Принципы лечения основных подтипов ишемических инсультов
Современные принципы дифференцированного лечения ишемического инсульта базируются на концепции его гетерогенности, предрасполагающей многообразие причин и механизмов развития острого очагового ишемического повреждения мозга, расшифровка которых, как уже указывалось, имеет безусловное значение для практики. Очевидно, что при неоднородных по своей природе подтипах ишемического инсульта подходы к достижению максимально эффективной рециркуляции и/или нейропротекции будут различными. При этом сложные и многоплановые патобиохимические и перфузионные повреждения мозга при гетерогенных нарушениях мозгового кровообращения во многом сходны.
Современная стратегия дифференцированного лечения больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения базируется на ранней диагностике подтипа инсульта, основного ведущего механизма его развития. Это требует четко организованной системы оказания помощи больным с инсультом. Одним из основных и первостепенных принципов лечения ишемического инсульта остается этапность, предусматривающая быстрое распознавание признаков начала инсульта, его симптомов, экстренное догоспитальное вмешательство, предельно раннюю госпитализацию больного в специализированное неврологическое учреждение с палатами интенсивной терапии и/или реанимационными койками, где возможно проведение комплекса диагностических и патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, включая нейрохирургическое вмешательство, назначение последующей реабилитации и вторичной профилактики инсульта.
Выбор оптимального метода, пригодного для данной клинической ситуации, может определяться не только особенностями процесса, но и тем временным периодом в его развитии, когда он стал доступным для активного терапевтического вмешательства. Поэтому последовательность и “удельный вес” различных лекарственных средств с точки зрения предполагаемой эффективности будут отличаться у больных в зависимости от преобладания того или иного механизма развития инсульта, хотя некоторые позиции терапевтических схем могут быть общими, что объясняется существованием универсальных патологических процессов при всех ишемических нарушениях мозгового кровообращения.
При верификации инсульта вследствие тромботической обтурации приводящей артерии (атеротромботический, в том числе по механизму артерио-артериальной эмболии, кардиоэмболический инфаркт мозга) при поступлении больного в первые 3-6 часов от начала заболевания и отсутствии изменений при КТ-исследовании головного мозга (геморрагические изменения, масс-эффект), при стабильном АД не выше 185/100 мм. рт. ст., а также отсутствии противопоказаний по соматическому статусу, возможно проведение медикаментозного тромболизиса. Однако необходимость высокоспециализированного предварительного обследования возможного реципиента, включая КТ головного мозга, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионеврологических центров. В иных случаях рекомендуются терапевтические схемы, максимально учитывающие особенности развития ОНМК.
Больные, имеющие кардиальную патологию, послужившую причиной развития кардиогенных нарушений мозгового кровообращения – кардиоэмболического и, отчасти, гемодинамического инсульта, подлежат совместному ведению ангионевролога и терапевта-кардиолога.
Гемодинамический инсульт, который развивается по механизму сосудистой мозговой недостаточности из-за внезапно возникшего уменьшения кровотока по стенозированному сосуду в условиях изменения общей гемодинамики (например, при резком снижении артериального давления, при нарушениях ритма сердца, сердечной недостаточности и др.), требует принципиально иной медицинской тактики. Предпочтение отдают препаратам, восстанавливающим и поддерживающим системную гемодинамику, - вазопрессорные и кардиотонические препараты, низкомолекулярные декстраны, сердечные гликозиды, антиаритмические средства (вплоть до постановки временного или постоянного искусственного водителя ритма).
В особом подходе нуждаются пациенты с лакунарным инсультом на фоне артериальной гипертонии. Основная задача в данном случае состоит в поддержании оптимального АД, нормализации микроциркуляции, гемокоагуляции и реологических свойств крови (низкомолекулярные декстраны, антиагреганты). Улучшению церебральной перфузии способствует и применение вазоактивных препаратов.
При ишемическом гемореологическом инсульте нарушения в системе гемореологии и гемостаза (гиперфибриногенемия, повышение вязкости крови, увеличение агрегационной активности форменных элементов крови, снижение антиагрегационного потенциала сосудистой стенки) играют ключевую роль при формировании очагового поражения мозга. Поэтому обосновано назначение тромбоцитарных антиагрегантов, прежде всего аспирина, тиклопидина, клопидогрела, дипиридамола. К назначению прямых антикоагулянтов следует прибегать в случае, если не удается корригировать коагулологические нарушения с помощью антиагрегантов, не наступает нормализации реологических свойств крови, при наличии (либо угрозе) тромботических или тромбоэмболических осложнений: тромбоэмболия ветвей легочной артерии, периферические флеботромбозы, прогрессирующий артериальный тромбоз.
Своевременное проведение целесообразной и патогенетически оправданной терапии повышает вероятность адекватной реперфузии ишемизированной зоны мозга и оптимальной нейропротекции. Только в этом случае можно надеяться на максимальное ограничение зоны структурных поражений мозга, наилучший функциональный исход и в итоге – уменьшение степени инвалидизации больного и возможности развития повторных нарушений мозгового кровообращения.
Таблица 4-8