Принципы дополнительного лечения

Диагностика и планирование лечения

Планирование дополнительного лечения должно производиться в два этапа:

1) сбор адекватной базы данных;

2) определение обще­го, но подробного списка проблем пациента, не уделяя особого внимания какому-либо из аспектов комплексной ситуации.

Важ­ность данного этапа планирования дополнительного ортодонтического лечения не может быть переоценена, поскольку решение спе­цифических проблем может требовать участия нескольких стомато­логических специалистов.

При разработке диагностического листа необходимо следовать этапам, описанным в главе 6. Необходимо оценивать мотивацию пациента и его ожидания от лечения, общую осведомленность о стоматологическом лечении, отношение к предлагаемому лече­нию и способность выполнения лечебного режима. При тщатель­ном клиническом осмотре необходимо определить состояние зубов и пародонта, а также способность пациента поддерживать хорошую общую гигиену полости рта.

Диагностика при дополнительном лечении отличается от диа­гностики при лечении детей по нескольким важным направлени­ям. У взрослых пациентов диагностика должна включать отдельные внутриротовые рентгенограммы, дополняющие панорамный снимок, который зачастую достаточен при лечении детей и подростков из-за лучшего состояния зубов (рис. 20-1). Ортопантомограмма обычно не дает достаточно подробной картины корневой морфоло­гии, поражений твердых тканей зуба или заболеваний пародонта. При определении типа рентгенограмм следует придерживаться правил, опубликованных Службой здравоохранения США в 1988 г. Для дополнительного ортодонтического лечения обычно не требу­ются предварительные цефалометрические снимки, но широко практикуется анализ формы лица для определения влияния различ­ных перемещений зубов на эстетику лица (см. главу 7).

Рис. 20-1. Для взрослых пациентов с пародонтопатиями, которые являются частыми кан­дидатами для дополнительного ортодонтического лечения, обычно необходимы периапикальные и панорамные рентгенограммы. Заболевания пародонта сейчас являются основным показанием периапикальной рентгенографии. Детальная картина корневой морфологии, со­стояния тканей зуба и пародонта обеспечивается только посредством тщательно снятых периапикальных рентгенограмм.

Как и у всех ортодонтических пациентов, здесь требуются точ­ные слепки челюстей, на которых четко было бы видно положение коронок зубов, их наклон и контур опорной альвеолярной кости. Гипсовые модели для дополнительного ортодонтического лечения должны устанавливаться в центральном соотношении на регулиру­емом артикуляторе, если существуют функциональные сдвиги, а также если существуют другие причины для подозрения патоло­гической окклюзии или планируются обширные восстановитель­ные процедуры.

После того как все проблемы будут идентифицированы и разби­ты по категориям, особое внимание может быть уделено положе­нию зубов, требующему модификации. Ключевым вопросом пла­нирования лечения является вопрос, может ли окклюзия быть вос­становлена в рамках существующего положения зубов или для обеспечения удовлетворительного, стабильного, здорового и эсте­тичного результата необходимо перемещение некоторых зубов. Цель дополнительного лечения состоит в обеспечении физиологи­ческой окклюзии и условий для другого стоматологического лече­ния и имеет мало общего с концепцией идеальных зубных соотно­шений класса I, предложенной Angle.

Возможное зубное перемещение включает: медиальное или дистальное перемещение отдельных коронок и корней вместе или по отдельности; коррекцию наклона сместившихся зубов; коррекцию щечно-лингвального положения отдельных зубов; коррекцию ро­таций, а также вертикальные перемещения отдельных зубов. Хотя интрузия зубов может составлять важную часть общего лечения взрослых (см. главу 21), интрузии в качестве дополнительного лече­ния следует избегать из-за сложностей технического характера, а также поскольку данный подход может осложнить длительное пародонтологическое лечение. Как правило, при дополнительном ле­чении зубы с избыточной экструзией лучше всего лечить посред­ством сокращения высоты коронки, что имеет определенные пре­имущества улучшения отдельного соотношения коронки и корня зуба.

Время лечения зависит от серьезности проблем и от необходи­мой степени зубных перемещений. Обычно не рекомендуется пла­нировать дополнительное ортодонтическое лечение на срок более полугода. Из-за ограниченности возможных вариантов стоматоло­ги могут прийти к заключению о необходимости продления обще­го лечения свыше установленного срока.

Биомеханика

Характеристики ортодонтической аппаратуры.Для обес­печения контроля опорной части не следует допускать наклона опорных зубов. Это является основной причиной использования несъемной аппаратуры для дополнительного зубного перемеще­ния. Для дополнительного ортодонтического лечения мы рекомен­дуем использовать брекеты с шириной паза 22 и трубки. Прямоу­гольный паз брекета позволяет контролировать щечно-лингвальное осевое отклонение, широкий брекет способствует контролю нежелательных ротаций и наклона, а паз большого размера позво­ляет использовать стабилизирующие дуги, обладающие несколько большей жесткостью, чем те, что обычно используются в качестве непрерывных дуг при общем лечении.

Рис. 20-2. Направление зубного перемещения всегда находится под пря­мым углом к начальному контакту пружины съемного аппарата, и поэтому контроль положения зуба и коррекция ротации могут быть крайне затруд­нительны. В ситуации, показанной справа, пружина, используемая для ис­правления ротации премоляра, перемещает зуб в щечном направлении.

Взрослые пациенты обычно неохотно носят несъемную аппара­туру и часто требуют установки съемных аппаратов. Однако такие аппараты редко подходят для дополнительного (или общего) лече­ния. Съемные аппараты обеспечивают простой наклон зубов, край­не осложняя контроль положения зуба (рис. 20-2). Кроме того, та­кие аппараты по своему определению являются съемными, а поня­тия взрослого пациента относительно постоянного ношения аппа­рата не всегда совпадают с требованиями стоматолога. Прерывис­тые усилия хотя и способны производить зубные перемещения, все же менее эффективны, чем непрерывные усилия, особенно при на­личии окклюзионных несоответствий. Дискомфорт и затруднения речи и жевания при применении тщательно разработанной и уста­новленной несъемной аппаратуры намного меньше, чем при ис­пользовании большинства съемных аппаратов. Почти во всех слу­чаях, если пациент сознает важность лечения, его сопротивление использованию несъемной аппаратуры минимально.

Однако съемные аппараты могут иметь преимущества перед не­съемными у некоторых пациентов при множественной адентии. Они позволяют реакционным усилиям, возникающим в результате зубного перемещения, распространяться на смежные опорные тка­ни (небный свод и альвеолярную слизистую оболочку), а не только на опорные зубы. При отсутствии большого количества зубов дан­ный подход является единственным способом обеспечения доста­точной опорной части.

Современные брекеты техники прямой дуги (см. главу 12) пред­назначены для специального расположения на отдельных зубах. При установке таких брекетов прямоугольная дуга идеально изо­гнутой формы, установленная в пазах, теоретически должна созда­вать систему усилий для перемещения зубов в идеальное соотноше­ние посредством правильного наклона, торка и ротаций. Обычно на дуге нет необходимости в изгибах первого, второго и третьего порядка, отсюда и термин «прямая дуга». При серьезной аномалии расположения зубов, безусловно, большая прямоугольная дуга бу­дет слишком жесткой для начальной установки и потребуется серия проволочных дуг с постепенно увеличивающейся жесткостью.

Рис. 20-3. А — брекеты, установленные в «идеальном» положении на опорных зубах. Установка прямой дуги вызовет выпрямление передних зу­бов в ходе выравнивания дуги. При дополнительном ортодонтическом ле­чении перемещение опорных зубов часто является нежелательным. В -брекеты установлены в максимально удобное положение. Установка пря­мой дуги сохранит существующий «брекетный ряд» и положение зубов. Ес­ли используется прямоугольная дуга, плотно входящая в паз брекета, а бре­кеты находятся не в идеальном положении, то возможно изменение лишь вестибулоорального положения зубов. Для сокращения нежелательных вестибулооральных перемещений опорных зубов мы рекомендуем использо­вать «прямые» брекеты и рабочие проволочные дуги несколько меньшего размера, чем паз брекетов.

Установка брекета в идеальное положение на каждом зубе пред­усматривает, что каждый зуб будет перемещен, если требуется обес­печение идеальной окклюзии. Поскольку дополнительное лечение предполагает лишь ограниченные зубные перемещения, обычно не требуется и нежелательно изменять положение каждого зуба в дуге. По этой причине при установке частичного несъемного аппарата для дополнительного лечения брекеты устанавливаются в идеаль­ное положение только на зубах, подлежащих перемещению, а на остальные зубы, вовлекаемые в систему опорной части, брекеты или кольца устанавливаются в наиболее удобном положении для фиксации дуги (рис. 20-3). Это позволяет пассивно фиксировать дугу к брекетам на опорных зубах, что обеспечивает их минималь­ное смещение. Этот важный момент более подробно проиллюстри­рован далее в этой главе.

Эффекты нарушения пародонтального прикрепления.Поскольку нуждающиеся в дополнительном ортодонтическом ле­чении пациенты часто имеют пародонтальные проблемы, следует уделять особое внимание объему костной ткани в области каждого зуба. В случае потери кости увеличивается область периодонтальной связки (ПДС) и одно и то же усилие оказывает больше давле­ния на ПДС зуба с периодонтальными проблемами, чем на зуб с нормальной костной тканью. В случае потери костной ткани аб­солютная величина силы, использующейся для перемещения зу­бов, должна быть уменьшена во избежание повреждения ПДС, ко­сти, цементного вещества и корня (см. рис. 21-13). Кроме того, чем больше потеря прилегания, тем меньше область опоры корня и тем ближе к апексу корня будет смещаться центр сопротивления (рис. 20-4)². Это отражается на моментах, формирующихся при приложении силы к коронкам зубов, и моментах, необходимых для контроля перемещения корня (см. главу 10). Перемещение зубов вполне возможно и при потере костной ткани, однако для этого не­обходимы более легкие силы и относительно большие моменты.

Рис. 20-4. А — центр сопротивления (ЦС) зуба с одним корнем находит­ся приблизительно на 6/10 расстояния между апексом корня зуба и гребнем поддерживающей альвеолярной кости. Потеря высоты альвеолярной кости или периодонтального крепления, как у зуба справа, приводит к апикаль­ному смещению центра сопротивления. В — величина момента наклона, производимого силой, равна силе, умноженной на расстояние от точки приложения силы до центра сопротивления. Апикальное смещение центра сопротивления увеличивает величину момента (Mp) данной силы, и урав­новешивающая пара (М_с) будет необходима для корпусного перемещения зуба. Достичь этого с помощью съемного аппарата практически невозмож­но. Здесь требуется использование несъемной техники (см. главу 10).

Сроки и последовательность лечения (см. рис. 20-5)

После разработки общего плана лечения на первом месте стоит контроль всех активных заболеваний зубов. До начала любых зуб­ных перемещений необходимо устранение активного кариеса и па­тологий пульпы. Зубы должны пломбироваться амальгамой или композитными материалами³. Не следует изготавливать коронки, мостовидные протезы и другие реставрации, требующие детально­го подхода к окклюзионной анатомии, до завершения дополни­тельного ортодонтического лечения, поскольку при ортодонтичес­ком перемещении зубов неизбежны изменения окклюзионных со­отношений. Такие окклюзионные изменения могут выходить дале­ко за рамки простого перемещения отдельных зубов, и после этого может потребоваться изготовление новых коронок или других про­тезов.

Рис. 20-5. Предлагаемая последовательность этапов лечения пациентов, нуждающихся в дополнительном ортодонтическом лечении. Ортодонтиче­ское лечение проводится для коррекции окклюзии и только после того, как будут взяты под контроль все имеющиеся заболевания. Реставрация прово­дится после стабилизации полученной в ходе ортодонтического лечения окклюзии.

Перед началом любого ортодонтического лечения следует взять под контроль заболевания пародонта, поскольку приложение ортодонтических сил на зубы с поврежденным пародонтом может при­вести к быстрому и необратимому разрушению опорного аппарата⁴. Перед началом зубного перемещения необходим шестимесячный период ремиссии. Удаление зубного камня, кюретаж и десневая пластика должны производиться до осуществления любых зубных перемещений. Хирургическое очищение десневого кармана и кост­ная хирургия должны быть отложены до завершения ортодонтиче-ской фазы лечения, поскольку в процессе ортодонтического пере­мещения зубов происходит значительное восстановление мягких и костных тканей. Клинические исследования показали, что орто­донтическое лечение взрослых с нормальными и поврежденными пародонтальными тканями может осуществляться без потери при­легания при условии хорошей пародонтальной терапии как до, так и в процессе зубных перемещений⁵·⁶.

В ходе этой подготовительной фазы необходимо тщательно от­слеживать желание пациента проходить курс лечения, а также его способность поддерживать хорошую гигиену полости рта. Смеще­ние зубов и попытки восстановления окклюзии у пациентов с не­удовлетворительной гигиеной полости рта обречены на неудачу. Однако если заболевания могут быть взяты под контроль, а пациент демонстрирует готовность пройти необходимое лечение, дополни­тельное ортодонтическое перемещение зубов способно значитель­но улучшить результаты окончательного протезирования и паро-донтологического лечения.

Лечение

Выравнивание боковых зубов

Элементы планирования лечения.Частой проблемой у взрослых является потеря боковых зубов, обычно первых посто­янных моляров. При этом соседние зубы обычно наклоняются, смещаются или ротируются. В ходе перемещения зубов нарушается десневое прикрепление в этом участке с формированием глубоких пародонтальных карманов, скапливающих налет, который пациент практически не в состоянии вычистить самостоятельно. Устране­ние патологических реакций, возникших вследствие наклона и смещения моляров в сторону дефекта, является, вероятно, наибо­лее важной задачей дополнительного ортодонтического лечения, что, к тому же, позволяет улучшить условия для последующего про­тезирования (рис. 20-6).

Рис. 20-6. Потеря нижнего моляра может привести к наклону и пассив­ному смещению соседних зубов, плохим межпроксимальным контактам, плохому десневому контуру, сокращению межапикальной кости и экстру­зии зуба, лишившегося антагониста. Поскольку контур кости проходит по цементоэмалевой границе, то рядом с наклоненными зубами образуются псевдокарманы.

При планировании выпрямления моляров необходимо ответить на несколько вопросов. Первый состоит в следующем: требуется ли выпрямление второго и третьего моляров? У многих пациентов после дистального смещения третьего моляра этот зуб не будет на­ходиться в окклюзии и к тому же в этом участке будет очень слож­но проводить тщательную гигиену. В такой ситуации больше подхо­дит удаление третьего моляра и простое выпрямление второго моляра. Если требуется выпрямление обоих моляров, то необходимо существенное изменение техники, описанное ниже.

Рис. 20-7. А — выпрямление наклоненного моляра посредством дисталь­ного смещения коронки приводит к увеличению места для протезирования, а выпрямление моляра посредством медиального перемещения корня (В) уменьшает промежуток и может вообще устранить необходимость протези­рования.

Второй вопрос заключается в следующем: следует ли выпрям­лять наклоненные зубы при помощи дистального перемещения ко­ронки (наклона), что будет увеличивать свободное пространство для протезирования, либо посредством медиального корневого пе­ремещения, что сохранит или уменьшит экстракционный проме­жуток или даже закроет его, тем самым устранив необходимость протезирования (рис. 20-7)? Такое решение будет зависеть от рас­положения зубов-антагонистов, окклюзии, а также, что, вероят­но, наиболее важно, от контура кости в области промежутка. Если уже произошла значительная резорбция альвеолярного отростка, особенно в вестибулооральной плоскости (рис. 20-8), то медиа­льное перемещение широкого молярного корня внутри узкого аль­веолярного края будет происходить очень медленно и может приве­сти к частичному обнажению медиальной, щечной и лингвальной корневых поверхностей, что не будет способствовать длительному сохранению физиологически здорового состояния.

Рис. 20-8. В результате потери первого моляра произошла резорбция аль­веолярного края в беззубом участке. Вторые моляры были выпрямлены по­средством дистального наклона коронки, так как попытки медиального пе­ремещения корней почти наверняка привели бы к частичному обнажению корня. Обратите внимание на зубы справа, подготовленные для установки стабилизирующей шины, которая уже установлена с левой стороны.

Большинство пациентов, нуждающихся в выпрямлении моля­ров, утратили свои первые моляры много лет назад, и у них уже произошла резорбция альвеолярного края. Добиться полного за­крытия промежутков у таких пациентов практически невозможно. В основном дистальный наклон коронки для выпрямления моля­ров здесь предпочтительнее, чем медиальное перемещение корня, однако независимо от этого следует уделять внимание аксиальной инклинации моляров. Перед протезированием (или имплантаци­ей) корни моляров и премоляров должны быть параллельны (или практически параллельны).

Рис. 20-9. Выпрямление наклоненного моляра увеличивает высоту ко­ронки и сокращает глубину пародонтального кармана. Последующее уменьшение высоты коронки улучшает соотношение высоты коронки мо­ляра к длине его опорного корня.

Третий вопрос состоит в следующем: допустима ли легкая экс­трузия зубов или требуется сохранение существующей окклюзионной высоты в ходе выпрямления? Дистальный наклон зубов в ос­новном приводит к их экструзии. При этом наблюдается уменьше­ние глубины псевдокармана, образующегося с мезиальной поверх­ности зуба, а поскольку прилегающая десна проходит по цементо-эмалевой границе, в то время как переходная складка десны остает­ся стабильной, это также увеличивает ширину роговой ткани в дан­ной области. Кроме того, если в процессе выпрямления периодиче­ски сокращается высота коронки, то будет улучшаться соотноше­ние коронки и корня (рис. 20-9). В отличие от этого сохранение су­ществующего окклюзионного уровня при выпрямлении зуба может потребовать интрузии, что влечет за собой по меньшей мере теоре­тическую возможность увеличения глубины кармана, а также воз­можность распространения инфицированной ткани дальше по десневой борозде. Более того, интрузия моляров сложна в техничес­ком отношении и требует воздействия точно направленных легких длительных сил. Если не будет наблюдаться приемлемой неболь­шой экструзии или сокращения высоты коронки, что обычно про­исходит, пациент будет нуждаться в общем лечении и соответству­ющей подготовке к нему.

Последний вопрос состоит втом, должны ли перемещаться премоляры в процессе лечения. Решение данного вопроса будет зави­сеть от положения этих зубов, существующих фиссурно-бугорковых контактов, а также плана протезирования; однако в большин­стве случаев ответ на этот вопрос является положительным. Осо­бенно рекомендуется закрывать промежутки между премолярами при выпрямлении моляров, поскольку это улучшит длительную стабильность.

Рис. 20-10. Приклеиваемая межклыковая стабилизирующая лингваль-ная дуга необходима в большинстве случаев при выпрямлении моляров для увеличения передней опорной части и предотвращения щечного смещения опорных премоляров. Дуга обычно выполняется из стали 30 мил. Она долж­на располагаться у десневой границы для максимальной механической эф­фективности и возможности поддержания пациентом хорошей гигиены по­лости рта. Фиксация улучшается либо за счет использования предваритель­но припаянных к дуге сетчатых площадок, как показано здесь, либо при по­мощи загиба концов дуги в области приклеивания (см. рис. 19-15).

Аппаратура для выпрямления моляров.Для выравнива­ния наклоненных моляров предлагается широкий спектр аппара­тов. Хотя дизайн аппаратов может немного варьироваться, принци­пы остаются теми же. Каждый аппарат имеет активный и реактив­ный (стабилизирующий или опорный) элементы. Для обеспечения подходящей опорной части в лечении должны быть задействованы все зубы вплоть до клыков. В большинстве случаев клык на проти­воположной стороне должен быть связан с опорными зубами при помощи тяжелой стабилизирующей лингвальной дуги (рис. 20-10). Это обязательно на нижнем зубном ряду и рекомендуется на верх­нем, в частности если отсутствует также и премоляр. Такая межклыковая стабилизирующая дуга не только увеличивает переднюю опорную часть, но также препятствует вестибулярному смещению опорных зубов.

Рис. 20-11. А — если требуется выпрямление одного моляра, то он дол­жен иметь двойную трубку со съемной крышкой и вспомогательную трубку, расположенную с десневой стороны, как показано здесь на втором нижнем моляре. В — если требуется выпрямление двух соседних моляров, съемная крышка на трубке мезиального моляра перед фиксацией должна быть сня­та, а дистальный моляр должен иметь только одну трубку.

В опорном блоке для премоляров и клыков в основном предпо­чтительно использовать брекеты, а не назубные кольца. Выбор между кольцами или трубками на моляре или молярах, нуждаю­щихся в выпрямлении, зависит от конкретных обстоятельств. Труб­ки на молярах могут быть более неудачны, чем брекеты на премолярах или передних зубах, поскольку в области моляров сложно обеспечить сухость операционного поля, необходимую для адек­ватной фиксации трубок, а также потому, что окклюзионная на­грузка, применяемая к молярным трубкам, может быть слишком тяжелой. С другой стороны, десневое раздражение больше при ис­пользовании назубных колец, чем брекетов. Как правило, моляр­ные кольца лучше использовать, когда позволяют пародонтальные условия, т.е. они могут использоваться для всех практических целей у молодых и здоровых пациентов. Чем больше степень пародонтального разрушения вокруг выпрямляемых моляров, тем более желательно использование трубок.

Трубки на молярах (приклеенные непосредственно на зуб или припаянные к кольцам) должны быть комбинированными и со­стоять из широкой двойной трубки со съемной крышкой и вспо­могательной трубки, установленной с десневой стороны. В боль­шинстве ортодонтических каталогов такое крепление рекоменду­ется к установке на первых молярах, но оно может быть легко адаптировано и ко вторым молярам. При одновременном вы­прямлении второго и третьего моляров съемная крышка трубки на втором моляре до установки кольца или брекета снимается, а тре­тий моляр должен иметь одинарную трубку (согласно каталогам, применяемую обычно для вторых моляров) (рис. 20-11). Если тре­буется коррекция ротации или перекрестного смыкания, могут быть полезны лингвальные замки, однако в случае их применения такие лингвальные крепления должны привариваться к назубным кольцам, а не напрямую приклеиваться клингвальным поверхно­стям моляров (рис. 20-12).

Рис. 20-12. Лингвальные кнопки или замки (показанные на фотогра­фии) позволяют использовать вспомогательные эластичные тяги для кор­рекции ротаций или перекрестной окклюзии. Здесь для поворота моляра используются лингвальная кнопка и эластичная цепочка.

Место фиксации брекетов на пермолярах и клыках зависит от предполагаемого зубного перемещения. Если необходимо пере­мещение этих зубов, то брекеты должны устанавливаться в иде­альное положение в центре вестибулярной поверхности каждого зуба. Однако если зубы служат лишь в качестве опорных блоков и не планируется никаких перемещений, то брекеты должны ус­танавливаться в максимально удобное положение, чтобы при фиксации пассивной дуги требовалось минимум изгибов (см. рис. 20-4).

Рис. 20-13. Техника выпрямления отдельного моляра. А — начальное вы­равнивание обеспечивается посредством установки легкой эластичной дуги типа А-NiTi 17x25 или скрученной стальной дуги 17x25 от моляра до клыка. В — затем во вспомогательной молярной трубке устанавливается спираль­ная пружина из более жесткой дуги из стали 17x25 и активируется при по­мощи зацепления медиального крючка за стабилизирующую дугу. С — если относительное выравнивание моляра мешает прохождению стабилизирую­щего сегмента в трубку на моляре, то жесткая стабилизирующая дуга из ста­ли 19x25 устанавливается только на премолярах и клыке (см. рис. 20-3). Ме­диальное плечо выпрямляющей пружины должно быть отрегулировано та­ким образом, чтобы пассивно располагаться в преддверии перед подсоеди­нением.

Выравнивание одного моляра

Дистальный наклон коронки при наличии антагониста. Лю­бое начальное выравнивание осуществляется при помощи гибкой скрученной прямоугольной дуги из нержавеющей стали 17×25 либо из NiTi 17×25. Если опорные зубы нуждаются в дополнительном вы­равнивании, лучше всего применять дугу A-NiTi 17×25, обеспечива­ющую около 100 г усилия (более подробное описание этих совре­менных материалов см. в главе 10). Если опорные зубы выровнены достаточно хорошо, то обычно подходит витая стальная дуга 17×25. При условии, что дуга может быть установлена в брекетах без посто­янной деформации, а окклюзионные контакты не слишком тяжелы, начнется выравнивание моляров, которое может быть завершено при помощи одинарной дуги. После установки первичной дуги все­гда рекомендуется ослабить окклюзионные контакты моляра. Не­возможность ослабления окклюзии не дает возможность наклона в вертикальном направлении, сильно замедляет желаемое зубное перемещение и может вызвать избыточную подвижность зуба.

Если наблюдается выраженный наклон моляра, то непрерывная дуга, выпрямляющая моляр, будет также обеспечивать наклон вто­рого премоляра в дистальном направлении, что нежелательно. По­этому основную часть выпрямления лучше осуществлять посред­ством секционной выпрямляющей пружины. Жесткая прямоуголь­ная дуга (сталь 19×25) входит в основную трубку на моляре и под­держивает соотношение зубов в опорном сегменте, а выпрямляю­щая пружина устанавливается во вспомогательной трубке. Вы­прямляющая пружина выполняется либо из дуги бета-Ті 17×25 без спиральной пружины, либо из стальной проволоки 17×25 с петлей, установленной для уменьшения уровня силы (рис. 20-13). Медиа­льное плечо спиральной пружины должно быть отрегулировано та­ким образом, чтобы пассивно проходить в преддверии, а после ак­тивации закрепляться посредством крючка на проволочной дуге в стабилизирующем сегменте. Важно располагать крючок таким образом, чтобы он свободно скользил в дистальном направлении в процессе выпрямления моляра. Для противодействия силе, стре­мящейся произвести наклон опорных зубов в щечном, а моляра в лингвальном направлении, на выпрямляющей пружине необхо­димо сделать небольшой лингвальный изгиб (рис. 20-14).

Рис. 20-14. Поскольку сила прилагается к вестибулярной поверхности зубов, спиральная выпрямляющая пружина вызывает не только экструзию моляра, но также и его поворот в лингвальном направлении при одновре­менной интрузии премоляров и отклонении их в щечном направлении. Для противодействия этому побочному эффекту выпрямляющая пружина должна быть изогнута по форме вестибулярной дуги, чтобы при ее установ­ке в молярной трубке крючок располагался лингвально дуге перед актива­цией (красный пунктир).

Поскольку описанное выше выпрямление наклоненного моля­ра вызывает значительное окклюзионное и дистальное перемеще­ние коронки, такой метод должен использоваться только в том слу­чае, если у крайнего моляра есть окклюзионный антагонист. Для уменьшения препятствий перемещению необходима частая коррекция окклюзионных контактов, но даже в такой ситуации ок­клюзионные контакты контролируют степень экструзии. При от­сутствии антагониста произойдет быстрая экструзия этого зуба.

Выпрямление с минимальной экструзией. Если у выпрямля­емого моляра нет окклюзионного антагониста, если экструзия не­желательна или если коронка должна сохранять свое положение в ходе мезиального перемещения корней, должен использоваться альтернативный метод выпрямления. После начального выравни­вания опорных зубов посредством легкой, гибкой дуги к брекетам на опорных зубах пассивно прикрепляется одинарная дуга в форме Т-образной петли из нержавеющей стали 17×25 или из бета-Ті 19×25, форма которой служит для оказания выпрямляющего воз­действия на моляр (рис. 20-15). После подсоединения к моляру данная дуга будет давить на корни в мезиальном направлении, в то время как коронка будет наклоняться дистально.

Если в плане лечения предусмотрено сохранение или закрытие, а не увеличение пространства для протезирования, то дистальный конец проволочной дуги должен быть протянут через молярную трубку, открывая Т-образную петлю на 1—2 мм. Затем конец дуги сильно загибается в сторону десны для фиксации данного откры­тия. Такая активация обеспечивает мезиальное усилие на моляре, которое противодействует дистальному наклону коронки в процес­се выпрямления зуба. Установка прямоугольной дуги в прямоуголь­ной молярной трубке контролирует положение зуба во всех трех плоскостях.

Рис. 20-15. А — Т-образная пружина из стальной дуги 17×25 демонстри­рует степень необходимого изгиба для выпрямления отдельного наклонен­ного моляра. В — пружина в виде Т-образной петли активирована для вы­прямления зуба посредством дистального наклона его коронки. С - при протягивании дистального конца дуги сквозь молярную трубку и открытии Т-образной петли образуется мезиально действующая сила, способствую­щая выпрямлению моляра за счет мезиального смещения корня и закрытия промежутка.

Поскольку создаваемые пружиной экструзионные силы неве­лики, она идеально подходит при отсутствии зуба-антагониста. Зу­бы с сильной ротацией также могут корректироваться посредством данной пружины, но в этом случае конфигурация Т-образной пет­ли модифицируется таким образом, чтобы конец дуги вводился в молярную трубку с дистальной стороны (рис. 20-16).

Рис. 20-16. Модификация Т-образной петли, которая может быть ис­пользована для выпрямления моляра с сильным наклоном и ротацией. Ко­нец пружины вводится в трубку на моляре с дистальной стороны.

Альтернативный метод заключается в стабилизации опорного сегмента, как описано вначале, а также в использовании модифи­цированного дизайна вспомогательной выравнивающей пружины со спиральными петлями с мезиальной и дистальной сторон⁷. По сравнению с Т-образной петлей это обеспечивает более точный контроль системы сил на моляре, однако снижает контроль его медиально-дистального положения или ротации.

Рис. 20-17. А — сжатая спиральная пружина на круглой дуге (обычно из стали 18 мил) может использоваться для завершения выравнивания моляра при закрытии оставшихся промежутков в области премоляров. В — пружи­на может быть повторно активирована посредством установки распорки на проволочной дуге.

Окончательная постановка моляра и премоляров. После того как практически закончено выпрямление моляра, часто требуется увеличить пространство для тела мостовидного протеза и закрыть тремы в переднем сегменте. Это лучше всего осуществить, исполь­зуя относительно жесткую основную дугу со сжатой пружиной, за­витой вокруг дуги для обеспечения необходимой системы сил. В брекетах с пазом 22 основная дуга должна быть выполнена из ста­ли круглого сечения 18 мил или прямоугольного сечения 17×25, которая должна крепиться на опорных зубах и более или менее пас­сивно располагаться на выпрямленном моляре. Дуга должна прохо­дить сквозь молярную трубку и выходить приблизительно на 1 мм дистально. Открытая спиральная пружина на основной дуге при ее сжатии между моляром и дистальным премоляром должна обеспе­чивать силу, равную приблизительно 100 г, для перемещения премо­ляров в медиальном направлении и одновременного наклона моля­ра в дистальном направлении (рис. 20-17). Пружина может быть вы­полнена из стали или A-NiTi. Стальная пружина может нуждаться в повторной активации посредством сжатия и установки распорки на дуге между витками пружины и брекетом. Однако A-NiTi имеет очень большую амплитуду действия, поэтому такие петли не требу­ют частой активации. При этом следует учитывать, что длительное использование сжатой спиральной пружины после закрытия проме­жутков между премолярами может привести к выдвижению вперед опорных зубов и резцов. Таким образом, окклюзия должна тщатель­но сверяться с моделями при каждом визите, и пружина должна быть снята после завершения необходимого перемещения.

Рис. 20-18. Одностороннее выпрямление верхнего моляра с серьезным наклоном. А и В — первый моляр и второй премоляр на верхней челюсти были потеряны, и произошел серьезный наклон и пассивное смещение второго моляра, так что перед протезированием необходимо его выпрямление. Для пере­мещения второго моляра было необходимо удалить третий моляр. С — в качестве дополнительной опорной части у данного пациента использовались бре­кеты на резцах, а не межклыковая лингвальная дуга. С самого начала в брекеты резцов была установлена круглая дуга (сталь 16 мил), и эластичная цепочка была использована для медиального перемещения первого премоляра с целью обеспечения доступа для установки кольца на втором моляре. D - затем на втором моляре было установлено кольцо и вспомогательная пружина из дуги бета-Ті 19×25 для выпрямления. E — после того как появилась возможность установки непрерывной стальной дуги 16 мил, для смещения премоляра в медиальном направлении и увеличения пространства для тела мостовидного про­теза использовалась спиральная пружина в ходе продолжения выпрямления моляра. Расположение зубов было завершено при помощи сжатой пружины на круглой дуге 18 мил и эластичной цепочки. F — готовый мостовидный протез. Рентгенограммы до (G) и после (H) лечения демонстрируют исправление на­клона корней моляров и контура кости. (Снимки предоставлены Dr. T.Shaughnessy.)

Аппаратура для выпрямления отдельного моляра, описанная выше, может использоваться на верхнем или на нижнем зубных рядах односторонне (рис. 20-18) или двусторонне (рис. 20-19). Од­н