Интерпретация и формулировка проблем булимии

Построение схемы формулировки идёт параллельно диалогу, и поэтому отражает формируемое пациентом и индивидуализированное расширение шаблона Fairburn (1997). (Числа в круглых скобках относятся к соответствующему элементу или к связям на схемах формулировки, которые приведены ниже.)

Диалог

	Цели и принципы, лежащие в основе вмешательства
Терапевт: Сара, мы говорили о тех трудностях, с которыми вы недавно столкнулись. Я хочу с вашей помощью нарисовать схему, чтобы увидеть, как они связаны между собой. Интересно, сможете ли вы мне объяснить, что вас беспокоило больше всего? Сара: Мои отношения... Я чувствую, что я обманываю Джонатана в том, что я ем и в том, что я вызываю рвоту... Я расстроена, так как я чувствую, что он пытается контролировать моё питание. Т: Хорошо, давайте нанесём это на доску. Какие у вас ещё трудности? С: Ну, ещё на работе, у меня проблемы с моим начальником, он дает мне слишком много работы, и я не могу сказать ему об этом. Также, мне кажется, что меня беспокоит моё здоровье, так как то, чем я занимаюсь – объедаюсь и вызываю рвоту – плохо влияет на меня. Т: Я укажу здесь переедание и рвоту. Вы заметили какие-либо особенности переедания – что служит для этого пусковым механизмом? С: Да, когда я чувствую себя расстроенной после работы или у меня был спор с Джонатаном (1), а после этого мне ещё хуже, так как мне приходится это скрывать Т: Есть ли какие-либо другие вещи, которые вызывают у вас эпизоды переедания? С: Иногда я чувствую сильный голод…. Потому, что я стараюсь не есть ничего до вечера... или я постоянно думаю о еде, я просто не могу перестать думать о ней. После этого я чувствую себя виноватой, и мне приходится вызвать рвоту.	Представление концепции схемы формулировки для пациента.     Выделение наиболее значимых текущих проблем пациента.     Связь 1: Компульсивное пищевое поведение зачастую вызывается спорами с её другом или трудностями с начальником.
Если я вызову рвоту, то я не поправлюсь, помимо этого... однажды я приняла решение вызывать рвоту после переедания, так как я знаю, что та пища, которую я съела, не усвоится. Т: Хорошо, давайте поставим здесь стрелку (2) – переедание ведет к рвоте, потому, что у вас возникает чувство вины. С: Да, но ещё ... это звучит странно, но это похоже на эмоциональную разрядку, я чувствую себя лучше, а потом я чувствую свою вину, и мне становится ещё хуже, чем прежде. (3) Т: Таким образом, переедание и рвота, по-видимому, помогают вам чувствовать себя лучше в эмоциональном плане ... по крайней мере, на короткое время... а потом, как мне кажется, вам становится ещё хуже. Вы только что сказали, что вы часто чувствовали голод, потому что сидели на диете... и вы постоянно думаете о еде. Я просто допишу это сюда. И вы упоминали о нескольких "правилах", как мы их называем - "я не должна есть до вечера" и "я должна съесть больше, чтобы облегчить рвоту." С: Да. Т: Что же нам удалось выяснить – строгая диета, типа той, которой вы придерживаетесь в настоящее время, а также правила питания, которые часто приводят к перееданию. Во-первых, люди намного чаще переедают, когда они очень проголодались. Во-вторых, как вы себя чувствуете, когда нарушаете одно из ваших правил? С: Я чувствую себя очень плохо... Я даже не могу сделать простой вещи – придерживаться диеты... Я всё испортила. Т: Это то, что мы называем "мышлением по типу «всё или ничего»" - некоторые люди, если они думают, что они съели слишком много, не слишком обеспокоены этим и думают, что на следующий день они съедят меньше. Для других, это становится катастрофой, и они думают, что всё испортили, они отказываются от своих попыток, что ведёт к перееданию. (4) С: Понятно. Т: Я задаю себе вопрос - почему это настолько важно для вас придерживаться вашей диеты и этих правил? С: Поскольку мой вес очень важен для меня... Я должна быть худой. Т: Хорошо, я добавлю это вот сюда (5). Итак, можно видеть, что есть два пути, которые ведут к перееданию и рвоте. Первый – эмоциональный путь... когда вы чувствуете стресс или расстроены ... это помогает вам справиться с трудностями и снять напряжение. Второй путь – путь голода, когда вы очень хотите есть, или нарушаете правила. По-видимому, оба эти пути приводят к тому, что вы чувствуете себя хуже, и у вас появляются мысли о том, что вы не можете справиться с собой и контролировать свой вес и питание. Это так? Соответствует ли это вашему представлению о ситуации? (6) С: Да... Я никогда не рассматривала это с такой точки зрения ... всё так запутано. Т: Итак, взгляните на схему: что, по вашему мнению, нам следует сделать ... чтобы помочь Вам? С: Я думаю ... попытаться не переедать, когда я расстроена ... заняться чем-то другим... убрать правила и диету. Т: Хорошо, это только первая "карта". Мы будем вносить в неё изменения и дополнения по мере продвижения. Я хотел бы, чтобы вы сделали себе копию схемы и взяли с собой, чтобы подумать о ней. Добавьте то, что мы забыли, или ещё какие-либо правила.	Связи 2 и 3: Компульсивное пищевое поведение выступает в качестве эмоциональной разгрузки, но приводит к рвоте, поскольку Сара испытывает чувство вины.   Внедрение понятия "правил питания."   Связи 4 и 5: Интенсивное ограничение и правила питания запускают компульсивное пищевое поведение через механизмы голода и нарушения воздержания. В свою очередь, интенсивное ограничение приводит к переоценке еды, формы и веса (например, "Мой вес очень важен для меня ").     Связь 6: Составление формулировки и завершение связей. Терапевт может сделать акцент на двух путях (путь, вызванный эмоциями и путь, вызванный голодом), которые служат пусковыми факторами компульсивного пищевого поведения и цикла поддержания, в который была вовлечена Сара.

Рисование проекта формулировки проблем для Сары

Рисунок 8.1 иллюстрирует формулировку, которая была нарисована на доске в ходе приведённого выше диалога.

	? Низкая самооценка
Жизнь Отношения с другом Трудности с боссом Здоровье	Мой вес очень важен для меня (Переоценка еды, формы и веса)
Строгая диета и правила питания "Я не должна есть до вечера" "Если я переедаю, я должна съесть ещё больше, чтобы вызвать полноценную рвоту" Постоянно думает о еде
Аффект Вина Стресс Расстройство Эмоциональная разгрузка	Переедание Результат голода и мышления по типу «всё или ничего» - "я всё испортила" Вина и тревога по отношению к прибавке в весе
	Рвота Чувствует себя лучше на короткое время, после этого возникает чувство вины и становится хуже, чем прежде

Рисунок 8.1 Формулировка для Сары.