Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена

Нарушения липидного обмена (повышение уровня общего хо­лестерина более 200 мг% - 5,2 ммоль/л и соответственно повышение уровня ЛПНП более 130 мг% - 3,36 ммоль/л) ─ является важнейшим фактором риска раз­вития ИБС, они менее зна­чимы как фактор риска развития ин­сульта. Вместе с тем, показана принципиальная воз­можность предупреждения ишемического инсульта при применении гиполипидемичес­ких средств из группы статинов (симвастатин, правастатин и др.) у больных со стено­кардией напряжения или инфарктом мио­карда. Риск развития ин­сульта у этих больных уменьшается на 30 %. Имеются данные, что гиполипидемические препараты могут «стабилизировать» атеросклеротические бляшки сонных артерий ─ замедляют их рост, уменьшают вероятность разрыва капсулы.

Воз­можность и эффективность применения гиполипидемичес­ких средств с целью профилактики инсульта требует дальнейшего изучения. Так, у некоторых пациентов с умеренным повышением уровня холестерина крови (200─240 мг % или 5,2─6,2 ммоль/л) могут отмечаться клинические проявления выраженного атеросклероза (ИБС, синдром перемежающейся хромоты, атеросклеротические бляшки сонных артерий). В таком случае предлагается указанные уровни хо­лестерина рассматривать как «индивидуально высокие», требующие оптимальной коррекции. К дополнительным факторам, учет которых необходим при решении вопроса о проведении снижения уровня липидов, являются также избыточная масса тела, сахарный диабет и АГ.

Гиполипидемическую терапию всегда начинают с соблюдения строгой диеты. Основными ее принципами являются:

● снижение из­быточной массы тела (если индекс массы тела более 27);

● значительное ог­раничение потребления жиров животного происхождения и продуктов, содержащих холестерин;

● увеличение в рационе питания доли жи­ров растительного происхождения, а также овощей и фруктов.

Если, несмотря на соблюдение в течение 5─6 месяцев строгой диеты, уровень холестерина крови остается повышенным, требуется медика­ментозная его коррекция при обязательном продолжении соблюдения диеты.

При выборе конкретных препаратов, снижающих уровень холестерина, оцениваются четыре параметра метаболизма липидов – общий холестерин, триглицериды, ЛПНП и ЛПВП. Учитывая значительный удельный вес генетических факторов в развитии гиперхолестеринемии, с целью предупреждения развития и/или прогрессирования болезней системы кровообращения необходим постоянный (пожизненный) прием соответствующих препаратов.

В качестве гиполипидемических средств чаще используются три группы лекарственных препаратов – ионообменные смолы, никотиновая кислота и статины. Смолы (холестирамин, колестипол) связывают желчные кислоты в кишечнике и удаляют их из организма, в связи с чем печень увеличивает экстракцию ЛПНП из кровотока. Они применяются при умеренной гиперхолестеринемии у лиц молодого возраста. Никотиновая кислота (ниацин, эндурацин) снижает транспорт свободных жирных кислот из периферических тканей в печень, что угнетает синтез триглицеридов и повышает образование антиатерогенных ЛПВП. Высокие дозы (несколько граммов) препаратов никотиновой кислоты нередко плохо переносятся больными, их беспокоит покраснение кожи, зуд, нарушения функции желудочно-кишечного тракта.

Особенно широкое применение в качестве гиполипидемических средств получили статины. Они конкурентно связываются с основным ферментом, участвующим в синтезе холестерина в печени — ГМГ-КоА-редуктаза - и снижают образование холестерина. Гиполипидемическая активность отдельных статинов не одинакова. Наиболее значительное снижение уровня холестерина отмечается при использовании розувастатина, затем по мере снижения активности идут – аторвастатин, симвастатин, правастатин, ловастатин и флувастатин. Розувастатин характеризуется максимальным снижением уровня ЛПНП в сочетании с повышением ЛПВП, однако препарат до сих пор не применялся в широкомасштабных проспективных исследованиях. Аторвастатин в большей степени снижает в крови уровень ЛПНП и, кроме того, уменьшает прогрессирование атеросклеротического поражения сонных артерий. Действие статинов не ограничивается снижением содержания в крови атерогенных липидов, они также улучшают функцию сосудистого эндотелия, уменьшая воспалительную и протромботическую активность.

Несмотря на значительную эффективность статинов как ги­похолестеринемических средств, особенно в отношении лечения и профилактики ИБС, их широкое применение в России сдерживается высокой стоимостью этих лекарств.

6.7. Предупреждение повторных ОНМК, включая больных с тИА или "малым" инсультом

Суммарная частота развития ТИА и «малого» инсульта (с полным восстановлением нарушенных функций уже в первые три не­дели заболевания) в населении относительно невелика и составляет около 0,5 случаев на 1000 жителей в год. В то же время, риск развития инсульта при указанных обрати­мых формах цереброваску­лярной патологии высок и составляет не менее 5% в год. В целом, риск повторного инсульта достигает 17-25% в год: ежегодно каждый 4-5 инсульт оказывается повторным.

В настоящее время известны четыре направле­ния предупреждения повторных острых нарушений мозгового кровообращения (таблица 6-6).

Таблица 6-6