечение; г) произвести пункцию сустава; д) назначить рентгенотерапию.
9. В лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев используются следующие методы физиотерапевтического лечения: а) УВЧ-терапия; б) УФО; в) электрофорез; г) магнитотерапия; д) парафин.
10. При оперативном лечении панариция используются преимущественно следующие виды обезболивания: а) анестезия хлорэтилом; б) внутривенный наркоз; в) футлярная блокада; г) стволовая анестезия по Лукашевичу-Оберсту; д) перидуральная анестезия.
11. Дифференциальная диагностика гнойно-воспалительных заболеваний пальцев поводится с: а) рожистым воспалением; б) новообразованиями костей; в) тромбофлебитом; г) актиномикозом; д) костно-суставным туберкулёзом.
12. Микробный пейзаж раневого отделяемого при панарициях главным образом представлен: а) облигатными анаэробами; б) энтеробактериями; в) Г(+) микроорганизмами; г) вирусами; д) грибами.
13. Препаратами выбора для антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний пальцев являются: а) цефазолин; б) бруломицин; в) пенициллин; г) линкомицин; д) левомицетин.
14. Для серозно-инфильтративной стадии воспалительных заболеваний пальцев характерно: а) разлитая болезненность при обследовании пуговчатым зондом; б) отсутствие лимфаденита; в) изменение общего состояния больного; г) длительность заболевания более двух суток; д) нарушение функции органа.
15. Какой признак не учитывается при дифференциальной диагностике стадии воспалительного процесса при панариции: а) температура тела; б) наличие сопутствующих заболеваний; в) общее состояние; г) длительность заболевания; д) отечность тканей.
16. Иммобилизация не показана при: а) подкожном панариции; б) тендовагините IV пальца; в) тендовагините I пальца; г) паронихии; д) костном панариции.
17. Перечислите принципы иммобилизации при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти: а) имобилизация проводится после выполнения необходимых лечебных мероприятий; б) пальцы раздвигаются прокладками; в) ось пальцев направляется к шиловидному отростку лучевой кисти; г) пальцы фиксируются в положении максимального разгибания; д) при поражении одного пальца фиксируется один пальцевой луч.
18. Оптимальный хирургический доступ при глубоких флегмонах стопы: а) срединный; б) латеральный; в) боковой; г) дугообразный; д) поперечный.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. Больной И., 18 лет, обратился через сутки после появления ноющих болей в области ногтевой фаланги II пальца правой руки. За сутки до обращения уколол палец тонкой проволокой. При осмотре на ладонной поверхности дистальной фаланги II пальца выявлен небольшой отёк тканей, кожные покровы не изменены. Движения в межфаланговых суставах в полном объёме. П