Конъюнктивальная провокационная проба

КОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Кожные пробы являются одним из основных методов специфического аллергологического исследования. Пробы ставят после тщательного анализа аллергологического анамнеза и только в периоде стойкой ремиссии основного заболевания при отсутствии интеркуррентных заболеваний.
Показанием к проведению кожного тестирования является предполагаемая специфическая повышенная чувствительность и наличие аллергического заболевания.
Противопоказаниями являются:
1. Период обострения основного заболевания (частые приступы бронхиальной астмы, выраженный аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница).
2. Декомпенсированные заболевания почек и печени.
3. Заболевания кожи.
4. Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания.
5. Беременность.
6. Туберкулезный процесс любой локализации в периоде обострения.
7. Острая стадия ревматизма.
8. Психические заболевания в периоде обострения.
9. Острые интеркуррентные заболевания (ОРВИ).
Кожные пробы могут быть прямыми, когда аллерген вводят накожно или внутрикожно больному, и непрямыми, когда внутрикожно здоровому человеку сначала вводят сыворотку с содержащимися в ней специфическими Ig Е-антителами, а затем в эту же точку вводят тестируемый аллерген.
Существует несколько технических модификаций кожных проб:
капельные, скарификационные, внутрикожные, прик-тест (тест уколом) и аппликационный (эпикутанный) метод.
Выбор метода кожного тестирования зависит от заболевания, предполагаемой степени и вида повышенной чувствительности (немедленная, замедленная), а также от групповой принадлежности испытуемого аллергена.
Принцип данных проб основан на развитии в коже острой аллергической реакции в ответ на введение аллергена. Реакции могут протекать по немедленному и замедленному типу. В развитии реакций немедленного типа принимают участие медиаторы быстрого действия (гистамин и др.), освобождающиеся из тучных клеток под действием специфического иммунного комплекса "антиген + Ig E";
результат этих реакций оценивается через 20 минут по площади волдыря и гиперемии.
При постановке проб с неинфекционными аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пищевыми, лекарственными) реакции протекают по немедленному типу; пробы с грибковыми аллергенами могут давать немедленный, отсроченный (через 4-8 часов) и немедленный ответы.
Специфичность кожных аллергических тестов не является абсолютной. Результаты кожного тестирования могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными.
Наиболее частыми причинами ложноположительных реакций являются следующие:
1. Повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению. В таких случаях все пробы, в том числе и с тест-контрольной жидкостью, дают волдырную реакцию и не могут учитываться как положительные.
2. Изменение РН экстракта аллергена вследствие неправильного его хранения.
3. Чувствительность к консервантам (фенол и др.).
4. Недостаточно тщательная обработка инструментария.
Наиболее частыми причинами ложноотрицательных реакций являются:
1) потеря экстрактами аллергенов свойств при длительном и неправильном хранении.
2) отсутствие или снижение чувствительности кожи больного вследствие:
а) низкого содержания реагиновых антител у детей до года,
б) снижения содержания антител в периоде или после периода обострения,
в) отсутствия кожно-сенсибилизирующих антител,
г) снижения реактивности кожи, связанного с нарушением кровообращения, отеком, дегидратацией, влиянием УФЛ, общей кахексией и преклонным возрастом,
д) приема больными непосредственно перед тестированием антигистаминных препаратов, адреналина, эфедрина, препаратов, препятствующих выделению биологически активных веществ из тучных клеток,
е) приема глюкокортикостероидных гормонов перорально и парентерально.
Поэтому за двое суток до предполагаемой пробы исключают прием антигистаминных препаратов и Н1-блокаторов, адреналина и за две недели пероральный и парентеральный прием глюкокортикостероидов. Вопрос о том, за сколько дней до пробы следует прекратить прием препаратов-мембраностабилизаторов, решают в каждом случае индивидуально; это зависит от длительности курса указанных препаратов.
Скарификационные кожные пробы
Скарификационным методом ставят пробы с любыми неинфекционными аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пищевыми, лекарственными). Концентрация аллергенов - 10000 PNU/мл.
Пробы ставят на клинически здоровой коже в области внутренней поверхности предплечья или на коже спины.
Кожу обрабатывают 70% спиртом. Стерильным скарификатором наносят парные скарификации соответственно числу тестируемых аллергенов и контролей. Длина скарификаций 5-8 мм, расстояние между пробами - 3-4 см. На первую скарификацию наносят каплю 0,01% раствора гистамина, на следующие - экстракты аллергенов в определенном порядке и на последнюю - тест-контрольную жидкость. Реакции читают через 20 минут. Размеры волдыря и гиперемии определяют в мм по двум взаимно перпендикулярным диаметрам (табл. 1).
Таблица 1
Оценка скарификационных аллергических проб

Обозначение реакции	Оценка	Выраженность
Отрицательная	-	Отсутствие волдыря и гиперемии
Сомнительная	+-	Гиперемия без волдыря на месте скарификации
Слабо положительная	+	Волдырь 2-3 мм, гиперемия
Положительная средней степени	++	Волдырь 4-5 мм, окруженный гиперемией, виден без натягивания кожи
Резко положительная	+++	Волдырь 5-10 мм иногда с псевдоподиями и гиперемией
Очень резкая степень положительной реакции	+++	Волдырь более 10 мм с псевдоподиями, гиперемия

При отрицательной кожной пробе на гистамин результаты кожных проб с аллергенами не учитывают (ложноотрицательные). При положительной реакции на тест-контрольную жидкость реакции на аллергены тоже не учитывают (ложноположительные). Одновременно ставят не более 10-15 проб.
Внутрикожные пробы с неинфекционными аллергенами
В некоторых случаях при положительном аллергологическом анамнезе скарификационные пробы с неинфекционными аллергенами бывают отрицательными. В этих случаях целесообразно провести внутрикожные тесты. Так как внутрикожные пробы значительно чувствительнее скарификационных, аллерген следует применять в меньшей концентрации - 100 PNU/мл. Аллерген в этой концентрации вводят строго внутрикожно в объеме 0,02 мл. Одновременно внутрикожно вводят 0,02 мл 0,01% раствора гистамина и 0,02 мл ТКЖ. Реакцию оценивают через 20 минут. Число проб должно быть ограниченным (1 - 2).
Внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами
Ставят внутрикожно с использованием двух контролей - 0,01% раствора дигидрохлорида гистамина и ТКЖ. Объем вводимого аллергена, его концентрацию - см. в инструкции, прилагаемой к выпускаемым промышленным способом грибковым аллергенам.
Учет реакции производят через 20 минут, 6 часов и 24 часа по размеру гиперемии, волдыря и/или инфильтрата.
Схема учета реакции приводится в инструкции. Однако наиболее информативны кожные реакции с грибковыми аллергенами отсроченного типа (через 6-8 часов) интенсивностью более ++, коррелирующие с анамнезом и PACT.
Особенности кожного тестирования у детей
Как правило, реакции при постановке кожных проб у детей раннего возраста менее специфичны; чем моложе ребенок, тем чаще отмечается появление ложноположительных реакций (часто это гиперемия и на аллергены, и на тест-контрольную жидкость). У детей до 1 года кожные пробы ставить вообще нецелесообразно.
Выраженность специфической кожной реакции увеличивается с возрастом ребенка.
Для заключения о диагностической значимости результатов кожного тестирования неинфекционных аллергенов достаточно совпадения анамнестических данных с кожными реакциями от 2+ и выше для детей после 3 лет.
Одновременно детям раннего возраста допустима постановка не более 5 проб, старшим детям - 8-10 проб.

III. ПРОВОКАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ С АЛЛЕРГЕНАМИ

Цель постановки провокационных проб - воспроизведение аллергической реакции при контакте шокового органа с причинно-значимым аллергеном. Аллерген наносят непосредственно на слизистую оболочку органа-мишени.
Показания к проведению провокационных проб:
1. Расхождения между результатами кожного тестирования и данными аллергологического анамнеза.
2. Сомнительные результаты кожного тестирования.
3. Ложноположительные и ложноотрицательные кожные пробы (например, у больных с уртикарным дермографизмом).
4. Невозможность постановки кожных тестов у больных с поражением кожных покровов (например, у больных бронхиальной астмой с сопутствующим диффузным нейродермитом).
Противопоказаниями для проведения провокационных проб являются:
1. Тяжелое течение основного заболевания и наличие его осложнения.
2. Период обострения основного заболевания.
3. Обострение хронической очаговой инфекции.
4. Обострение сопутствующих заболеваний.
5. Острые интеркуррентные заболевания.
6. Очень высокая степень чувствительности к аллергену (например, при аллергии к перепончатокрылым насекомым, пенициллину).
Основным условием проведения провокационных проб является наличие у больного стойкой ремиссии заболевания.
К числу провокационных проб на слизистых оболочках относятся:
• конъюнктивальная;
• назальная;
• ингаляционная (бронхиальная).
Провокационные пробы проводит только врач-аллерголог. Ингаляционные провокационные пробы ставят в условиях стационара, постановка других проб возможна и в амбулаторных условиях.
При заболеваниях, обусловленных бытовой сенсибилизацией, целесообразно проводить тест в условиях элиминации аллергена, то есть во время отсутствия контакта с аллергеном. У больных поллинозом провокационные пробы лучше проводить зимой. За 48 часов до постановки проб необходимо исключить прием антигистаминных средств, адреналина. За 2 недели отменяют глюкокортикостероидные препараты. Относительно мембраностабилизаторов вопрос о времени их отмены накануне проб решают индивидуально в зависимости от длительности курса лечения этими препаратами.

Пример: Скарификационные пробы

— способ проведения кожных проб, при котором каплю испытуемого аллергена наносят на обработанную спиртом кожу внутренней стороны предплечья и повреждают эпидермис под каплей, путем нанесения двух насечек скарификатором (опыт).Одновременно аналогичным образом проводят пробы с гистамином и физ. раствором (соответственно (+) и (-) -контроли). Результат учитывают через 20–30 мин. Применяются для выявления сенсибилизации организма при ГНТ I типа. Характеризуются большей чувствительностью и, к сожалению, большей опасностью развития системных аллергических реакций.

Внутрикожные пробы

n классические— способ введения аллергена внутрь кожи.

В основе- локальная ответная реакция на введение аллергена сенсибилизированному индивидууму, которая может развиваться по немедленному и замедленному типу реакций гиперчувствительности.

Результаты реакции :

n ГНТ регистрируют через 20–30 мин

n ГЗТ — через 48–72 ч.

Применяется для:

n диагностики ГЗТ

n для выявления дефицитов Т-клеточного звена

n Внутрикожная проба ставится путем инъекции в эпидермис 0,1 мл раствора аллергена

n Типичным примером является проба Манту.

Пример :Прик-тесты— способ проведения внутрикожных проб для диагностики ГНТ.

Специальную металлическую или пластиковую иглу с ограничителем погружают в раствор аллергена и прокалывают кожу на глубину 1мм.

В качестве (+)- контроля используют 10% р-р гистамина, а (-)- растворитель.

Результат учитывают через 15–20 мин измеряя диаметр папулы в двух направлениях.

При проведении скрининга или диагностики в случае отсутствия явных указаний на определенный аллерген приходится ставить прик-тесты на несколько аллергенов.

Для упрощения и стандартизации процедуры применяют мультитестовый аппликатор — одноразовое устройство для одномоментной постановки кожных проб с аллергенами

Оценка кожных проб

n Результат кожных реакций немедленного типа учитывают через 15–20 мин.

Он может быть:

n а) отрицательным — аналогичен контрольному;

n б) сомнительным (±) — наличие только гиперемии (без волдыря);

n в)слабоположительным (+) — наличие волдыря размером 3 мм;

n г) положительным (++) — наличие четко выраженного волдыря (до 5 мм);

n д) резкоположительным (+++) — наличие волдыря величиной не более 10 мм (с гиперемией и псевдоподиями);

n е) очень резко положительным (++++) — наличие волдыря величиной свыше 10 мм (с гиперемией и псевдоподиями).

Существует ряд состояний, при которых кожные пробы не рекомендованы или противопоказаны:

· ранний возраст пациента (до 3-х лет кожные пробы запрещены),

· опасность возникновения анафилактического шока,

· рецидивирующий характер крапивницы,

· массовая пораженность кожи при тяжелом атопическом дерматите, выраженный дермографизм, ихтиоз,

· коллагенозы, васкулиты, туберкулез, тромбоцитопения,

· гематологические заболевания,

· обострение хронических аллергических заболеваний,

· психические заболевания, эпилепсия,

· риск сенсибилизации при необходимости тестировать большое количество аллергенов,

· отказ пациента от кожных проб;

неадекватны (во время лечения антигистаминными препаратами, бронхоспазмалитиками, бета-2-адренонеметиками, кортикостероидами при невозможности отменить курс лечения);

неспецифичны - ответ на консервант или стабилизаторы в препарате аллергена;

неинформативны - низкая специфичность ответа на пищевые аллергены (порядка 50 - 60%), аллергены домашней пыли, клещи; большая вероятность перекрестных реакций (особенно в сезон поллинации). Кожные тесты могут быть ложноположительными из-за присутствия в некоторых пищевых аллергенах веществ-гистаминлибераторов.

2)Аллергические провокационные пробы —

биологические пробы in vivo, позволяющие выявить у человека аллергию немедленного типа к определенному аллергену.

n Основаны на введении аллергена в орган-мишень.

n Являются более достоверными, чем кожные пробы

n используются в случае расхождения данных анамнеза и результатов кожного тестирования

2.1.Назальная проба ( для диагностики аллергического ринита, сенной лихорадки, при сомнительных результатах кожного тестирования):

n на слизистую одной из половин носа наносят каплю физ.р-ра (-)- контроль. Если через 15 мин на ней не возникает реакция, то на слизистую второй половины носа наносят каплю аллергена в концентрации, давшей сомнительный результат при кожном тестировании.

Тест считается (+)- при развитии отека слизистой, ринореи, чихания.

2.2.Ингаляционная проба проводится при (-)- результатах кожных проб для диагностики профессиональной бронхиальной астмы на такие аллергены, как формальдегид, азотистый кобальт, бихромат калия, хлористый никель.

· Проба проводится на установке с замкнутым дыхательным контуром, которая создает небольшое избыточное давление на вдохе/выдохе.

Позволяет оценить степень и уровень спазма бронхолегочного дерева (для бронхиальной астмы характерен спазм мелких бронхов и бронхиол). Вначале проводят ингаляцию дист. водой (контроль), а затем — испытуемым аллергеном.

При появлении признаков бронхоспазма (система позволяет регистрировать их до развития симптомов астмы) аллерген выводится из дыхательной смеси, а больному оказывается необходимая помощь.

2.3.Сублингвальная пробаиспользуется для диагностики пищевой и лекарственной аллергии.

n Аллерген наносится на слизистую оболочку подъязычной области. При пищевой аллергии применяются натуральные продукты в разведении 1:10, при лекарственной — 1/8–1/4 разовой дозы растворенного вещества.

Тест считается (+)- при появлении в подъязычной области гиперемии, отека, зуда, а также при учащении пульса, чиханье, кашле.

2.4.Конъюнктивальная пробаприменяется для диагностики аллергического конъюнктивита и выявления аллергенов, вызывающих его развитие.

· в конъюнктивальный мешок, отодвинув нижнее веко, закапывают 1–2 капли тест-контрольной жидкости.

При отсутствии изменений конъюнктивы через 15–20 мин переходят к исследованию с аллергеном.

Аллерген (1–2 капли) закапывают в концентрации, которая дала слабоположительную кожную пробу.

При положительной реакции проявляются слезотечение, гиперемия конъюнктивы, зуд век.

Методы диагностики in vitro

n Диагностика аллергии по анализам крови — современное направление в аллергологии.

n В отличие от кожных проб и провокационных тестов анализы крови не приводят к развитию аллергических реакций у пациента, практически не имеют противопоказаний и рекомендуются при любой форме аллергии.

Основными показаниями являются:

n ранний детский возраст;

n высокая степень сенсибилизации пациентов;

n непрерывно рецидивирующее течение заболевания без периодов ремиссии;

n невозможность отмены антигистаминных и других препаратов;

n поливалентная сенсибилизация, когда отсутствует возможность проведения тестирования in vivo сразу со всеми предполагаемыми аллергенами в ограниченные сроки обследования;

n резко измененная реактивность кожи;

n ложноположительный или ложноотрицательный результат при кожном тестировании;

n уртикарный дермографизм.

Основными преимуществами методов специфической диагностики
in vitro являются:

n безопасность для больного;

n высокая стандартность и воспроизводимость;

n возможность количественного (цифрового) учета;

n возможность автоматизации;

n возможность проведения исследования в случае, когда пациент находится от аллерголога на большом расстоянии и доставлена лишь сыворотка больного;

n малое количество крови для исследования.

К методам диагностики in vitro можно отнести:

ü Определение общего IgE.

ü Определение аллерген-специфических IgE.

ü Определение аллерген-специфических IgG (суммарно или только изотипа G4).

ü Определение гистамина, сульфолейкотриенов и других медиаторов аллергических реакций, цитокинов и ферментов воспаления.

ü Оценку уровня экспрессии трансмембранных белков-маркеров активации иммунокомпетентных клеток методом проточной цитометрии.

ü Клеточные тесты и реакции (выявление различных субпопуляций лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе, и оценка их функциональной активности).

Интерпретация анализа

n В результате оценивается к какому классу относится тот или иной аллерген. При выявлении 3 и 4 классов и соответствующим данным клинической картины, можно говорить о данном аллергене как причиннозначимом.

n При выявлении 1 и 2 классов необходимо сопоставлять с данными клинической картины, периодом заболевания, учитывать наличие возможной перекрестной реактивации.

n При оценке результатов определения сывороточного IgE и сопоставлении с результатами кожных проб необходимо учитывать, что скорость полувыведения из сыворотки крови IgE 2-3 дня, а на тучных клетках в коже сохраняются до нескольких месяцев.

n Совпадение положительных результатов при проведении MAST и кожных проб наблюдается по интенсивности реакции и перечню аллергенов.

Хемилюминесцентный (MAST CLA).

n Аллергоскрининг IgE: количественное определение s IgE к 36 аллергенам

гриб Aspergillus, гриб Kladosporium, ольха черная, береза белая, пыльца лещины, овсяница, ежа, рожь, тимофеевка, лебеда - смесь, одуванчик, полынь - смесь, перья - смесь, лошадь, собака, кошка, таракан - смесь, домашняя пыль — смесь, клещ D.Pterony, клещ D.Farinae, яблоко, говядина, морковь, злаки - смесь (кукуруза, овес, рис), курятина, треска, яйцо цельное, орех фундук, молоко коровье, горох, свинина, картофель, соя, клубника, томат, пшеница).

n Пищевая панель IgE: количественное определение sIgE к 36 пищевым аллергенам (общий IgE, миндаль, банан, фасоль белая, говядина, морковь, капуста, смесь (белокачанная, брокколи, цветная), сельдерей, курятина, шоколад, треска, кукуруза, яйцо (белок), яйцо (желток), чеснок, молоко, грибы пищевые, лук - смесь (белый, желтый), апельсин, горох, арахис, свинина, картофель, изюм, рис, рожь, морепродукты - смесь (моллюск, краб, креветка), соя, тыква - смесь, сахар - смесь, томат, тунец, индейка, орех грецкий, пшеница, дрожжи).

n Аллергоскрининг IgE (20): количественное определение s IgE к 20 аллергенам (береза белая, амброзия (смесь), тимофеевка, полынь обыкновенная, латекс, соевые бобы, рис, треска, пшеница, арахис, белок яйца, молоко, грибAspergillus, гриб Kladospohum, гриб Alternaha, собака, кошка, таракан, клещ D.Pterony, клещ D.Farinae).

Классический иммуноблот

n применяют в случае наличия четких указаний на причинный аллерген (данные анамнеза, элиминационного теста и др.)

n и отрицательных результатов тестирования на специфический IgE с охарактеризованными компонентами этого аллергена.

В таких случаях из грубого экстракта аллергена получают блоты и проводят анализ сыворотки больного на наличие IgE, специфичных к минорным (не охарактеризованным) компонентам аллергена.

Пример :Иммуноблот для диагностики аллергенспецифических IgE-антител на основе панелей с индивидуальными аллергенами

Респираторная панель

Пищевая панель

1. Береза (пыльца) 2. Ольха ( пыльца) 3. Фундук (пыльца) 4. Дуб (пыльца) 5. Тимофеевка (пыльца) 6. Рожь (пыльца) 7. Полынь (пыльца) 8. Подорожник (пыльца) 9. Клещ птерони 10. Клещ фарина 11. Собака (эпидермис) 12. Кошка (эпидермис) 13. Лошадь (эпидермис) 14. Морская свинка (эпидермис) 15. Хомяк (эпидермис) 16. Кролик (эпидермис) 17. Гриб аспергилл 18. Гриб кладоспориум 19. Гриб пеницилл 20. Гриб альтернария

1. Фундук 2. Арахис 3. Грецкий орех 4. Миндаль 5. Молоко 6. Белок куриного яйца 7. Желток куриного яйца 8. Казеин 9. Картофель 10. Сельдерей 11. Морковь 12. Помидор 13. Треска 14. Креветки 15. Персик 16. Яблоко 17. Соя 18. Пшеница 19. Кунжут 20. Рожь

Педиатрическая панель (скрининговая)	Респираторная панель (дека-формат)
1. Арахис 2. Молоко 3. Белок куриного яйца 4. Желток куриного яйца 5. Картофель 6. Морковь 7. Треска 8. Яблоко 9. Соя 10. Пшеница 11. Береза (пыльца) 12. Тимофеевка (пыльца) 13. Полынь (пыльца) 14. Клещ фарина 15. Клещ птерони 16. Собака (эпидермис) 17. Кошка (эпидермис) 18. Лошадь (эпидермис) 19. Гриб аспергилл 20. Гриб кладоспориум	1. Береза (пыльца) 2. Ольха ( пыльца) 3. Фундук (пыльца) 4. Дуб (пыльца) 5. Олива (пыльца) 6. Тимофеевка (пыльца) 7. Рожь (пыльца) 8. Амброзия (пыльца) 9. Полынь (пыльца) 10. Подорожник (пыльца)

Микроэррей (microarrey)

n является сравнительно новым и весьма перспективным направлением в прикладной молекулярной биологии.

n наибольшее распространение получила технология микроэррея, основанная на ДНК-олигонуклеотидах, однако развивается и микроэррей с применением моноклональных антител и рекомбинантных антигенов.

Исследование проводится в несколько этапов:

1.Приготовление микрочипа:

n рекомбинантные аллергены раскапываются на поверхность активированного предметного стекла (объем капли — нанолитры, количество АГ — десятки пикограмм).

n 1 стекло содержит 12 ячеек. ,каждая ячейка содержит десятки (сотни) различных аллергенов и калибровочную кривую (возрастающие количества IgE) в триплетах., можно одновременно обследовать до 12 пациентов.

n Phadiatop®)- тест разработан диф.диагностики между атопическими и неатопическими заболеваниями.

Включает ингаляционные аллергены (пыльца сорных и злаковых трав, деревьев и кустарников, плесени, клещ домашней пыли, перхоть кошки, собаки, лошади) и позволяет с высокой вероятностью опровергнуть/ подтвердить аллергическую природу респираторных симптомов у взрослых.

Используется, если есть сомнения в аллергической природе респираторных симптомов или для общей оценки чувствительности к респираторным аллергенам.

n Детский пищевой - аллергены (коровье молоко, яичный белок, рыба, пшеница, соя, арахис), вызывающие аллергию у детей до 3-х лет и позволяет с высокой вероятностью подтвердить/опровергнуть аллергическую природу кожных/гастроэнтологических симптомов. Используется если нужно подтвердить аллергическую природу кожных/гастроэнтологических симптомов или при невысокой вероятности опровергнуть её.

Тестирование с помощью скрининговых смесей (ImmunoCAP®)

n Цель: подтвердить/отвергнуть предположение о том, что симптомы связаны с каким-то из аллергенов набора, чтобы не тестировать все аллергены по отдельности

n Скрининговые смеси подобраны с учётом распространенности аллергенов. Используются, если симптомы предположительно могут быть связаны с некоторыми аллергенами набора. Экономичны, так как в случае (-)-результата всю группу тестируемых аллергенов можно исключить из дальнейшего анализа. В случае (+)-результата, определяем степень вовлечённости каждого аллергена в аллергическую реакцию в дополнительном исследовании

Принцип:основан на пробирочной технологии, в отличие от планшетных методов позволяет исследовать индивидуальные образцы пациента сразу после взятия образца, для определения короткоживущих циркулирующих slgE этот фактор является немаловажным.

Актуальные замечания

Проблема перекрестной реактивности является достаточно значимой в

аллергодиагностике (особенно при пищевой и лекарственной аллергии, поллинозах). Перекрестные реакции возникают на аллергены, имеющие общие или сходные антигенные детерминанты (эпитопы). Перекрестные реакции могут возникать на пыльцу растений и плоды, продукты растительного происхождения, в том числе и многокомпонентные, на близкородственные растения (между видами одного рода или семейства). Среди аллергенов животного происхождения также существуют достаточно консервативные и распространенные эпитопы (например, казеин присутствует в молоке различных животных, овомукоид – не только в куриных яйцах, но и в яйцах других птиц). Причинный аллерген или аллергены, имеющие с ним общие свойства, могут присутствовать в составе многокомпонентных продуктов; продуктов, в технологии приготовления которых они использовались (аллергены куриного яйца в препаратах вакцин, дрожжевые аллергены в продуктах брожения – выпечка, вина, кефир); среди определенных групп лекарственных препаратов. Вероятность перекрестной реактивности необходимо учитывать при назначении медикаментов, при аллергодиагностике и проведении элиминационных мероприятий. Список возможных перекрестно-реагирующих аллергенов доступен по Вашему запросу (alkorbio_mail.ru).

Необходимо отметить, что некоторые реакции гиперчувствительности немедленного типа могут задействовать и др. типы аллергических реакций (контактная аллергия, лекарственная аллергия – I, II ,III, IV типы) - имеют смешанный иммунопатогенез.

Некоторые агенты (химические вещества, физические воздействия, например, низкие температуры) могут вызывать псевдоаллергические реакции - неспецифическую дегрануляцию тучных клеток и выброс гистамина.

Гистамин также может присутствовать в пище (консервы, продукты, подвергавшиеся неоднократному замораживанию-размораживанию), вызывая каскад воспалительной – псевдоаллергической - реакции.

Необходимо дифференцировать пищевую аллергию от пищевой непереносимости, связанной с дефектами пищеварительных ферментов, целиакии, токсикозов и случаев банального пищевого отравления.

КОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Кожные пробы являются одним из основных методов специфического аллергологического исследования. Пробы ставят после тщательного анализа аллергологического анамнеза и только в периоде стойкой ремиссии основного заболевания при отсутствии интеркуррентных заболеваний.
Показанием к проведению кожного тестирования является предполагаемая специфическая повышенная чувствительность и наличие аллергического заболевания.
Противопоказаниями являются:
1. Период обострения основного заболевания (частые приступы бронхиальной астмы, выраженный аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница).
2. Декомпенсированные заболевания почек и печени.
3. Заболевания кожи.
4. Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания.
5. Беременность.
6. Туберкулезный процесс любой локализации в периоде обострения.
7. Острая стадия ревматизма.
8. Психические заболевания в периоде обострения.
9. Острые интеркуррентные заболевания (ОРВИ).
Кожные пробы могут быть прямыми, когда аллерген вводят накожно или внутрикожно больному, и непрямыми, когда внутрикожно здоровому человеку сначала вводят сыворотку с содержащимися в ней специфическими Ig Е-антителами, а затем в эту же точку вводят тестируемый аллерген.
Существует несколько технических модификаций кожных проб:
капельные, скарификационные, внутрикожные, прик-тест (тест уколом) и аппликационный (эпикутанный) метод.
Выбор метода кожного тестирования зависит от заболевания, предполагаемой степени и вида повышенной чувствительности (немедленная, замедленная), а также от групповой принадлежности испытуемого аллергена.
Принцип данных проб основан на развитии в коже острой аллергической реакции в ответ на введение аллергена. Реакции могут протекать по немедленному и замедленному типу. В развитии реакций немедленного типа принимают участие медиаторы быстрого действия (гистамин и др.), освобождающиеся из тучных клеток под действием специфического иммунного комплекса "антиген + Ig E";
результат этих реакций оценивается через 20 минут по площади волдыря и гиперемии.
При постановке проб с неинфекционными аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пищевыми, лекарственными) реакции протекают по немедленному типу; пробы с грибковыми аллергенами могут давать немедленный, отсроченный (через 4-8 часов) и немедленный ответы.
Специфичность кожных аллергических тестов не является абсолютной. Результаты кожного тестирования могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными.
Наиболее частыми причинами ложноположительных реакций являются следующие:
1. Повышенная чувствительность капилляров кожи к механическому раздражению. В таких случаях все пробы, в том числе и с тест-контрольной жидкостью, дают волдырную реакцию и не могут учитываться как положительные.
2. Изменение РН экстракта аллергена вследствие неправильного его хранения.
3. Чувствительность к консервантам (фенол и др.).
4. Недостаточно тщательная обработка инструментария.
Наиболее частыми причинами ложноотрицательных реакций являются:
1) потеря экстрактами аллергенов свойств при длительном и неправильном хранении.
2) отсутствие или снижение чувствительности кожи больного вследствие:
а) низкого содержания реагиновых антител у детей до года,
б) снижения содержания антител в периоде или после периода обострения,
в) отсутствия кожно-сенсибилизирующих антител,
г) снижения реактивности кожи, связанного с нарушением кровообращения, отеком, дегидратацией, влиянием УФЛ, общей кахексией и преклонным возрастом,
д) приема больными непосредственно перед тестированием антигистаминных препаратов, адреналина, эфедрина, препаратов, препятствующих выделению биологически активных веществ из тучных клеток,
е) приема глюкокортикостероидных гормонов перорально и парентерально.
Поэтому за двое суток до предполагаемой пробы исключают прием антигистаминных препаратов и Н1-блокаторов, адреналина и за две недели пероральный и парентеральный прием глюкокортикостероидов. Вопрос о том, за сколько дней до пробы следует прекратить прием препаратов-мембраностабилизаторов, решают в каждом случае индивидуально; это зависит от длительности курса указанных препаратов.
Скарификационные кожные пробы
Скарификационным методом ставят пробы с любыми неинфекционными аллергенами (бытовыми, эпидермальными, пищевыми, лекарственными). Концентрация аллергенов - 10000 PNU/мл.
Пробы ставят на клинически здоровой коже в области внутренней поверхности предплечья или на коже спины.
Кожу обрабатывают 70% спиртом. Стерильным скарификатором наносят парные скарификации соответственно числу тестируемых аллергенов и контролей. Длина скарификаций 5-8 мм, расстояние между пробами - 3-4 см. На первую скарификацию наносят каплю 0,01% раствора гистамина, на следующие - экстракты аллергенов в определенном порядке и на последнюю - тест-контрольную жидкость. Реакции читают через 20 минут. Размеры волдыря и гиперемии определяют в мм по двум взаимно перпендикулярным диаметрам (табл. 1).
Таблица 1
Оценка скарификационных аллергических проб

Обозначение реакции	Оценка	Выраженность
Отрицательная	-	Отсутствие волдыря и гиперемии
Сомнительная	+-	Гиперемия без волдыря на месте скарификации
Слабо положительная	+	Волдырь 2-3 мм, гиперемия
Положительная средней степени	++	Волдырь 4-5 мм, окруженный гиперемией, виден без натягивания кожи
Резко положительная	+++	Волдырь 5-10 мм иногда с псевдоподиями и гиперемией
Очень резкая степень положительной реакции	+++	Волдырь более 10 мм с псевдоподиями, гиперемия

При отрицательной кожной пробе на гистамин результаты кожных проб с аллергенами не учитывают (ложноотрицательные). При положительной реакции на тест-контрольную жидкость реакции на аллергены тоже не учитывают (ложноположительные). Одновременно ставят не более 10-15 проб.
Внутрикожные пробы с неинфекционными аллергенами
В некоторых случаях при положительном аллергологическом анамнезе скарификационные пробы с неинфекционными аллергенами бывают отрицательными. В этих случаях целесообразно провести внутрикожные тесты. Так как внутрикожные пробы значительно чувствительнее скарификационных, аллерген следует применять в меньшей концентрации - 100 PNU/мл. Аллерген в этой концентрации вводят строго внутрикожно в объеме 0,02 мл. Одновременно внутрикожно вводят 0,02 мл 0,01% раствора гистамина и 0,02 мл ТКЖ. Реакцию оценивают через 20 минут. Число проб должно быть ограниченным (1 - 2).
Внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами
Ставят внутрикожно с использованием двух контролей - 0,01% раствора дигидрохлорида гистамина и ТКЖ. Объем вводимого аллергена, его концентрацию - см. в инструкции, прилагаемой к выпускаемым промышленным способом грибковым аллергенам.
Учет реакции производят через 20 минут, 6 часов и 24 часа по размеру гиперемии, волдыря и/или инфильтрата.
Схема учета реакции приводится в инструкции. Однако наиболее информативны кожные реакции с грибковыми аллергенами отсроченного типа (через 6-8 часов) интенсивностью более ++, коррелирующие с анамнезом и PACT.
Особенности кожного тестирования у детей
Как правило, реакции при постановке кожных проб у детей раннего возраста менее специфичны; чем моложе ребенок, тем чаще отмечается появление ложноположительных реакций (часто это гиперемия и на аллергены, и на тест-контрольную жидкость). У детей до 1 года кожные пробы ставить вообще нецелесообразно.
Выраженность специфической кожной реакции увеличивается с возрастом ребенка.
Для заключения о диагностической значимости результа