Сравнительная характеристика бубонов при чуме и туляремии

Признак	Чума	Туляремия
Преимущественная локализация	Паховые, бедренные	Шейные, подмышечные
Количество	Чаще одиночные	Одиночные или множественные
Болезненность	Резкая	Незначительная
Контуры	Нечеткие	Четкие
Подвижность	Фиксированы	Подвижны
Кожа над бубоном	Напряжена, горячая, красная	Мало изменена
Сроки вскрытия	Ранние (1 неделя)	Поздние (3 неделя)
Рассасывание	Редко	Часто
Лимфангит	Не бывает	Может быть
Плотность	Значительная	Относительно меньшая

Лабораторная диагностика туляремии

Тип исследования	Метод	Материалы	Примечания
Бактериологическое		Пунктат бубона, кровь, гнойное отделяемое конъюнктивы, содержимое пустул, отделяемое язв, кусочки печени и селезенки, содержимое кишечника	Взятие материала и его доставку в лабораторию осуществляют в соответствии с правилами работы с возбудителями особо опасных инфекций.
Серологическое	РА РНГА РПГА ИФА крови	Кровь	Диагностическое значение имеют положительные результаты РА в разведении 1/100 с нарастанием титра антител в динамике. Диагностический титр антител в ИФА крови – 1/400.
Аллергологическое	Аллергическая проба – внутрикожная/ накожная с тулярином		С 3-5 дня болезни
Биологическое		Содержимое бубонов, соскобы с язв, отделяемое конъюнктивы	Кровь, содержимое бубонов, кусочки органов погибших животных используют для бактериологического исследования
Молекулярно-биологическое	ПЦР	Кровь	Определение генетического материала

Лечение туляремии

1. Строгий постельный (при легком течении – полупостельный) режим.

2. Основной вариант стандартной диеты.

3. Этиотропная терапия.

4. Патогенетическая и симптоматическая терапия.

Этиотропная терапия туляремии

Выбор антибактериальных препаратов

для этиотропной терапии туляремии

Группа	Генерическое название	Способ применения	Разовая доза (г)	Кратность введения
Аминогликозиды: I поколения II поколения	Стрептомицин Гентамицин	в/м в/м	0,5-1,0 0,08
Тетрациклины: природные полусинтетические	Тетрациклин Доксициклин	внутрь внутрь	0,4-0,5 0,2 в 1 день и по 0,1 в последующие дни
Рифампицин	Рифампицин	внутрь	0,3
Цефалоспорины III поколения	Цефтриаксон	в/м или в/в	0,5-1,0
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин	внутрь в/в	0,5-0,75 0,2-0,4
Хлорамфеникол	Левомицетин	внутрь	0,5-0,75

Примечания:

- курс лечения антибиотиками – до 5-7 дня нормальной температуры тела (10-14 дней);

- при легочной и желудочно-кишечной формах суточные дозы антибиотиков увеличиваются в 2-3 раза.

Патогенетическая терапия туляремии

Вид терапии	Препараты
Дезинтоксикационная	§ 5% раствор глюкозы 400 мл, реополиглюкин 200 мл
Десенсибилизирующая	§ 10% раствор хлорида кальция 5-10 мл в/в или в/м § 10% раствор глюконата кальция 5-10 мл в/в или в/м § 30% раствор тиосульфата натрия 10 мл в/в или 10% раствор по 1-2 ст. л. внутрь § супрастин, тавегил, диазолин, лоратадин (кларитин, кистин), кетатифен и др.
Эубиотики, пробиотики	§ линекс по 2 капсулы 4 раза в сутки, 3 недели § “Трилакт” по 3-5 мл 2 раза в сутки, 14-21 день § “Бифидум 791 БАГ” по 3-5 мл 2 раза в сутки, 14-21 день § “Экофлор” по 5,0 2-3 раза в сутки, 10-14 дней
Иммунокорригирующая	§ ликопид, циклоферон, тимоген
Витаминотерапия	§ витамины групп В и С
Симптоматическая	§ при гландулярной и ульцерогландулярной формах – местные компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры, кварц, диатермия, лазерное облучение; при возникновении флюктуации бубонов – хирургическое вмешательство (вскрытие, опорожнение от гноя и некротических масс, дренирование) § при окулогландулярной форме – 20-30% раствор сульфацила натрия субконъюнктивально § при окулогландулярной форме – полоскание ротоглотки раствором фурациллина (1:5000)

Диспансерное наблюдение реконвалесцентов туляремии

Больных выписывают после клинического выздоровления (с учетом регресса размеров и воспалительных изменений соответствующих лимфоузлов, рубцевания кожных язв и др.) с последующим диспансерным наблюдением в течение 1-2 лет.

Профилактика туляремии

Неспецифическая:

- контроль за природными очагами туляремии, своевременное выявление эпизоотий среди диких животных, проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий;

- при водной вспышке туляремии – запрещение употребления некипяченой воды и купания, очистка колодцев от трупов грызунов, дезинфекция воды;

- при угрозе трансмиссивного заражения – ограничение въезда непривитого населения на неблагополучные территории, применение репеллентов и защитной одежды;

- индивидуальная профилактика (использование перчаток при снятии шкурок с убитых грызунов и дезинфекция рук, применение защитных масок и очков-консервов при скирдовании сена и обмолоте хлеба, термическая обработка мяса и др.);

- санитарно-просветительная работа.

Специфическая:

- вакцинация лиц старше 7 лет, проживающих или работающих на эндемичной по туляремии территории (живая сухая туляремийная вакцина, однократно накожно (детям), накожно или внутрикожно (взрослым); оценка напряженности иммунитета – на 5-7 и 12-15 день; при отрицательном результате – повторная вакцинация; ревакцинация – по эпидемиологическим показаниям (отрицательные результаты серологических реакций) через 5 лет после вакцинации и 1 раз в 2 года в последующем).

ВАРИАНТЫ ТЕСТОВЫХ КОНТРОЛЬНЫХ ЗАДАНИЙ

Вариант № 1

I. Возбудитель бруцеллеза относится к:

1) вирусам;

2) бактериям;

3) риккетсиям.

II. Для чумы характерно:

1) серозно-геморрагическое воспаление в очагах поражения в лимфатических узлах;

2) серозное воспаление лимфатических узлов;

3) токсическое поражение сердечно-сосудистой системы.

III. Укажите правильное суждение:

1) при туляремии больные могут быть источником инфекции;

2) при туляремии возможен трансмиссивный путь передачи инфекции;

3) туляремия относится к антропонозам.

IV. Рецепт: цефотаксим.

Вариант № 2

I. Для чумы характерно:

1) судорожный синдром;

2) увеличение печени и селезенки;

3) полиартрит.

II. Для специфической диагностики туляремии применяют:

1) люминесцентную риноцитоскопию смывов из носоглотки;

2) внутрикожную аллергическую пробу;

3) реакцию Пауля-Буннеля.

III. Источником инфекции при бруцеллезе является:

1) человек;

2) крупный и мелкий рогатый скот;

3) птицы.

IV. Рецепт: доксициклин (в таблетках).

Вариант № 3

I. Укажите наиболее поражаемые органы и системы при хроническом бруцеллезе:

1) органы дыхания;

2) опорно-двигательный аппарат;

3) почки.

II. Переносчиками возбудителя чумы являются:

1) клещи;

2) комары;

3) блохи.

III. Укажите, возможны ли при туляремии генерализованные формы (с септицемией):

1) нет;

2) у лиц с иммунодефицитом;

3) да.

IV. Рецепт: гентамицин.

Вариант № 4

I. Для диагностики бруцеллеза не используют:

1) кожную аллергическую пробу Бюрне;

2) реакцию Райта;

3) реакцию Вейля-Феликса.

II. Продолжительность инкубационного периода при чуме:

1) 2-6 дней;

2) 10-20 дней;

3) 20-30 дней.

III. Туляремийные гранулемы наиболее манифестны:

1) в лимфоузлах;

2) в капиллярах мозга;

3) в почечных канальцах.

IV. Рецепт: левомицетин (в таблетках).

Вариант № 5

I. Препаратами выбора для лечения острого бруцеллеза являются:

1) полусинтетические пенициллины;

2) тетрациклины;

3) макролиды.

II. Для чумного бубона не является характерным:

1) отсутствие болевой чувствительности;

2) наличие гиперемии кожи над бубоном;

3) наличие “пакета” лимфоузлов, спаянных между собой и окружающими тканями.

III. Инкубационный период при туляремии чаще:

1) несколько часов;

2) 3-7 дней;

3) 3-5 недель.

IV. Рецепт: стрептомицин (для инъекций).

Вариант № 6

I. При бруцеллезе:

1) поражаются преимущественно суставы кистей и стоп;

2) возможно развитие орхита и эпидидимита;

3) на 9-10 день болезни появляется пятнисто-папулезная сыпь.

II. Первично-легочная форма чумы характеризуется:

1) наличием бубонов и язв;

2) резко выраженной интоксикацией и дыхательной недостаточностью;

3) обилием объективных физикальных данных.

III. В общем анализе крови при туляремии имеют место:

1) лейкопения или нормоцитоз, сменяющиеся лейкоцитозом, повышение СОЭ, моноцитоз, эозинопения;

2) гиперлейкоцитоз, гиперэозинофилия, умеренное повышение СОЭ;

3) лейкопения с относительным лимфо- и моноцитозом, анэозинофилия.

IV. Рецепт: тетрациклин.

Вариант № 7

I. Для острой формы бруцеллеза не характерно:

1) выраженная головная боль;

2) высокая температура тела;

3) потливость.

II. При бубонной форме чумы дифференциальный диагноз проводят с:

1) малярией;

2) туберкулезом;

3) туляремией.

III. Укажите этиотропные средства, применяемые для лечения туляремии:

1) реаферон, циклоферон, амиксин;

2) стрептомицин, левомицетин, гентамицин;

3) специфическая антитоксическая сыворотка.

IV. Рецепт: тактивин.

Вариант № 8

I. Укажите признаки, не характерные для бруцеллеза:

1) возбудитель быстро элиминируется из организма;

2) гематогенное распространение возбудителя;

3) иммуноаллергическая перестройка организма.

II. Для ускоренной лабораторной диагностики чумы используют:

1) бактериоскопический метод;

2) бактериологический метод;

3) биологический метод.

III. Выживаемость туляремийных микробов в объектах внешней среды:

1) до 10-12 дней;

2) до 6-9 месяцев;

3) годы и десятки лет.

IV. Рецепт: ципрофлоксацин (в таблетках).

Вариант № 9

I. Причины перехода острого инфекционного процесса в хронический при бруцеллезе:

1) незавершенный фагоцитоз;

2) аллергизация организма;

3) все перечисленное.

II. Чума может протекать в следующих клинических формах, кроме:

1) септической;

2) кожной;

3) менингоэнцефалитической.

III. Тяжесть состояния при туляремии обусловлена:

1) действием эндотоксина;

2) действием экзотоксина;

3) только аутоиммунным процессом.

IV. Рецепт: цефтриаксон.

Вариант № 10

I. Для диагностики бруцеллеза важное значение имеют:

1) контакт с больным бруцеллезом;

2) работа на мясокомбинате;

3) купание в водоемах со стоячей водой.

II. Для лечения чумы используют следующие антибактериальные средства, кроме:

1) стрептомицин;

2) левомицетин;

3) оксациллин.

III. Лихорадка при туляремии:

1) не типична;

2) субфебрильная непродолжительная;

3) типична, до высоких цифр.

IV. Рецепт: рифампицин.

Эталоны ответов на вопросы вариантов тестовых контрольных заданий

№ варианта	Вопросы
I	II	III

Эталоны рецептов

№ варианта	Рецепты
	Rp.: D.S.	Cefotaxime 2,0 Внутривенно-капельно 2 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Doxycyclini 0,1 По 1 таблетке 2 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Gentamycini sulfatis 0,08 Растворить содержимое флакона в 2 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно по 1 мл 2-3 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Laevomycetini 0,5 По 1 таблетке 4 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Streptomycini sulfatis 0,5 Растворить содержимое флакона в 2 мл 0,5% раствора новокаина, вводить внутримышечно 2 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Tetracyclini obductae 0,25 По 1 таблетке 4 раза в сутки после еды.
	Rp.: D.S.	Sol. Tactivini 0,01% – 1ml Внутримышечно 1 раз в сутки.
	Rp.: D.S.	Ciprofloxacini 0,5 По 1 таблетке 2 раза в сутки.
	Rp.: D.S.	Cefthriaxoni 1,0 Внутривенно-капельно 1 раз в сутки.
	Rp.: D.S.	Rifampicini 0,15 По 2 капсулы 2 раза в сутки.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

Врач “скорой помощи” вызван к больному Н., 30 лет. Со слов родственников, больной накануне прилетел из Казахстана, куда ездил в гости. Утром после прибытия домой он почувствовал себя плохо: появились сильный озноб, сменившийся жаром, резкая головная боль, боли в мышцах, температура тела повысилась до 39°С. Одновременно появилась боль в правой подмышечной области. Больной принял анальгин, но боль в подмышечной области продолжала усиливаться, к вечеру состояние ухудшилось, присоединилась тошнота, речь стала невнятной, в связи с чем был вызван врач. При осмотре (1 день болезни): температура тела – 40,2°С, лицо гиперемировано и одутловато, сосуды склер и конъюнктив инъецированы, слизистая глотки гиперемирована. Язык сухой, густо обложен белым налетом, выражен его тремор. В правой подмышечной области определяется плотный, резко болезненный, размером 3х3 см лимфоузел, плохо контурирующийся, кожа над ним не изменена. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет; частота дыхания – 22 в минуту. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс – 120 ударов в минуту, мягкий, ритмичный, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стула в день заболевания не было. Менингеальных симптомов нет. Больной возбужден, пытается встать, постоянно что-то невнятно бормочет.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

Задача № 2

Больной З., 28 лет, заболел, по словам родственников, внезапно: появился резкий озноб, повысилась температура тела до 40,5°С. Жаловался на сильную головную боль, был суетлив, беспокоен, бредил, стремился куда-то идти. Через 12 часов от начала болезни присоединились сухой кашель и боли в грудной клетке при глубоком вдохе. При осмотре врачом “скорой помощи” на 2 сутки от начала болезни выявлена яркая гиперемия лица, склер, конъюнктив и слизистой ротоглотки. В легких – дыхание ослабленное, поверхностное, 36 в минуту, скудные рассеянные влажные хрипы. Кашель с жидкой, пенистой, кровянистой мокротой. Тоны сердца глухие, пульс – 120 ударов в минуту, аритмичный, АД – 90/50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен густым белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 1 см, селезенка не увеличена. Больной стонет, мечется в постели, бредит. Менингеальных симптомов нет. Родственники больного сообщили, что накануне заболевания больной вернулся из Индии и рассказывал об эпидемии тяжелых заболеваний в Бомбее, где он был.

1. Какое заболевание следует заподозрить?

Задача № 3

Больной В., 40 лет, обратился к врачу с жалобами на высокую температуру тела, слабость, ломоту в теле, головную боль и сильные боли в правой подмышечной области. Считает себя больным в течение 4 дней. Заболевание началось с познабливания и подъема температуры тела до 38°С, тогда же отметил болезненность и какое-то плотное образование в правой подмышечной области. Самостоятельно принимал анальгин, делал компрессы на правую подмышечную область. Однако состояние ухудшалось: по вечерам беспокоили ознобы, держалась лихорадка 39-40°С, боль в подмышечной области постепенно усиливалась, что заставило больного обратиться к врачу. Перед заболеванием ездил к родителям, живущим в Астраханской области, помогал по хозяйству, участвовал в сельскохозяйственных работах. При осмотре: на правой кисти имеется рана, покрытая гнойной коркой, с гиперемией и цианотичным оттенком вокруг нее. В правой подмышечной области определяется резко болезненное образование размером 5х6 см, плотное, нечетко контурирующееся, с размягчением в центре. Кожа над ним ярко гиперемирована, отмечается небольшая отечность вокруг лимфоузлов. В легких патологии не выявлено. Тоны сердца слегка приглушены, пульс – 100 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Больной несколько вял, адинамичен. Яркий румянец на щеках. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

1. О каком заболевании следует думать?

2. На что следует обратить внимание при осмотре?

Задача № 4

Больной Д., 25 лет, обратился к врачу на 5 день болезни с жалобами на повышение температуры тела, головную боль и боли в мышцах. Заболел остро: появились озноб, головная боль, боли в мышцах, слабость; температура тела повысилась до 38,5°С и в последующие дни оставалась высокой, больной почти не спал. Со 2 дня болезни заметил плотное болезненное образование в левой подмышечной области. При осмотре: состояние средней тяжести, температура – 38,2°С. Лицо несколько гиперемировано и одутловато, склерит, конъюнктивит. В левой подмышечной впадине пальпируется плотный умеренно болезненный лимфоузел размерами 3х4 см с четкими контурами. Отека вокруг узла нет, кожа над ним не изменена. В легких – жестковатое дыхание, хрипов нет. Дыхание – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке. Пульс – 124 удара в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

Эпидемиологические данные: за 4 дня перед заболеванием ездил на охоту в Рязанскую область, подстрелил зайца, разделывал его тушку.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Можно ли думать о диагнозе чумы и на основании каких признаков?

Задача № 5

Врач, осмотрев на дому больного, заподозрил у него бубонную форму чумы.

1. Какую экстренную помощь он должен оказать больному до приезда специализированной бригады?

2. Как следует поступить с находящимися в квартире родственниками больного?

Задача № 6

Больной С., 44 лет, заболел остро, был на охоте, поранил руку при сдирании шкурки с убитого зайца. Через 1 день повысилась температура тела и увеличился левый локтевой лимфоузел. Лечился домашними средствами. Высокая температура тела держалась около 3 недель, затем установилась нормальная, но временами был субфебрилитет. Больной поступил в инфекционную клинику с увеличением лимфоузлов в левой подмышечной области до размеров куриного яйца, в области левого локтевого сустава – до размеров сливы.

1. Предположительный диагноз?

2. План специфических исследований?

3. Лечение?

Задача № 7

Больная В., 50 лет, работает ветеринарным врачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах верхних и нижних конечностей, слабость, потливость и раздражительность.

Считает себя больной около 2 лет, когда впервые стали беспокоить боли в суставах, временами повышалась температура тела до 37,3-37,5°С. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма (аспирином) с временным улучшением. Ухудшение состояния наступило 1 месяц назад, когда усилилась слабость, обострилась боль в суставах, появилась раздражительность, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Суставы внешне не изменены, но движения в коленных, голеностопных, локтевых и лучезапястных суставах несколько ограничены из-за болезненности. Печень и селезенка не увеличены. Больная эмоционально неустойчива, плаксива. Тоны сердца ритмичные, приглушены, пульс – 76 ударов в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Пальпируются лимфоузлы – передне- и заднешейные, подчелюстные, подмышечные, паховые.

1. Ваш диагноз?

2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

Задача № 8

Больная К., 42 лет, работает дояркой. Поступила в клинику на 41 день болезни. Заболевание началось в апреле постепенно: наблюдала познабливание, повышение температуры тела по вечерам до 38-39°С, головную боль, слабость и повышенную потливость. Затем состояние ухудшилось, беспокоили ознобы, поты и боли в суставах. Неоднократно обращалась за медицинской помощью к фельдшеру, лечилась от простудного заболевания. Отмечала временное улучшение. Работала. Затем вновь повысилась температура тела. Госпитализирована. Объективно: увеличение подчелюстных, подмышечных и паховых лимфатических узлов до размера боба; увеличение печени и селезенки; в поясничной области – плотные болезенные узелки величиной менее горошины.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Назначьте план обследования.

Задача № 9

Больной Р., 40 лет, 10 дней назад почувствовал познабливание, недомогание, головную боль и повышение температуры тела; лечился самостоятельно, принимал аспирин. Состояние не улучшалось. Днем появлялись резкий озноб, ломота в теле, одышка, тошнота, рвота, головная боль, быстрый подъем температуры до 41°С и жар; к вечеру температура тела снижалась до 35°С, обильно потел, приходилось менять постельное белье. Состояние при этом улучшалось. Однако через день приступы лихорадки повторялись. Обратился к врачу. При осмотре: кожные покровы бледные, на губах – герпетическая сыпь, увеличение печени и селезенки. Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что 4 недели назад вернулся из Гвинеи, где находился в командировке в течение 2 месяцев.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования?

Задача № 10

На врачебном участке выявлен больной острым бруцеллезом.

1. Представьте план мероприятий в очаге бруцеллеза.