Принцип фармакотерапии сердечными гликозидами

Говоря о терапии сердечными гликозидами и, в частности, о дозировке, следует сказать, что настоятельным требованием клинической фармакологии должно быть определение концентрации лекарственных препаратов в крови. К сожалению, врачу не всегда доступны подобные исследования и о достаточной дозировке он судит по клиническому эффекту.

Назначая сердечные гликозиды, врач должен иметь понятие о средней, индивидуальной и поддерживающей дозах сердечных гликозидов, а также о квоте элиминации.

Индивидуальная доза– доза, дающая терапевтический эффект у конкретного больного (без побочных проявлений).

Назначая индивидуальную дозу, врач исходит из средней дозы.

Средняя доза– это та доза, которая дает терапевтический эффект у подавляющего большинства больных и не дает побочных эффектов.

Дозы, опубликованные в справочной литературе, являются усредненными дозами; исходя из них, врач определяет индивидуальную дозу для пациента.

Отношение оптимальной терапевтической дозы и минимальной токсической называют терапевтическим диапазоном. Чем он больше, тем легче лечить больного, т.е. варьировать дозировку.

Назначив больному достаточную дозу гликозида, врач должен добиться не только хорошего клинического результата, но и суметь поддержать оптимальный уровень дигитализации в течение длительного времени. Т.е. он должен назначить больному поддерживающую дозу.

Поддерживающая доза назначается с учетом квоты элиминации. В настоящее время установлено, что в сутки выделяется не строго фиксированное количество сердечного гликозида, а тем больше, чем больше накоплено его в организме.

Однако в процентном отношении количество выделенного гликозида к количеству накопленного в организме препарата является величиной постоянной. Эта суточная потеря действия, выраженная в % отношении к содержащемуся в организме сердечному гликозиду, называется коэффициентом элиминации.

Назначая индивидуальную дозировку, врач исходит из средних доз, опубликованных в справочной литературе.

Средние насыщающие дозы (СНД) и средние поддерживающие дозы (СПД) приведены в таблице (В.Г.Кукес, 1999).

Назначая насыщенную дозу пациенту, врач учитывает возраст больного, все факторы как усиливающие, так и ослабляющие действие сердечных гликозидов, в результате пациенту назначается индивидуальная насыщенная доза (ИНД), равно как и индивидуальная поддерживающая доза (ИПД).

Таблица

Сердечный гликозид	Путь введения	СНД, мг	СПД, мг
Строфантин	в/в	0,6	0,25
Дигоксин	в/в	2,0	0,4
Дигоксин	внутрь	3,0	0,6
Изоланид	внутрь	5,0	1,0
Дигитоксин	внутрь	2,0	0,15

Лечение сердечными гликозидами проводится в два этапа:

I этап – насыщение

II этап – назначение поддерживающей дозы

Насыщение может проводиться 3 темпами. Различают дигитализацию быструю (сейчас практически не проводится), умеренно-быструю и медленную.

Быстрая дигитализация проводится обычно в ургентной практике. Используется индивидуальная насыщенная доза, которая дается в течение суток:

а) дается 50% насыщающей дозы, а затем в 3-4 приема оставшиеся 50% дозы, каждый прием не ранее чем через 1 час после максимального эффекта предыдущей дозы. Терапия заканчивается при достижении эффекта или появления симптомов интоксикации.

б) можно насыщающую дозу разделить на 4-5 частей и давать равномерно в течение 24 часов. В этом случае каждую последующую дозу назначают также не ранее чем через час после максимального действия предыдущей дозы.

Умеренно-быстрая дигитализацияпроводится в течение 3 суток. Используется также индивидуальная насыщенная доза. В первый день дается 50% насыщенной дозы. Во второй день назначают 50% оставшейся дозы или больше, а на 3-й день оставшуюся дозу, до клинического и гемодинамического улучшения или появления первых симптомов интоксикации. В течение 3-х дней насыщающей терапии доза гликозида вводится не реже 2 раз в сутки, при этом каждая последующая доза вводится после оценки максимального эффекта предыдущей. В дальнейшем больному назначается поддерживающая терапия.

При медленномтемпе дигитализации больному назначается фиксированная индивидуальная доза до получения эффекта, в дальнейшем ему рассчитывается поддерживающая доза. Данный вариант дигитализации менее опасен (в плане возможной интоксикации) и используется чаще, чем два предыдущих темпа.

При приеме ежедневной фиксированной дозы содержание гликозида в крови возрастает и в определенный момент наступает равновесие между принимаемой в сутки дозой и его суточной элиминацией. С этого дня насыщающая доза становится поддерживающей и содержание препарата в организме в дальнейшем не увеличивается. Если при этом не наступило желаемого эффекта, следовательно, назначенная доза недостаточна и ее следует увеличить. Наиболее целесообразно в качестве фиксированной дозы назначить сразу индивидуальную поддерживающую дозу. Но если требуется более быстрый терапевтический эффект в качестве фиксированной дозы назначается индивидуальная доза, а в последующем проводится расчет поддерживающей дозы с учетом квоты элиминации.

Пример расчета поддерживающей дозы

Квота элиминации дигоксина - 20%

Пациент принимал 1 мг дигоксина.

1 день - 1 мг (4 табл.)

2 день - 1 мг + 0,8 (80% от 1 мг) = 1,8 мг

3 день - 1 мг + 1,4 (80% от 1,8) = 2,4 мг

4 день - 1 мг + 1,9 (80% от 2,4) = 2,9 мг и т.д.

Если эффект наступил на 3-й день (при концентрации дигоксина в крови 2,4 мг) рассчитывается поддерживающая доза с учетом коэффициента элиминации (20% от 2,4 мг) – 0,48 мг (табл. 2). Эта доза – 0,48 мг (табл. 2) и будет поддерживающей дозой дигоксина.

Поддерживающая терапия сердечными гликозидами назначается длительно (иногда пожизненно), однако следует помнить, что состояние больного не остается неизменным, меняется и его потребность в гликозидах. Поэтому длительное применение одной и той же поддерживающей дозы может привести либо к снижению лечебного эффекта, либо к токсическим явлениям, что требует коррекции. Поэтому необходим строгий врачебный контроль за больными, которые идут на сердечных гликозидах. В поликлинических условиях осмотр должен проводиться не менее 2-3 раз в 10 дней, особенно вначале приема поддерживающей дозы.

Учитывая возможность появления интоксикации, некоторые авторы рекомендуют лечить больных хронической сердечной недостаточностью малыми дозами сердечных гликозидов с увеличением дозы при нарастании декомпенсации. Это оправдано тем, что зависимость положительного инотропного эффекта сердечных гликозидов от дозы не является линейной; 2/3 кардиотонического эффекта может быть достигнуто назначением половинной дозы, а дальнейшее повышение дозы лишь незначительно повышает инотропный эффект.

Кроме того, параллельное назначение диуретиков, ингибиторов АПФ и периферических вазодилататоров позволяет добиться эффекта при назначении небольших доз сердечных гликозидов.