Выравнивание фронтальных зубов

Показания.Существует четыре основных показания к коррек­ции неправильно расположенных фронтальных зубов в рамках до­полнительного ортодонтического лечения:

1. Для улучшения доступа при дальнейшей эстетической реста­врации или шинировании.

2. Для обеспечения установки коронок и мостовидных протезов без коронок с плохим контуром, способных ухудшить форму межзубных промежутков.

3. Для перемещения сближенных корней, для улучшения фор­мы межзубных промежутков и увеличения количества меж­корневой кости, что, в свою очередь, увеличивает шансы кон­троля периодонтального заболевания.

4. Для обеспечения условий для имплантации.

Ротация, скученность, тремы, перекрестная окклюзия и наклон зубов — все это осложняет протезирование и пародонтологическое лечение. Большинство проблем является отражением скученности или избытка места в зубном ряду. В таком случае в первую очередь необходимо оценить, сколько пространства требуется создать в хо­де выравнивания зубного ряда. Лингвальное перемещение зубов и коррекция ротаций передних зубов требуют дополнительного пространства внутри дуги. Коррекция ротации боковых зубов и вы­прямление наклоненных зубов обычно приводят к тому, что они за­нимают меньше места внутри дуги, а перемещение зубов вестибу­лярно увеличивает длину зубного ряда. Пространство также может создаваться посредством снятия межпроксимальной эмали для со­кращения мезиодистальной ширины как передних, так и боковых зубов. Повышает ли это риск кариеса — неизвестно. Шеридан реко­мендует удалять не более половины слоя эмали и обрабатывать об­наженные поверхности соединениями фтора.

Рис. 20-27. А — модели пациента до лечения с шиловидным верхним правым боковым резцом и первичной адентией верхнего левого бокового резца и одного нижнего резца. В — диагностическая перестановка зубов с ретракцией обоих клыков, перемещением шиловидного бокового резца вправо с его последующей реставрацией, а также рас­крытие места для замещения левого бокового резца. С — на шиловидный резец была зафиксирована половинка двой­ного брекета и установлена скрученная дуга 17,5 мил. D — медиальное и дистальное перемещение зубов посредством эластичных тяг или пружины требует установки более жесткой дуги (обычно стальной дуги 18 мил) для контроля на­клона. E — на заключительном этапе лечения шиловидный резец был восстановлен композитом и на него был зафик­сирован нормальный брекет. После этого было раскрыто место для левого бокового резца. F — до окончательного протезирования для замещения отсутствующего бокового резца может использоваться ретенционная пластинка с искусственным зубом, однако не следует откладывать окончательное протезирование на длительный срок.

Планирование лечения.Передние зубы, требующие вырав­нивания, должны быть установлены в правильное положение до начала реставрации (см. рис. 19-29 и 19-30). Для обеспечения необхолимого места может применяться постепенное межпроксималь­ное стачивание эмали зубов (стриппинг) в рамках определенной толщины эмали и медиально-дистального диаметра коронок у десневой границы. Приблизительно 1/2 мм эмали может быть удалено с медиальной и дистальной поверхностей каждого переднего зуба верхней челюсти, что обеспечит максимум 4 мм дополнительного пространства во фронтальном отделе зубного ряда. На нижней че­люсти небольшая мезиодистальная ширина резцов уменьшает сте­пень стриппинга, который может быть осуществлен без возникно­вения недопустимого сближения корней. По этой причине для кор­рекции скученности на нижней челюсти больше 3—4 мм почти все­гда требуется удаление зубов.

Рис. 20-28. А — разрушенный передний зуб верхней челюсти темного цвета после эндодонтического лечения. В — степень скученно­сти и ротации фронтальных зубов. С — хотя боковой резен и был подвержен эндодонтическому лечению, мезиодистальная ширина ко­ронки у десневого края ограничивает возможную степень стриппинга. D — начальное выравнивание было осуществлено при помощи высокоэластичной проволочной дуги из скрученной стали 17,5 мил, которая (E) была перетянута или заменена по прошествии 3—4 нед. F — окончательное выравнивание осуществлялось при помощи более жесткой дуги (сталь 16 или 18 мил). G — если требуется установка коронок на фронтальные зубы, нет необходимости в ортодонтической коррекции небольшой ротации этих зубов, поскольку они могут быть замаскированы при помощи коронок. Такую процедуру легче осуществить на зубах, подвергавшихся эндодонтическому лечению, поскольку здесь не существует опасности случайного обнажения пульпы в ходе препарирования коронки. H — установлены временные коронки. Если окончательные коронки будут одиночными, а не спаянными, необходимо продолжать ретенцию во избежание рециди­ва ротаций.

«Диагностическая перестановка зубов» может быть очень поле­зна при планировании лечения проблем размещения, особенно ес­ли требуется коррекция скученности или закрытие трем. Для дан­ной процедуры изготавливается копия моделей челюстей, и зубы с неправильным расположением аккуратно вырезаются из модели, размеры коронок модифицируются, и затем зубы возвращаются на модель в новое положение (рис. 20-27). Это позволяет произвести оценку необходимых зубных перемещений, изменений формы ко­ронки или необходимой установки мостовидного протеза для обеспечения эстетически удовлетворительной и функциональной окклюзии. Альтернативное расположение зубов помогает найти оптимальное решение для каждого пациента. После обеспечения наиболее удовлетворительной окклюзии производится оценка обоснованности ортодонтического лечения с точки зрения необ­ходимых перемещений коронок и корней, доступности опорной части, состояния пародонта каждого зуба и возможности возник­новения окклюзионных помех. Зубы, которые могут быть установ­лены в удовлетворительное положение при диагностической пере­становке зубов, не всегда удается исправить в клинических услови­ях. С другой стороны, ортодонтическая аппаратура, безусловно, не в состоянии осуществить в полости рта то, что невозможно сделать на лабораторном столе.

Ортодонтическая техника

Выравнивание скученных, повернутых и смещенных рез­цов. Для выравнивания почти всегда требуется несъемная аппара­тура (рис. 20-28 и 20-29). На первых молярах должны быть установ­лены трубки или кольца для контроля опорной части. Опорная часть может быть при необходимости усилена посредством жесткой лингвальной дуги (см. главы 9 и 12). Брекеты приклеиваются к пе­редним зубам обычно от клыка до клыка, и устанавливается на­чальная дуга. Такая дуга должна быть достаточно легкой и гибкой для фиксации во всех брекетах (но не обязательно полностью) без постоянной деформации или оказания избыточных усилий на зу­бы. В большинстве случаев наилучшим выбором является дуга A-NiTi 16 мил. Если отклонения зубов лишь умеренны, также по­дойдет скрученная стальная дуга 17,5 мил (см. главу 16). Если дугу за молярами не загнуть в десневом направлении, при выравнива­нии будет наблюдаться протрузия фронтальных зубов, что обычно нежелательно. Стриппинг должен быть начат вместе с установкой аппаратуры и продолжаться при последующих визитах к врачу.

Рис. 20-29. Дополнительное ортодонтическое лечение может обеспечить коррекцию тетрациклиновой окраски ротированных рез­цов. А — ярко выраженная тетрациклиновая окраска. В — цвет коронок с фарфоровой покровной фасеткой был неудовлетворителен из-за различной медиальной и дистальной толщины, использованной для маскировки ротации. С — несъемная ортодонтическая аппа­ратура была использована в сочетании со стриппингом мезиальной и дистальной поверхностей резцов. D — выровненные зубы были подготовлены для установки коронок. E и F — виниры одинаковой толщины обеспечивают намного лучший эстетический результат. (Реставрация выполнена Dr. H.Heymann.)

Если дуга не была полностью введена в пазы брекетов с самого начала (что часто возможно при использовании дуги A-NiTi), она может быть закреплена более прочно через 3—4 нед. После того как выполнено предварительное выравнивание, а дуга пассивно уста­новлена в брекетах, может потребоваться установка более жесткой круглой или прямоугольной дуги для завершения выравнивания зу­бов (помните, что использование прямоугольных дуг предполагает использование современных брекетов техники «прямой дуги»). Хо­тя круглая дуга способна к коррекции ротации, для точного распо­ложения корней требуется прямоугольная дуга. Для предваритель­ного распределения не следует использовать прямоугольные дуги, поскольку они могут вызвать нежелательные перемещения корня вперед и назад на данной стадии.

После установки коронок и корней в идеальное положение тре­буется стабилизация зубов. Их тенденция к рецидиву после коррек­ции ротации может быть снижена при помощи рассечения десневых волокон (см. главу 18). Тщательно сконструированный ретейнер с хорошо настроенной вестибулярной дугой должен устанавли­ваться сразу после снятия несъемной аппаратуры. Если было про­изведено рассечение десневых волокон, ретенция должна продол­жаться 6 мес. В противном случае следует продолжать ретенцию в ночное время в течение неопределенного периода. Возможно, следует порекомендовать отложить любую реставрацию коронок на 6—8 нед. после выравнивания резцов с целью обеспечения рекон­струкции кости. Описанная ранее схема ретенции должна быть за­тем продолжена, если коронки не спаяны вместе для формирова­ния постоянного ретейнера.

Рис. 20-30. А — сближение корней правого премоляра и клыка нижней челюсти представляет собой проблему для протезирования и пародонтологического лечения. В — на рентгенограмме показано затруд­ненное восстановление премоляра и недостаточность межкорневой кости. Премоляр должен быть сме­щен в дистальном направлении без наклона, чтобы не повредить корневую поверхность соседних зубов. Для этого требуется комбинация перемещающего усилия и момента корневого выпрямления. С — для усиления опорной части использовался съемный аппарат. Пружина с Т-образной петлей активирована для обеспечения момента, перемещающего корень премоляра в дистальном направлении. D — эластик, прикрепленный к съемному аппарату, обеспечивает дистальное перемещающее усилие на премоляре. E — на рентгенограмме видно дистальное корпусное перемещение премоляра и формирование новой меж­корневой кости. F — установлен частичный съемный протез с опорой на коронку премоляра. (Цит. по: TuncayOC: J Prosthet Dent 46:41-47, 1981.)

Разделение сближенных зубов. Иногда корни двух зубов мо­гут быть расположены слишком близко. Это не только мешает рес­таврации, но также вызывает быстрое развитие заболеваний пародонта. Если корни таких зубов должны быть разделены, то необхо­димое зубное перемещение может быть осуществлено лишь по­средством несъемной аппаратуры, поскольку здесь должна приме­няться система сил, использующая моменты, эффективные для пе­ремещения корней (см. главу 10). Опорная часть может быть обес­печена соседними зубами или съемным аппаратом (см. рис. 20-30). Корневое перемещение происходит медленнее, чем наклон корон­ки, и для такой процедуры потребуется 8—10 нед. Адекватное кор­невое разделение может быть подтверждено на периапикальных рентгеновских снимках.

Подготовка места для имплантации

Планирование лечения. Во многих случаях методом выбора для восстановления отсутствующих одиночных зубов сейчас явля­ется имплантация. Это имеет особые преимущества для замещения отсутствующих фронтальных зубов при интактных соседних зубах. Количество места в зубном ряду, необходимое для имплантата, оп­ределяется тремя основными факторами: пространством, необхо­димым для самого имплантата, эстетикой и окклюзией¹¹.

Рис. 20-31. Для имплантации должно иметься адекватное количество места в зубном ряду, не только между коронка­ми зубов, ограничивающих дефект, но и между их корнями. А — хотя этот пациент уже проходил ортодонтическое лече­ние ранее, близость расположения корней зубов, ограничивающих дефект, препятствовала имплантации. В — для норма­лизации положения корней зубов необходимо применение несъемной техники (обратите внимание на фасетку, прикреп­ленную к дуге для временного замещения дефекта). С — имплантат в кости после нормализации положения корней зу­бов. (Снимки предоставлены Dr. P.M. Thomas.)

Для успешной имплантации между зубами, ограничивающими дефект, должно быть достаточно места для имплантата и иметься адекватное количество интерпроксимальной костной ткани. Ши­рина самых узких из имеющихся на сегодняшний день имплантатов составляет 4 мм (в области платформы). Расстояние между имплантатом и соседним зубом должно составлять около 1 мм. Это обеспечит адекватное заживление и формирование десневого со­сочка. Таким образом, минимально необходимое для имплантации пространство составляет 6 мм. Пространство необходимо не только в области альвеолярного отростка, но и между корнями соседних зубов. Апексы ограничивающих дефект зубов должны располагать­ся на достаточном расстоянии друг от друга, чтобы хирург мог вве­сти имплантат без повреждения корней зубов (рис. 20-31).

При планировании имплантации следует принимать во внима­ние эстетический фактор. Обычно размер окончательной реставра­ции определяется размером одноименного зуба противоположной стороны и размером соседних зубов. Размер коронки бокового рез­ца обычно составляет около 2/3 размера коронки центрального рез­ца и совпадает с размером коронки бокового резца противополож­ной стороны. Большое значение для эстетики также имеет форми­рование контура десны после имплантации, особенно у тех пациен­тов, у которых десна обнажается при улыбке.

Размер коронки окончательной реставрации также зависит от окклюзионных факторов. Например, при скученном расположе­нии нижних резцов, что часто встречается у взрослых, сохранение соотношения клыков и моляров по I классу приведет к тому, что для имплантата будет иметься минимум места, если только во фронтальном отделе не будет создана сагиттальная щель или глубо­кое перекрытие. Это один из случаев, когда дополнительное орто­донтическое лечение переходит в полное.

Ортодонтическая техника. Обычно ортодонтическая механи­ка по подготовке зубного ряда к имплантации довольно проста и требует лишь правильной фиксации брекетов и контроля опоры (рис. 20-32). Сроки лечения определяются перемещением корней зубов, что обычно занимает больше времени, чем наклон коронок. Для нормализации положения корней зубов может потребоваться до 6 мес. лечения. До снятия ортодонтической аппаратуры реко­мендуется сделать периапикальные рентгеновские снимки, чтобы убедиться в правильности расположения корней зубов.

Рис. 20-32. А — у этого взрослого пациента с множественной адентией перед имплантацией требова­лась ортодонтическая подготовка с помощью несъемной техники для нормализации положения зубов и их корней. В — ортопантомограмма в процессе ортодонтического лечения, демонстрирующая улуч­шение положения зубов. С — имплантаты в полости рта. (Снимки предоставлены Dr. P.M.Thomas.)

Сроки имплантации имеют большое значение у молодых паци­ентов. Имплантация не должна проводиться до окончания верти­кального роста пациента, поскольку имплантат не будет изменять своего вертикального положения вместе с соседними зубами, которые будут прорезываться по мере увеличения высоты лица. В этом смысле имплантат является аналогом анкилозированного зуба. Да­же если небольшие несоответствия в высоте коронок в ходе проре­зывания естественных зубов могут быть замаскированы за счет уве­личения высоты искусственной коронки, контуры десны останутся нарушенными, что представляет собой большую эстетическую проблему во фронтальном участке. У мальчиков вертикальный рост заканчивается в возрасте около 20 лет, у девочек — 15—17 лет (см. рис. 20-33), поэтому имплантацию у девочек можно проводить раньше.

Рис. 20-33. Замещение отсутствующих верхних боковых рез­цов имплантатами. А и В — пациентка в возрасте 12 лет, до ортодонтического перемещения центральных резцов и клыков для подготовки к имплантации. C и D — пациентка в возрасте 17 лет после имплантации и реставрации. Имплантацию у дево­чек обычно можно проводить раньше, чем у мальчиков. Тем не менее, очень важно отсрочить имплантацию до окончания вер­тикального роста. (Снимки предоставлены Dr. P.M.Thomas.)

При потере зуба у взрослых имплантация в ближайшие сроки позволит избежать атрофии альвеолярного отростка. При первич­ной адентии постоянных зубов сохранить высоту альвеолярного отростка на необходимом для имплантации уровне можно, сохра­нив соответствующие молочные зубы в зубном ряду, даже если их корни практически рассосались. Более детально ортодонтическая подготовка к имплантации у взрослых пациентов рассмотрена в главе 21.

Закрытие диастемы и перераспределение места. Потеря боковых зубов, микродентия или потеря костной поддержки могут привести к пассивному смещению резцов и появлению трем и диастем. Закрытие трем или перераспределение места могут значи­тельно облегчить реставрацию и улучшить эстетику. Закрытие трем обычно осуществить довольно просто, но здесь часто требуется по­стоянная фиксация посредством приклеенного лингвального ретейнера, слияния коронок или частичного съемного протеза. Для обеспечения лучшей эстетики чаще всего рекомендуется час­тичное закрытие трем между верхними резцами и перераспределе­ние места с последующей реставрацией композитным материалом.

Если диастема небольшая или возникла в результате наклона соседних зубов в противоположных направлениях, для закрытия пространства при помощи простого наклона может использоваться съемный аппарат с пружинами для перемещения зубов. Однако ес­ли необходимо корпусное перемещение зубов, для контроля поло­жения коронки и корня должна использоваться несъемная аппара­тура. Для перемещения зубов можно использовать полную дугу или лишь ее передний сегмент.

Рис. 20-34. Если тремы между верхними резцами возникли в результате микродентии и несоответствия зубных размеров, прекрас­ным решением является реставрация с помощью композитного материала, но для более эстетичного результата может потребоваться перераспределение пространства перед реставрацией, как у данного пациента. А и В — до лечения. C и D — перераспределение простран­ства с помощью несъемной аппаратуры с пружинами на стальной дуге 16 мил непосредственно перед снятием аппаратуры и реставра­цией (осуществляемых в один и тот же день). У данного пациента перед установкой пружин для начального выравнивания была исполь­зована скрученная дуга 17,5 мил. E и F — готовые протезы. Обратите внимание на фиксацию ретейнера из скрученной дуги 21,5 мил на лингвальнои поверхности центральных резцов для предотвращения рецидива диастемы. Хирургическая коррекция уздечки не была произведена из-за возраста пациента.

На подлежащих перемещению зубах и опорных зубах устанав­ливаются брекеты. Начальное выравнивание осуществляется при помощи легкой дуги из A-NiTi 16 мил или из скрученной стали 17,5 мил. Такая дуга заменяется по прошествии 3—4 нед. на круглую стальную дугу 16 или 18 мил, вдоль которой зубы перемещаются под воздействием эластиков или пружин. Сначала происходит наклон зубов, но жесткость дуги в широких брекетах противостоит та­кому эффекту и обеспечивает корпусное перемещение. Если тремы являются результатом микродентии на одном зубном ряду (т.е. су­ществует несоответствие зубных размеров), то закрытие всех про­межутков с сохранением бугорково-фиссурного контакта в боко­вом отделе будет невозможно. В таком случае тремы должны быть равномерно распределены по фронтальному отделу зубного ряда (см. рис. 20-34), после чего будет проведена их реставрация. Даже если большая часть пространства верхней центральной диастемы была заполнена восстановительным материалом и диастема была частично закрыта, всегда сохраняется тенденция к повторному от­крытию пространства. Рекомендуется фиксация гибкой дуги на лингвальной поверхности резцов в качестве полупостоянного ретейнера (см. рис 20-34, F).

Реставрация является важной частью ретенционного периода при наличии избыточного пространства в зубном ряду. Мы реко­мендуем проводить реставрацию сразу же после снятия ортодонтической аппаратуры. Наилучшим планом для обеспечения правиль­ного положения зубов является удержание их в таком положении посредством ортодонтического аппарата несколько недель, а затем реставрация в ходе того же визита после снятия ортодонтического аппарата (или по меньшей мере в тот же день, если работают два специалиста).