Изменения в организме женщины при беременности.

Беременность -физ.процесс в орг-ме женщины, при кот. Из оплодотвопенной яйцеклетки,после ее имплантации, развивается плод.(38-40нед)

Беременная-внешняя среда для плода , обеспечивает его развитие, а плод влияет на функциональное состояние материнского организма, что создает необходимые условия для его развития. Возникает динамическое физиологическое равновесие.

ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Пик приходится на 28—29-ю недели беременности. Обусловлена:

нарастанием массы тела беременной; увеличением размеров плода, плаценты, матки, количества околоплодных вод; увеличением сосудистой сети с включением фетоплацентарного кровообращения;

увеличением потребления кислорода; усилением обмена веществ.

Увеличение ОЦК (макс.к36-йнед.).Находится в прямой зависимости от размеров плода.ОЦК возрастает на40-50%, а объем форменных элементов крови только на 20-30%->снижение гематокрита и концентрации гемоглобина. Гиперволемическая гемодилюция улучшает газообмен и метаболизм у матери и плода. После 36нед происходит снижение ОЦК.

Увеличение сердечного выброса(макс.на20-24,-йнед).Вначале обусловл.нарастанием ударного объема сердца,позже —повышением чсс.

Увеличение минутного объема сердца(макс.на26—29нед)Из-за воздействия на миокард плацентарных гормонов(эстрогенов и прогестерона) и образования маточно-плацентарного круга кровообращения.

Увеличение работы сердца(макс.к25-30нед.)

Увеличение общего объема жидкости.Альдостерон.Объем внеклет.жидкости увеличивается на6,5л. Увеличение ЧССдо86-88уд/мин со второго триместра.Оказывает влияние положение тела беременной. Изменение АД снижение САД и ДАД во2триместре(из-за маточного крута кровообращения),

В III триместре-увеличивается.

Венозное давление.На ногах–повышается.

Снижете периферич. сопротивления (макс.к28-30-й нед).

Органы кроветворения.

Снижение гематокрита и уменьшение концентрации гемоглобина-анемия беременных. Но эритроцитов дохера.

Объем циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ) увеличивается из-заповышеннойпродукциейэритропоэтина,

образование кот.стймулируется плацентарным лактогеном. Эр.3,5-5,0 • 10⁹/л, гем.110—120 г/л, гематокрит 30-35%.

Концентрация сывороточного железаснижается до10.6мкмоль/л.
Количество лейкоцитовмакс.к30-й нед..В третьем триместре-от5до11•109/л.вродах до30 • 109/л.
Общееколичество лимфоцитов не подвержено значительным изменениям.Уменьшениеклеточного
иммунитета.	Тромбоцитопения. (<
Относительное количество тромбоцитов.Уменьшается из-за гемодилюции.
150 • 106/л)	.

Сертывающая система крови Относительная гиперкоагуляция. Риск тромботических осложнений—коагулопатическое кровотечение.

Наибольшее потребление - во время отделения плаценты.

ИЗМЕНЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ Белковый обмен-необходим дополнительный белок для роста матки,плаценты,молочных желез.

В перв.полов.-1г белка на1кг массы тела. Во второй до 1,5г .

Углеводный обмен-незначительно.

Жировой обмен-увеличивается.Общие липиды повыш.с6до9г/л.Откладывается около4кг жира(со-ответствует 3600 ккал), что необходимо для кормления новорождѐнного.

В среднем 1.5г на1кг массы тела в день.

Минеральный и водный обмен. Задержкаи расходование кальция на построение костной системы.Усиливается усвоение фосфора для развития н.с. и скелета плода . Задержка воды в организме. Витамины. Повышеннаяпотребность в вит.А,В1,B2, D,Е,К,РР,С.Плацента-депо витаминов.

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Минутный объем вентиляции (МОВ) увеличивается на40%-с7,5л/мин до10,5л/мин. Потребление кислорода увелич.на16%.

Увеличение ОЦК и артериолодилатация при беременности вызывают полнокровие капилляров и набухание слизистой оболочки на всем протяжении трахеобронхиального дерева.

Матка смещает диафрагму вверх->снижение резервного объема выдоха, остаточного объема и функциональной остаточной емкости (ФОЕ). ЖЕЛ без изменений.

Гипервентиляция в родах приводит к нежелательным последствиям:

1) Увелич. кислородная цена дыхания благодаря избыточному поглощению кислорода; 2) Выраженная гипокапния->спазм мозговых, почечных->нарушается кровоснабжение мозга и

почек,ухудшается маточно-плацентарный кровоток-> депрессия плода и новорожденного; 3) респираторный алкалоз.

ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Нарушение аппетита из-за влияния на пищевой центр экзогенных и эндогенных факторов.

Выделяют:анорексию — понижение аппетита;булимию — повышение аппетита;извращение вкуса (pica). Пародонтопатии, кариес, гингивит, расшатывание зубов.

Сиалорея(повыш.слюнотечение). Изжога. Ухудшение моторно-эвакуаторной функции желудка.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЕ Мать-плацента-плод (фетоплацентарный комплекс).

Гипофиз: Аденогипофиз увеличивается в 2—3 раза, возрастает количество и величина базо- фильных клеток, секретирующих лютропин, а с 12 недель-продуцирует пролактин. Лютропин с пролактином стимулируют функцию желтого тела.

В нейрогипофизе накапливается вазопрессин и окситоцин, действующие на миометрий(зависят от уровня эстрогенов, блокирующих окситоциназу).

Яичники:Повышается кровоснабжение. Прекращение овуляции, но в одном из яичников -желтое тело, продуцирующее прогестерон и эстрогены(в теч.12-14 недель),затем его ф-ции выполняет плацента. Прогестерон способ.релаксации, росту матки, подгатавливает эндометрий к имплантации, поддерживает тонус шейки матки, развитие железистой ткани молочных желез. Эстрогены приводят к расширению сосудов матки, гиперплазии мышечных структур матки, активизируют сокращение миометрия,секреторные преобразования эпителия молоч.желез.

Надпочечники:Увеличение глюкокортикоидов (регуляция угл. и белк. обменов) и минералокортикоидов; гиперплазия коры надп.;усиление кровотока.

Плацента:ЖЕЛЕЗА ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ,функционирует 28—30 недель. Функции: транспортную, дыхательную, эндокринную,эндокринную.

Продуцируются горм.:

Белковой природы(хорионический гонадотропин(ХГ);плацентарный лактоген) Стероидной природы( прогестерон;эстрогены).

Плацентарные гормоны (АКТГ; меланоцитостнмулирующий гормон; ТТГ; вазопрессин; окситоцт; релаксин). ХГ определяется на 2-3 неделе; сохраняет функцию желтого тела, влияет на развитие надпоч.и гонад плода; макс.его секреция на 10-й нед.(80000мЕ/мл)

Плацентарные горм.- роль в сохранении беременности.

ИЗМЕНЕНИЯ В ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ Возникает доминанта беременности. Возрастание тонуса вегетативных центров->снижение моторной функции

гладкомыш.орг., слюнотечением и тошнотой. Возбудимость спинного мозга и рецепторов матки понижена.

ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ Беременность — состояние, протекающее на фоне значи-тельной иммуносупрессии

Увеличиваются гормоны, обладающие иммунодепрессивным действием (клет. и гум. иммунитет подавл-ся кортизолом; эстрогены,прогестерон,ХГ-уменьшение размеров тимуса, гипоплазия лимфоидной ткани). Трофобласт-антигенный барьер.

ИЗМЕНЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Расширение чашечно-лоханочной системы почек, мочеточников и моч.пузыря, физиологическая альбуминурия

и глюкозурия, гипертрофия и удлинение мочеточников,дисктнезия, гипотония верхних мочевых путей, учащается мочеиспускание.

ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ Наружные половые органы отечны.Гипертрихоз.Гиперпигментация.

Слиз. об. влагалища гиперемирована,синюшного цвета с выраженной складчатостью стенок,увелич.кол-вовлаг.выделений.

Шейка матки мягкая,синюшная,укорочена.Смещение границы эпителия эндоцервикса наружу.Цервикальный канал заполнен секретом (пробка Кристеллера). Перешеек матки размягчен.

Матка.Длина достигает38-40см,попереч.размер-25см,масса увеличивается до1000—1500граммов, ,сосудистая сеть возрастает в 600—800 раз. Объем составляет 5л (2200см³), площадь внутренней поверхности достигает 940 см².

Форма: шаровидная(к 8нед),грушевидная(до 16нед),консистенция более мягкая,положение после 12нед-вращение с наклоном вправо. Формирование децидуальной оболочки.

Со 2-ого триместра:нерегулярные сокращения и формирование нижнего сегмента. Яичники увеличиваются до4x6см,прекращаются циклические преобразования.

Маточные трубы гипертрофируются,удлиняются.Происходит утолщение,изменение длины связочного ап-парата матки для удержания матки в нормальном положении

ИЗМЕНЕНИЯ В МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗАХ Пролиферация протоков и ацинозных структур (маммогенез) под влиянием пролактина, гормонов желтого

тела беременности (прогестерону, эстрогенам), затем под влиян. плаценты (плацентарный лактоген).Увеличение долек молочных желез, усиление кровоснабжения. Гиперпигментация ореол и сосков. Монтгомеры-гипертрофированные сальные железы. В конце беременности -молозиво. Активация гладкой мускулатуры сосков. Масса молочных желез возрастает до 400-500 г.

ИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ И ЕЕ ДЕРИВАТОВ Рубцы (полосы) беременности-расхождение волокон глубоких слоев кожи с кровоизлиянием в них и

последующим разрастанием соединительной ткани.

Усиленная пигментация вокруг сосков, по белой линии живота, на наружных половых органах, лице. Гипертрихоз, усиление функции потовых и сальных желез.

2. воспалительные заболевания нижнего отдела женских половых органов. Этиология, классификация, клинические формы, диагностика, принципы лечения, реабилитация.

К нижнему отделу относятся наружные половые органы (лобок, большие и малые половые губы, преддверие влагалища, большие и малые железы преддверия, луковица преддверия, клитор) и влагалище. Этиология. Факторы, способствующие возникновению воспаления: несоблюдение правил личн гигиены, близость органов выделения, недержание мочи, гипофункция яичников, частые спринцевания влагалища, бесконтрольное применение антибиотиков, патология эндокринных желез, травмы (роды, аборт), связь с брюшной полостью (для внутренних отделов). В подавляющем большинстве случаев ВЗПО вызываются микст-инфекциями, в 50% случаев выявляютя ИППП (распространение происходит восходящим путем). Классификация.По локал.: 1.наружных пол орг, 2.внутренних пол орг;По клин теч:острая,подострая,хронич формы; По нозологическим формам: (наруж пол орг) вульвит, фурункул вульвы, абсцесс вульвы, бартолинит, абсцесс большой железы преддверия влагалища, (влагалище) вагинит, вагиноз, вульвовагинит, уретрит, парауретрит. Диагностика. Анамнез: выявляют связь с началом менструации, изменение симптомов в зависимости от фазы цикла, кол-во половых партнеров (наличие у них инфекц забол наруж пол орг), частоту пол контактов, использование барьерных контрацептивов. осмотр: признаки воспаления НПО (гиперемия, отек, высыпания); в зеркалах - (влагал) гиперемия, отек, изъязвления, наличие патологич выделений. Забор мазков из влагалища (смыв - определение трихомонад).лабораторные исслед: определение состояние биоценоза влагала, выявление возбудителя, чувствительность к антибиотикам. Вульвит - острое или хроническое рецедивирующее воспаление вульвы. Чаще вторичный (выделения при кольпите, цервиците), реже первичный ( опрелость при ожирении, расчессы,ссадины, диабет, герпетическая инфекция). острая стадия: гиперемия, отек НПО, серозно-гнойные выделения из влагала, на коже гнойн налеты; боль, жжение, недомогание. Хрон ст: гиперемия, отек, уменьшение экссудации, стихание зуда. Лечение: дети - устранение причины вызвавшей воспаление, (расчесы, зуд) вазелиновое масло с р-рами анестезина, фолликулина, вит А (2 р/день 5-10 дней), сидячие ванночки с ромашкой, бифидо и лактобактерии; репродуктивный в - санация влагала (свечи тержинан, гиналгин) с учетом возбудителя, антибиотики, противовосполит, витамины - далее свечи Ацилакт(норм биоценоз). Пожилые - лечение сопутствующих заболеваний, эстрогенсодержащие лек (овестин), эубиотики, лазеротерапия. Фурункул вульвы - острое гнойно-некротич восп волосяного фолликулаи окруж соед ткани(стафилококк). Конусообразный инфильтрат 2-3 см в диаметре, гиперемия.при увеличении перерастает в абсцедирующий фурункул. при нерациональном лечении - злокачественный фурункул (осложняется лимфангиитом, лимфаденитом, сильной общей интоксикацией). лечение: до вскрытия - местно йод, зеленка; на вскрывщийся фур накладываютповязку с гипертонич р-ром, после удаления гноя - тетрациклиновая мазь. сухое тепло, туалет здоровой кожи. осложненные фур - оперативное лечение. Бартолинит -восп больших желез преддверия.Вызывается анаэробами(гонококк,стафилококк).первич.вторичное. воспаление протока (каналикулит) - ложный абсцесс/истинный абсц - расплавление железы - флегмона. жалобы на появление безболезненной опухоли в области половой губы. лечение: начальная ст - постельный режим, антибиотики, обезболивание; нагноение - вскрытие абсцесса, введение турунды с гипертонич р-ром. Кольпит - острое воспаление стенок влагалища. Чаще вызывает candida albicans, трихомонадами и гонококками. Типы биоценоза влагалища: 1.нормоценоз - доминирование лактобактерий, отсутствие патогенной микрофлоры, единичные лейкоциты, чистые эпит кл;2.промежуточный тип - незначит кол-во лактобактерий, наличие грам+ кокков и грам- палочки, лейкоциты, моноциты, моноциты;3.дисбиоз-отсут лактобацилл, обильная патогенная микрофлора, наличие ключевых кл, лейкоциты;4.кольпит - полимикробная картина мазка, лейкоциты. Макрофаги, эпит кл, + споры, гонококки...лечение: местно - ванночки с ромашкой, чередой, корой дуба, спринцевание хлоргексидином, мираместином, влагалищные свечи, кремы; общая терапия - седативные препараты (седуксен), антибиотики.

3.Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Этиология.клинические формы и принципы терапии.

- заболевание обусловленное иммунологическим конфликтом вследствие несовместимости плода и беременной по эритроцитарным антигенам: системы резус, АВО или более редкими факторами.

Этиология:

эритроцитарные антигены: часто - системы резус и АВО; реже – Kell, Duffi, Kidd, S, M и др.

При резус-конфликте имеет место предшествующая сенсибилизация матери(аборты, переливания резус-положительной крови, рождение резус-положит ребенка при предшествующей беременности).

При АВО –конфликте гемолитическая болезнь часто развивается при первой беременности, т к ведущим этиологическим фактором являетсянарушение плацентарного барьера, вызванное-гестозом, самотич заболеваниями матери, инфекцией, гипоксией, прививками.

Наиболее часто ГБН возникает при наличии у матери О группы, а у ребенка-А.

Клиника:

Отечная форма:

При УЗИ-поза Будды плода, ореол вокруг сводачерепа; Увеличена масса плацента( в норме д/б 1/6-1/7 массы плода, при отеке-1/3 или равна массе плода). Беременность осложняется преэклампсией и эклампсией.

У ребенка при рождении- асцит, анасарка с отеком наруж половых органов, ног и головы; бочкообразный живот; гепато- и спленомегалия.

Признаки нарушения центральной и перифер гемодинамики(расширение границ сердечной тупости, приглушение тонов, бледность кожи, олигурия, дых недостаточность).

У детей – геморрагический синдром(кровоизлияния в кожу, ЖКТ, легкие, ГМ.); низкий уровень в плазме прокоагулянтов.

Гипопротеинемия, повышение в пуповинной крови общего билирубина, анемия тяжелая, нормобластоз, эритробластоз, тромбоцитопения.

У выживших детей после лечения – развиваются неонатальные инфекции, цирроз печени, энцефалопатии.

Желтушная форма:

Прокрашивание ладоней при уровне непрямого билрубина-205мкмоль/л.

При АВО-конфликте гипербилирубинемия появляется на 2-3 сут жизни и позже.

Гепато- и спленомегалия, желтушное прокрашивание склер, слизистых, пастозность живота. Признаки угнетения ЦНС.

Часто иммунодефицит и инфекционные процессы.

В крови-гиперрегенераторная анемия с ретикулоцитозом, нормобластозом, эритробластозом, тромбоцитопения; м/б истинный лейкоцитоз с лейкемоидной реакцией.

Билирубиновая энцефалопатия(БЭ)- диагносцируется на 3-6 сутки. 4 фазы течения БЭ:

-доминирование признаков билирубиновой интоксикации(угнетение ЦНС, монотонный крик, сниж мышечного тонуса, отказ от пищи, срыгивание, рвота, патологическое зевание, блуждающий взгляд). -классические признаки ядерной желтухи(спастичность, ригидность затылочных мышц, отсут реакции на звуковое раздражение, пронзительный мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица или амимия, судороги, симптом заходящего солнца, нистагм, остановки дыхания, наруш сердечного ритма).

-период ложного благополучия -период формирования книнич картины неврологических расстройств(клиника ДЦП, атетоз, парезы,

глухота, задержка психич развития, дизартрия).

Анемическая форма:

Бледные, вялые, плохо сосут и прибавляют массу тела. Гепатоспленомегалия, расстройства дыхания.

В крови-анемия регенераторная, гипохромная; м/б гипорегенераторная анемия.

Анемия может усилиться на фоне естественного вскармливания и под дей лекарств, что приводит к усилению гемолиза и ДВС-синдрому.

Лечение:

-консервативное:

В первые 2 часа жизни-очистительная клизма.

Фототерапия(в первые 24-48 часов жизни; в течение 3-4 дней) .

Препараты, адсорбирующие в кишечнике непрямой бил: Холестирамин, агар-агар, фенобарбитал.

-оперативное:

Заменное переливание крови(ЗПК), плазмаферез, гемосорбция. Объем крови для ЗПК равен 2 объемам ОЦК.

Показания для ЗПК:

Гипербилирубинемия выше 342мкмоль/л, темп нарастания билирубина выше 6 мкмоль/л/ч, уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л; появление желтухи или выраженной бледности кожи в первые часы жизни и гепатоспленомегалия, тяжелая анемия, доказанной несовметимости крови матери и ребенка. При АВО-еонфликте переливают О-группу.

ЗПК: количество введенной крови должно быть на 50мл больше выведенной;3-4мл в1 мин с чередованием выведения и введения по 20 мил крови, длительность операции не менее 2 часов; на каждые 100мл введенной+ 1мл 10%глконата кальция.

После операции на 2-3дня антибиотики(пенициллины).

Билет 4