Антиретровирусные лекарственные средства, рекомендованные к применению

• Нуклеозидные/нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ):абакавир, зидовудин, ламивудин, диданозин, ставудин, фосфазид.

• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): ифавиренц(эфавиренз), невирапин, этравирин.

• Ингибиторы протеазы (ИП): атазанавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, нелфинавир, фосампренавир, саквинавир, ритонавир (практически не используют как ИП, применяют в качестве бустера, преимущественно из класса ИП), дарунавир.

• Ингибиторы фузии (слияния): энфувиртид (табл. 18-12).

Препарат Дозы и схема применения

Абакавир 300 мг 2 раза в сутки

Ампренавир 1200 мг 2 раза в сутки

Атазанавир 400 мг 1 раз в сутки

Ифавиренц 600 мг 1 раз в сутки

Ламивудин 150 мг 2 раза в сутки

Лопинавир/ритонавир 399,9/99,9 мг 2 раза в сутки

Невирапин 200 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней, затем 2 раза в сутки

Факторы, учитываемые при решении вопроса о назначении антиретровирусных ЛС.

• Степень иммунодефицита (оценивают на основании количества CD4+-лимфоцитов).

• Риск прогрессирования болезни (определяют при измерении вирусной нагрузки).

• Готовность и желание пациента начать лечение.

• Осведомлённость пациента о возможных побочных эффектах препаратов и об изменении качества жизни.

• Выбор стартовой терапии для достижения стойкого вирусологического ответа и сохранение максимального выбора комбинаций препаратов для последующего использования.

• Фармакоэкономическая целесообразность выбора различных схем ВААРТ.

Для начала лечения ВИЧ-инфекции существуют определённые показания.

Разработаны различные схемы употребления препаратов (схемы первого, второго и третьего ряда), составленные с учётом проведённых клинических исследований эффективности антиретровирусных ЛС (табл. 18-13 — 18-16).

Цитомегаловирусная инфекция

Лечение манифестной ЦМВИ.

• Проводят трёхнедельную терапию ганцикловиром (цимевеном♠) в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно медленно в течение часа.

• Назначают валганцикловир (вальцит♠) в дозе 900 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 3 нед (менее предпочтительно).

Лечение и вторичная профилактика активной ЦМВ-инфекции.

• Назначают цимевен♠ в дозе 1 г 3 раза в сутки в течение 30 дней (энтерально).

• Применяют вальцит♠ по 900 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней (энтерально).

• Проводят четырёхнедельную терапию цимевеном♠ по 5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно капельно в течение часа (менее предпочтительно).

Герпесная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 3-го типа

(Varicella Zoster)

• Назначают ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки (внутрь) или по 750–1000 мг 3 раза в сутки (внутривенно).

• Применяют валацикловир по 1 г 3 раза в сутки (внутрь).

• Используют фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7–10 дней (внутрь).

Пневмоцистная пневмония

Схема выбора.

• Бисептол♠ по 120 мг/кг в сутки в 4 приёма в течение 21 дня.

Альтернативные схемы.

• Клиндамицин в дозе 600–900 мг внутривенно каждые 6–8 часов.

• Клиндамицин в дозе 300–450 мг внутрь каждые шесть часов в сочетании с примахином (по 15–30 мг/кг) внутрь.

Первичная и вторичная профилактика пневмоцистной пневмонии (при уровне CD4+-лимфоцитов менее 200 клеток в 1 мкл): бисептол♠ в дозе 480 мг 2 раза в сутки через день до повышения количества CD4+-лимфоцитов до 200 клеток в 1 мкл и более.

Токсоплазмоз (чаще диагностируют церебральную форму)

Лечение токсоплазмоза начинают при малейшем подозрении на данное заболевание, не дожидаясь результатов обследования.

Схема выбора.

• Назначают по 2 таблетки фансидара♠ 2 раза в сутки в сочетании с лейковорином♠ (по 25 мг) внутримышечно через день в течение 6 нед.

Альтернативные схемы.

• Применяют бисептол♠ по 60 мг/кг в сутки (в 2 приёма) в течение 6 нед.

• Используют 5-фторурацил (в дозе 1,5 мг/кг в сутки внутрь) в сочетании с клиндамицином (по 1,8–2,4 г 2 раза в сутки внутрь или внутривенно) в течение 6 нед.

• Назначают доксициклин (внутрь или внутривенно по 300–400 мг в сутки) в комбинации с кларитромицином (внутрь по 500 мг 2 раза в сутки) или сульфадиазином (внутрь по 1000–1500 мг) каждые шесть часов в течение 1,5 мес.

Саркома Капоши

ВААРТ — основной метод, позволяющий предотвратить прогрессирование заболевания и добиться клинического улучшения. При тяжёлой форме саркомы Капоши, протекающей с вовлечением в патологический процесс внутренних органов, назначают проспидин♠ в дозе 100 мг внутримышечно в течение 30 дней.

Кандидозный стоматит

Схема выбора.

• Пастилки клотримазола (по 10 мг 5 раз в сутки) до исчезновения симптомов.

Альтернативные схемы.

• Флуконазол по 100 мг в сутки до исчезновения симптомов.

• Нистатин в дозе 500 000 ЕД 4–5 раз в сутки до исчезновения симптомов.

• Итраконазол (суспензия) по 100 мг в сутки до исчезновения симптомов.

Кандидозный эзофагит

Схема выбора.

• Флуконазол в дозе 200 мг в сутки внутрь (до 800 мг в сутки) в течение 2–3 нед.

Альтернативные схемы.

• Итраконазол в капсулах по 200 мг в сутки в течение 2–3 нед.

• Редко, как правило при невозможности назначения другой схемы, используют амфотерицин В (в дозе 0,6 мг/кг в сутки внутривенно) в течение 10–14 дней.

Криптокковый менингит

Схема выбора.

• Амфотерицин В (по 0,7 мг/кг в сутки внутривенно) в сочетании с 5-флуцитозином (внутрь по 100 мг/кг в сутки) в течение двух недель. Затем

назначают флуконазол в дозе 400 мг в сутки в течение двух месяцев или до санации ликвора. Заключительный этап — поддерживающая терапия флуконазолом (по 200 мг в сутки) до повышения количества CD4+-лимфоцитов до 200 клеток в 1 мкл и более.

Альтернативные схемы.

• Амфотерицин В (в дозе 0,7–1,0 мг/кг в сутки внутривенно) в течение двух недель. Затем применяют флуконазол (внутрь по 400 мг в сутки) в течение

8–10 недель.

• Флуконазол (внутрь по 400–800 мг в сутки) в комбинации с 5-флуцитозином (внутрь по 100 мг/кг в сутки) в течение 6–10 недель.

• Используют амбизом♠ (по 4 мг/кг в сутки внутривенно) в течение двух недель.

Затем применяют флуконазол (по 400 мг в сутки) в течение 8–10 недель.

Микобактериальная инфекция

При лечении микобактериозов, обнаруженных у ВИЧ-инфицированных пациентов, назначают стандартные препараты и используют обычные схемы дозирования.

Особенности терапии микобактериальной инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов.

• При уменьшении количества СD4+-лимфоцитов (менее 100 клеток в 1 мкл) пациентам назначают рифампицин или рифабутин не реже 3 раз в неделю,

поскольку более редкий приём препаратов приводит к формированию резистентности возбудителя. Длительность лечения определяют индивидуально.

• При сильном снижении количества СD4+-лимфоцитов (меньше 100 клеток в 1 мкл) для терапии туберкулёза используют не менее четырёх препаратов

в течение 2 мес; затем оставляют два препарата (их применяют в течение 4,5 мес). Если при анализе мокроты после 2 мес лечения получают положи-

тельные результаты, то терапию проводят в течение последующих 7 мес.

• При обнаружении внелёгочных форм туберкулёза назначают стандартные схемы лечения туберкулёза лёгких. Исключение составляют милиарный

туберкулёз, туберкулёз костей и суставов, туберкулёзный менингит (лечение проводят в течение 12 мес).

• Нельзя одновременно начинать лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции вследствие наложения побочных эффектов используемых препаратов, неблагоприятных лекарственных взаимодействий, требований к соблюдению режима приёма ЛС и вероятности парадоксальных реакций, связанных с восстановлением иммунной системы. ВААРТ и противотуберкулёзное лечение можно начинать одновременно при резком уменьшении СD4+-лимфоцитов до 50 клеток в 1 мкл (если пациент хорошо переносит противотуберкулёзную терапию).

• Не рекомендуют при проведении противотуберкулёзной терапии использовать ИП и ННИОТ, за исключением ифавиренца, ритонавира и комбинации

ритонавира и саквинавира.

Гепатит

Начальный этап противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией

Назначение иммуноглобулинов больным ВИЧ-инфекцией можно рассматривать как патогенетическую терапию.

Показания к применению иммуноглобулинов.

• Иммунодефицит (с заместительной целью).

• Идиопатические тромбоцитопении с аутоиммунным механизмом развития(по 20 г белка в сутки).

• Тяжёлые бактериальные и вирусные вторичные и сопутствующие заболевания.

Дозы препаратов и курс лечения зависят от степени иммунодефицита, тяжести состояния пациента, а также препарата группы иммуноглобулинов.

• Иммуноглобулин человека нормальный (гамимун Н♠), иммуноглобулин IG VENA N I.V. Разовая доза составляет 25–50 мл (внутривенно капель-

но), производят от трёх до десяти инфузий. Повторное введение осуществляют только через 24 ч (или 48 ч, или через 72 ч).

• Октагам♠ назначают по 200–400 мг/кг (внутривенно) каждые 3–4 нед.