Глава 2. практическое исследование темы «организация сестринского ухода при заболеваниях грудной полости и ее органов»

Практическое исследование темы «Организация сестринского ухода, при заболеваниях грудной полости и её органов» проводилось на базе хирургического отделения МУ ТЦГБ.

Сестринский процесс при абсцессе верхней доли левого легкого

Ситуация №1

В хирургическое отделение поступил, больной К. 46 лет, с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 ⁰С.

I этап Сестринское обследование:

Осуществляя I этап сестринского процесса – сестринское обследование. При сестринском обследовании мы получили данные: Объективно: состояние средней степени тяжести, вес 92,5 кг., рост 174 см., Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 38,2 ⁰С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное, вес 92,5 кг., рост 174 см. Внешне больной соответствует возрасту. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Варикозного расширения вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Частота дыхания 24 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. ЧСС- 120 /мин. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный

II этап Сестринская диагностика:

II этап сестринского процесса – выявляются нарушенные потребности, определение проблем – настоящие, потенциальные, приоритетные.

Проблемы пациента:

Приоритетные: боли в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой, одышка, повышение температуры до 38,2⁰С

Настоящие: слабость, боли в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой, одышка, повышение температуры до 38,2⁰С, потливость.

Потенциальные: легочное кровотечение, плеврит, пиопневмоторокс.

Цели:

- краткосрочная — устранить боль и снизить температуру.

- долгосрочная — нормализовать состояние, устранить кашель с мокротой, одышку.

III этап Планирование медсестринских вмешательств:

а) Подготовка пациента и взятия биологического материала для лабораторных исследований;

б) Подготовка пациента к операции и уход после операции.

в) Проведение беседы о необходимости соблюдения диеты;

г) Ежедневное сестринское обследование, выявление проблем пациента и решение их путём выполнения независимых сестринских вмешательств;

д) Выполнение врачебных назначений.

IV этап Реализация плана медсестринских вмешательств:

а) Психологически поддерживать.

б) Обеспечить помощь пациенту в удовлетворении основных жизненных потребностей.

в) Контроль за АД, пульсом, ЧДД, ЧСС, кол-вом мокроты, и ее цветом.

г) Выполнять зависимые вмешательства.

V этап Оценка эффективности:Оценка результатов сестринских вмешательств: Состояние пациента улучшилось. Цель достигнута.

Сестринская история

стационарного больного №2999/899

Наименование лечебного учреждения _МУ ЦГБ г. Тореза

Дата и время поступления__05.05.2016 в 10:40_Дата и время выписки _24.05.2017в 10:20

Кем направлен больной _ЦПМСП врачом терапевтом Нестеренко Т.А..

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть)

через сутки_ часов после начала заболевания, получения травмы

госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть)

Виды транспортировки: на каталке, на кресле – каталке, может идти (подчеркнуть)

Отделение Хирургическое отделение Палата __№3

Переведён в отделение _________ Проведено койко-дней 19______

Ф.И.О. Калька Кирилл Игоревич

Пол __Мужской__ Возраст ____46 лет (полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1месяца – дней)

Место работы, должность шахта «Прогресс», гроз

Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть ), указать какие __запыление_____

Для инвалидов род и группа инвалидности ___—__________

Постоянное место жительства (телефон) г. Торезул. 9 января, дом 43, тел. 066-6983581___

Жена Калька Галина Николаевна , г. Торезул. 9 января, дом 43, тел 066 4862181

(вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес и телефон родственников)

Семья/ близкие люди Жена Калька Галина Николаевна

Группа крови __I__ Резус - принадлежность ______Rh+_

Аллергологический анамнез:

лекарственные препараты ____нет____

Пищевые аллерген- ____нет_______-

другое _______________________________

Побочное действие лекарств ____-____________________-_________

название препарата, характер побочного действия

Эпидемиологический анамнез 23.04.2017 Левосторонняя верхнедолевая пневмония

(контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 месяцев)

Врачебный диагноз Абсцесс верхней доли легкого, с прорывом в плевральную полость.

Осложнения Левосторонний пневматорокс

Сестринские диагнозы:.боли в левой половине грудной клетки в следствие усиления кашля, высокая температура, кашель с большим количеством серозно-слизистой мокротой вследствие развития гнойного абсцесса.

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Анамнез болезни:

1. Причина обращения, самооценка состояния внезапно почувствовал ухудшение состояния, усиление боли в грудной клетке слева, появление сильного кашля без увеличения количества отделяемой мокроты, появление одышки.

2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь __адекватное______________________

3. Мотивация к выздоровления (есть, слабая, нет ) ____есть____________________

4. Ожидаемый результат ___самочувствие больного улучшится________________

5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное __адекватное_____________

6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники ___ медицинский персонал _____

7. Жалобы пациента в настоящий момент на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 ⁰С.

8. Дата заболевания _04.05.2017_ Причина почувствовал ухудшения самочувствия.

последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей.

боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле, кашель со значительным количеством мокроты серозно-слизистого характера, кровохаркание при сильном кашле, одышку, общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2 ⁰С.

При хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений

9. Что провоцирует ухудшение усиливающийся влажный кашель.

10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) Оксигенотерапия

11. Как отразилась болезнь на образе жизни больного больной напуган, проявляется страх смерти, находится в депрессивном состоянии.

Анамнез жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался рос и развивался в нормальных условиях

2. Окружающая среда: близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей и пр.

Вредности окружающей среды нет.

3. Перенесённые заболевания, операции ОРВИ, ветряная оспа, левостороння верхнедолевая пневмония, операций не было.

4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) проблем нет, сексуальная жизнь регулярная

5. Гинекологический анамнез ________________________________________________

последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день,

________________________________________________________________________

Количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза — возраст)

_____________________________________________________________________________

6. Аллергический анамнез (непереносимость пищи, лекарств, бытовой химии) _нет__

7. Особенности питания (что предпочитает) предпочитает высококалорийную пищу

8. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) курит с 25 лет по 5 сигарет

9. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) православный

10. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) в семье муж, отец.

11. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет,

гипертоническая болезнь, ИБС , инсульт ,ожирение, туберкулез, психические заболевания и др___________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)

Дата 05.05.2017

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

3. Рост _174 Вес _92,5_Должный вес __74кг__

4. Температура тела ___38.2__

5. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек:

цвет (розовая, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

тургор сохранен

влажность умеренная

дефекты не обнаруженно.

расчёсы, опрелости, пролежни, рубцы, сыпь

не обнаружено

повреждения, следы от инъекций, рубцы, варикозное расширение вен (указать локализацию)

отёки: да, нет __нет___

придатки кожи: ногти __в норме__ волосы __в норме_______ не обнаружнно

ломкость, грибковые поражения педикулез

6. Лимфоузлы увеличены: да, нет ___нет__

локализации

7. Костно-мышечная система (указать локализацию):

деформация скелета (суставов): да, нет ­___нет__

боли в левой половине грудины

тугоподвижность ___нет____

возможность ротации; да, нет атрофия мышц: да, нет__мышечная слабость___

адаптивные реакции (при ампутации, парализации )_____нет___

8. Дыхательная система:

изменения голоса: да, нет _____нет____число дыхательных движений __24__

дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное, аритмичное, шумное (подчеркнуть, дописать) ______свободное________

характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

экскурсия грудной клетки - симметричность: да, нет

кашель: сухой, влажный (подчеркнуть)

— мокрота: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая, с неприятным запахом

— количество мокроты:_____150 мл_________

9. Сердечно-сосудистая система:

— пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность, дефицит)__120уд. Наполнен хорошо, ритмичный, напряженный

— АД на двух руках: левая 130/90 правая 125/90

— боли в области сердца (подчеркнуть)

§ характер (давящая, сжимающая, колющая, жгучая)

§ локализация (за грудиной, в области верхушки, левая половина грудной клетки)

§ иррадиация (вверх, влево, левая ключица, плечо, под лопатку)

§ длительность _____________

§ сердцебиение (постоянное, периодическое)

§ факторы, вызывающие сердцебиение __от волнения__

§ чем купируются боли ________________

— отёки: да, нет (локализация) __нет__

— обморочные состояния ____нет____

— головокружение __________________

— онемение и чувство покалывания конечностей нет

10. Желудочно-кишечный тракт:

— аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _______________

— глотание: нормальное, затруднено ___________

— съёмные зубные протезы: да, нет нет язык обложен: да, нет да

— тошнота, рвота: да, нет нет

— изжога нет

— отрыжка нет

— гиперсаливация, жажда нет

— боли нет

— наличие стомы нет

— стул: оформлен, запор, понос, недержание, наличие примесей: слизь, кровь, гной

— живот: обычной формы, втянутый, плоский обычной формы.

— увеличен в объёме: метеоризм, асцит не увеличен

— асимметричен: да, нет нет

— пальпация живота: безболезненность, болезненность, напряжённость, синдром раздражения брюшины нет

11. Мочевыделительная система:

— мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез

— цвет мочи обычный, изменён: гематурия, «пива», «мясных помоев»

— прозрачность: да, нет; суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия

— симптом Пастернацкого отрицательный

— наличие постоянного катетера, стомы нет

12. Эндокринная система:

— характер оволосения: мужской, женский;

— распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской тип, женский тип;

— видимое увеличение щитовидной железы: да, нет.

13. Нервная система:

— сон: нормальный, бессонница, беспокойный; длительность 5-8 час

— требуются ли снотворные: да, нет нет

— тремор: да, нет; нарушение походки; да, нет нет

— парезы, параличи да, нет нет

14. Половая (репродуктивная) система: молочные железы: (размеры, асимметрия: да, нет ) в норме

НАРУШЕННЫЕ ПОТРЕБНОСТИ (ПОДЧЕРКНУТЬ): дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать и отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, сексуальные потребности, избегать опасности, общаться, в уважении и самоуважении, в самоактуализации.

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

Дата	05.05.16	06.05.16	08.05.16	10.05.16	12.05.16	13.05.16
Дни наблюдения	пятница	суббота	понедельник	среда	пятница	суббота
Режим	постельный.	постельный.	постельный.	постельный.	постельный.	постельный.
Диета	Стол №15	Стол №15	Стол №15	Стол №15	Стол №15	Стол №15
Жалобы	боли в левой половине грудной клетки, кашель одышка, слабость, потливость, повышение T тела до 38,2 0С. кровохаркание	боли в левой половине грудной клетки, кашель одышка, слабость, потливость, повышение T тела до 38,2 0С. кровохаркание	кашель одышка, слабость. кровохаркание	кашель слабость, одышка	кашель слабость,	кашель слабость,
Сон	5-8 часов	5 - 8 часов	5- 8 часов	5 - 8 часов	5- 8 часов	8 часов
Аппетит	плохой аппетит	плохой аппетит	плохой аппетит	хороший	хороший	хороший
Стул	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Мочеиспускание	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме	В норме
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь)	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно	самостоятельно
Сознание	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное	ясное
Настроение	плохое	удовлетворительное	удовлетворительное	удовлетворительное	удовлетворительное	хорошее
Объем движений	активный	активный	активный	активный	активный	активный
Кожа (цвет, чистая, сухая, сыпь, пролежни и т.д.)	Розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая	Розовая, чистая
Пульс
АД	130/90	130/80	135/95	120/80	130/90	120/70
ЧДД
Пальпация живота	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный	Мягкий, безболезненный
Температура тела (утро, вечер)	Утро 38,2 Вечер 38,9	Утро 38,2 Вечер 38,3	Утро 37,9 Вечер 37,7	Утро 37,9 Вечер 37,7	Утро 37,2 Вечер 36,7	Утро 36.8 Вечер 36.9
Осложнения при введении лекарств	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют	отсутствуют
Посетители	Жена	Жена	Жена	Жена	Жена	Жена

Ф.И.О. Калька Кирилл Игоревич

Отделение Хирургическое

Диагноз Абсцесс верхней доли легкого, с прорывом в плевральную полость

ЛИСТ МЕДСЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА

№ п/п	Проблемы пациента	Медсестринский диагноз
1.	Боль в левой половине грудной клетки.	Боль вследствие левостороннего пневматорокса.
2.	Кашель	Кашель вследствие развития гнойно-воспалительного процесса.
3.	Одышка	Одышка вследствие нехватки воздуха.
4.	Слабость	Слабость вследствие заболевания и длительное действие на организм высокой температуры.
5.	Повышение температуры тела до 38,2 С	Вследствие развития гнойно-воспалительного процесса.
6.	Кровохарканье	Кровохаркание вследствие усиление кашля.

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Дата	Проблема пациента	Цель (ожидаемый результат)	Сестринские вмешательства Действия медицинской сестры	Периодичность, кратность, частота оценки	Конечная дата достижения цели	Итоговая оценка эффективности ухода
05.05	Боль в левой половине грудной клетки.	Боль утихнет	Независимое: Успокоить пациента; Оценить состояние пациента; Придать горизонтального положения больному. Обеспечить психический покой; Сообщить врачу. Наложить пузырь со льдом на левую половину грудной клетки. Доступ свежего воздуха. Оценить характер боли и локализацию. Измерить t, АД, пульс, ЧДД Приготовить оснащение и пациента к плевральной пункции. Уход за дренажами. Наложение повязок и их смена. Уход за местом установки дренажей Зависимое: Выполнять назначения врача : наркотические анальгетики. Помощь при плевральной пункции	При поступлении.	06.05	Состояние пациента улучшилось. Боль стихла.
05.05	Кашель с выделение большого количества мокроты.	Кашель пройдет	Независимое: 1.Поместить пациента в теплую, хорошо проветриваемую палату, 2.Придать пациенту в постели удобное положение. 3.Обучить пациента позиционному положению (положению Квинке): - объяснить суть и цель положения; заполнить плевательницу 5% раствором хлорамина или другого дезсредства на 1/3 объема; •приподнять ножной конец кровати на 20—30" выше уровня пола; •пациенту поворачивать туловище вокруг своей оси, задержавшись в положении, при котором появляется кашель; •мокроту откашливать в плевательницу; •повороты повторять 3—4 раза каждые 15 минут в течение часа / утром, в обеденное время и вечером. Зависимое: 1. Для облегчения отделения мокроты медсестра по назначению врача подает муколитические средства (мукалтин, амброксол, ацетилцистеин) и отхаркивающие средства (бромгексин, настойка травы термопсиса).	Каждый день обязательно.	24.05	Кашель исчез.
05.05	Высокая температура 38. С	Температура снизится.	Независимое: Успокоить пациента; Оценить состояние пациента; Придать горизонтального положения больному. Обеспечить психический покой; Сообщить врачу. Обильное питье. Холодный компресс на голову Доступ свежего воздуха. Измерить t, АД, пульс, ЧДД Зависимое: 1. По назначению врача : жаропонижающие препараты или укол : демидрол, папаверин, дексаметазон 2. Выполнять дальнейшие указания врача.	При наличие температуры.	05.05	Температура снизилась.
05.05	Одышка инспираторная	Дыхание нормализуется.	Независимое: Успокоить пациента; Оценить состояние пациента; Придать положение Фаулера больному. Освободить больного от стесняющей одежды и тяжёлых одеял. Обеспечить психический покой; Сообщить врачу. Применить оксигенотерапию через маску. Зависимое: 1.по назначению врача ввести морфин , диазепам или реланиум. 2. Выполнять дальнейшие указания врача.	По востребованности.	05.05	Дыхание нормализовалось
05.05	Слабость	Состояние улучшится	Независимое: Следить за общим состоянием больного; Контроль АД, пульса, ЧДД; Постельный режим; Обеспечить физический и психический покой; Придать удобного положения, обеспечить поток свежего воздуха. Объяснить суть назначенной диеты пациенту. Зависимое: 1. Выполнять назначения врача	Ежедневно, обязательно	24.05	Состояние улучшилось
05.05	Потливость	Следить за гигиеной пациента.	Независимое: Следить за общим состоянием больного; Контроль АД, пульса, ЧДД; Постельный режим; Обеспечить физический и психический покой; Придать удобного положения, обеспечить поток свежего воздуха. Менять постельное белье 2 раза в сутки ( если пациент долго температурит) если нет то 1 раз в сутки. Следить за гигиеной пациента, если он не может сам.	Ежедневно обязательно.	24.05	Нахождение пациента в нормальных условиях , пациент доволен.
05.05	Кровохаркание	Кровохаркание остановится.	Независимое: 1. Успокоить пациента; 2. Оценить состояние пациента; Придать положение, сидя больному. Освободить больного от стесняющей одежды и тяжёлых одеял. Рекомендуется глотание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порциями или пузырь со льдом на грудную клетку. Вызвать врача. Контроль АД, пульса, ЧДД. Зависимое: 1. Боль снимают внутримышечным введением 1-2 мл 50% раствора анальгина и одновременно 1-2 мл 2,5% раствора пипольфена. 2. Для подавления кашля рекомендуется кодеин по 0,015 г, дионин по 0,002 г. 3. Одновременно вводят препараты, способствующие остановке кровотечения: 10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция внутривенно (глюконат кальция можно вводить внутримышечно), 10мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно.	По надобности.	05.05	Кровохарканье прекратилось.