Экстра-интракраниальный микроанастомоз

В настоящее время основными методами устранения стенозов ВСА являются эндартерэктомия и/или транслюминальная ангиопластика со стентированием. Однако эти операции не всегда осуществимы из-за недоступности поражений, их распространенности или из-за наличия окклюзии одной (рис. 7-4) или обеих ВСА, что выявляется примерно у 35% больных с сосудистой мозговой недостаточностью и более чем у 50% больных с множественными поражениями артерий мозга. Указанная тяжелая форма патологии, как правило, сопровождается перекалибровкой дистальных отделов ветвей ВСА, включая выраженные изменения в микроциркуляторном русле, характерные для хронической гипоксии. В качестве метода хирургической профилактики ишемического поражения мозга у больных с тяжелыми окклюзирующими поражениями интракраниальных артерий (рис. 7-5) может рассматриваться создание экстра-интракраниального микроанастомоза (ЭИКМА). Сущность операции заключается в создании анастомоза между ветвями наружной сонной и средней мозговой артерий (рис. 7-6).

Рис. 7-4. Окклюзия ВСА.

Рис. 7-5.Тяжелые окклюзирующие поражения интракраниальных артерий.

Рис. 7-6. Анастомоз между ветвью НСА и ветвью СМА.

Основнымм показаниями к ЭИКМА являются:

- закупорка ВСА у лиц с ТИА или прогрессирующим ишемическим инсультом легкой и средней степени;

- все случаи «симптомного» стеноза ВСА более 60%, недоступные для прямой коррекции.

Опыт НЦН РАМН показывает, что у такой сложной категории больных, как пациенты с сочетанными и множественными поражениями МАГ, увеличение церебральной перфузии с помощью какой-либо одной операции не всегда приводит к стойкому клиническому улучшению. Следовательно, коррекция одной артерии может улучшить кровоснабжение соответствующего бассейна, однако риск неврологических нарушений в других сосудистых бассейнах остается. В связи с этим большое внимание следует уделять совершенствованию комбинированного хирургического лечениятаких поражений. Оно может включать, например, эндартерэктомию внутренней или наружной сонных артерий в сочетании с наложением ЭИКМА или наложение ЭИКМА с обеих сторон, двустороннюю эндартерэктомию или коррекцию деформации ВСА и устранение латерального смещения либо деформации ПА, подключично-наружно-сонное шунтирование с последующим наложением ЭИКМА и др.

Комбинированные операции показаны:

· При окклюзии ВСА с одной стороны и стенозе другой ВСА ³70% с функционирующими артериями виллизиева круга, независимо от стороны проявления недостаточности кровоснабжения мозга. При этом проводится операция ЭИКМА на стороне окклюзии ВСА, затем – эндартерэктомия или стентирование стенозированной ВСА. При сочетании таких же поражений ВСА, но в условиях разобщения виллизиева круга с клиническими проявлениями ишемии мозга, на стороне стеноза ВСА показаны КЭ или стентирование артерии, затем –наложение ЭИКМА на стороне окклюзии ВСА. При наличии признаков недостаточности кровоснабжения мозга на стороне окклюзии ВСА операции проводятся в обратной последовательности.

· При стенозе одной ВСА ³70% и тандемном стенозе 60-70% другой ВСА показано либо двустороннее стентирование, либо эндартерэктомия (или стентирование) на стороне критического стеноза ВСА, затем – наложение ЭИКМА на другой стороне; в тех случаях, когда при этом обнаруживается тандемный стеноз более 70%, операции следует проводить в обратной последовательности. При тандемном стенозе ВСА менее 60% наложение ЭИКМА нецелесообразно (оптимальные условия для функционирования анастомоза создаются при стенозе гомолатеральной ВСА более 60%).

· При сочетании окклюзии ВСА со стенозом более 60% устья гомолатеральной наружной сонной артерии выполняется ее эндартерэктомия или стентирование с последующим наложением ЭИКМА (в один или два этапа). При окклюзии общей сонной артерии проводится подключично-наружно-сонное шунтирование с последующим наложением ЭИКМА (в один или два этапа).

· При различных сочетаниях окклюзирующих поражений ПА, подключичной артерии и артерий каротидной системы хирургическая реконструкция должна быть направлена, в первую очередь, на устранение клинически проявляющегося дефицита кровоснабжения полушария или вертебрально-базилярной системы с учетом возможного синдрома «обкрадывания» того или иного артериального бассейна.

Двустороннее наложение ЭИКМА показано:

· При «симптомном» стенозе ³50% основного ствола средней мозговой артерии (сегмент М1) в сочетании с функционально значимым стенозом или окклюзией контралатеральной ВСА. ЭИКМА создается на стороне стеноза М1, затем принимается решение о виде реконструкции сосудов противоположной стороны (ЭИКМА, эндартерэктомия, стентирование).

· При окклюзии одной ВСА и тандемном стенозе другой сонной артерии ³60% на одном из уровней, недоступном для прямой коррекции, независимо от степени функционирования артерий виллизиева круга. Операция ЭИКМА показана на стороне полушария с признаками недостаточности кровоснабжения, затем такая же операция проводится на другой стороне.

· При двустороннем тандемном стенозе ВСА ³60% (нередко с поражением сегментов А1 или М1) ЭИКМА выполняется на стороне полушария, в котором в большей степени выражены признаки недостаточности кровоснабжения мозга, затем аналогичная операция проводится на другой стороне.

· При окклюзии обеих ВСА показана операция наложения ЭИКМА на стороне полушария с признаками недостаточности кровоснабжения, затем решается вопрос о наложении ЭИКМА на другой стороне; при двусторонних проявлениях недостаточности кровоснабжения мозга (ТИА, прогрессирующий инсульт) ЭИКМА накладывается, в первую очередь, на стороне доминантного полушария.

· При окклюзии обеих ВСА с симптомами «обкрадывания» вертебрально-базилярной системы ЭИКМА накладывается, в первую очередь, на стороне полушария, в котором в большей степени развита сеть коллатеральных сосудов.

При определении показаний к различным типам операций при всех вариантах патологии сонных артерий следует учитывать характер, локализацию и степень поражения позвоночных и основной артерий. Сочетанность поражения магистральных артерий мозга служит дополнительным аргументом в пользу проведения активной дифференцированной реконструктивной хирургии сонных артерий и их ветвей с целью профилактики ишемических инсультов.

7.2. Профилактика ОНМК в вертебрально-базилярной системе

Общие положения.

Хирургические методы профилактики инсультов и преходящих нарушений кровообращения в вертебрально-базилярной системе (ВБС) при атеросклерозе включают, помимо эндартерэктомии, также вертебрально-каротидную транспозицию и перкутанную транслюминальную ангиопластику позвоночных и основной артерий. Однако единая точка зрения о показаниях к этим видам лечения все еще не определена.

Между тем уже детально разработаны операции при других формах патологии позвоночных артерий: латеральном смещении, отхождении их от задней или нижней поверхности подключичной артерии и высоком вхождении в канал позвоночной артерии, при различных видах экстравазальных компрессий, а также деформациях с гемодинамически значимыми септальными стенозами, особенно их начальных отделов, при подключичном синдроме обкрадывания и пр. В этих случаях убедительно доказано преимущество хирургического метода лечения по сравнению с медикаментозным. Так клиническое улучшение после таких операций отмечено у большинства больных (до 90%). Важно, что у них исчезают повторные острые нарушения мозгового кровообращения в этой системе, особенно связанные с изменением положения головы, длительно существовавшие ранее на фоне лечения в основном вазоактивными препаратами.

У пациентов с преходящими нарушениями кровообращения в ВБС реконструктивные операции и артериолиз выполняются при безуспешном медикаментозном лечении, обычно в тех случаях, когда одновременно имеется выраженный дефицит кровотока по позвоночной артерии противоположной стороны у лиц с недостаточностью коллатерального кровоснабжения через виллизиев круг.

Показания к хирургическому лечению определяются после всестороннего исследования структуры и функций всей ВБС. Оно включает УЗДГ-исследование, дуплексное сканирование, КТ/МР-ангиографию, исследование цереброваскулярного резерва, акустических стволовых вызванных потенциалов, КТ- и МР-томографию. Оценка вклада конкретных интра- и экстравазальных факторов, а также гемодинамических и гемореологических составляющих в развитие недостаточности кровообращения позволяет решить вопрос о необходимости проведения церебральной панангиографии, предшествующей выбору тактики хирургического лечения.

Несмотря на достаточный объем знаний о патогенетически значимых факторах риска вертебрально-базилярных инсультов и путях их предупреждения, в настоящее время среди неврологов существует неоправданная сдержанность относительно возможностей проведения своевременной профилактики и лечения недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе с помощью хирургических методов.

Вероятно, она связана с определенными диагностическими сложностями. Так, известна тенденция как к расширенной диагностике, так и к очевидной недооценке грозных симптомов дисциркуляции в этой системе. Далее уточняются некоторые стороны проблемы.