Пневмоническая форма орнитоза

Течение заболевания можно разделить на следующие периоды:

— инкубационный, который чаще продолжается 10–12 дней;

— начальный (до появления изменений в легких), продолжительность 3–5 дней;

— период разгара, длительность 6–12 дней;

— реконвалесценции, длящийся до 1,5–2 мес.

Начало заболевания, как правило, острое, лишь отдельные больные за 1–2 дня до заболевания отмечают недомогание, разбитость, умеренную головную боль.

В подавляющем большинстве случаев больные указывают не только день, но и час заболевания. Заболевание начинается с повышения температуры тела (у большинства она выше 39 °С), сопровождающейся ознобом и интоксикацией. Температурная кривая носит волнообразный характер. Колебаниям температуры тела сопутствует чувство жара на высоте лихорадки, повышенная потливость при понижении температуры, что происходит обычно ночью или к утру. Длительность лихорадки зависит от тяжести заболевания и может колебаться от 2 дней до 1 мес. и более. Характер температурной кривой зависит от тяжести заболевания. При среднетяжелой форме заболевания лихорадка продолжается, как правило, 8–15 дней, температура быстро достигает максимального уровня (обычно более 39 °С). Снижение температуры до нормы происходит литически и сопровождается потливостью или обильным потом. При тяжелых формах острого орнитоза лихорадка чаще длится до 3 нед.

Изменения кожи и слизистых оболочек при орнитозе встречаются редко, наиболее типична бледность лица. Иногда появляется герпетическая сыпь, что более характерно для тяжелых форм.

Почти все больные отмечают головную боль в лобно-теменной области. Головная боль резко нарастает и становится нестерпимой при развитии менингеальных явлений.

Примерно у 50 % больных появляется ломящая боль в мышцах туловища и конечностей. Некоторые больные жалуются на бессонницу. При тяжелых формах может быть помрачение сознания и бред.

На фоне общей интоксикации появляются симптомы поражения органов дыхания, чаще это происходит с 3-го по 5-й день болезни. Появляется умеренный кашель. Он может быть сухим или с отделением очень вязкой, густой, слизистой мокроты. При наслоении вторичной микробной инфекции она становится слизисто-гнойной, количество ее несколько увеличивается. У некоторых больных отмечается примесь крови в мокроте, чаще в виде прожилок алой крови, иногда мокрота окрашена кровью гомогенно («ржавая мокрота»). Кровохарканье, вероятно, обусловлено повышенной ранимостью слизистой оболочки бронхов.

При острых формах орнитоза кашель сохраняется около 2 нед. У ряда больных с пневмонической формой орнитоза кашель может отсутствовать на всем протяжении болезни.

Примерно у 50 % больных появляется боль в грудной клетке, которая может локализоваться за грудиной или в боку. Она обычно колющая, связана с актом дыхания, носит явно плевральный характер.

Пневмония локализуется в основном в нижних долях, поражение, как правило, одностороннее. Причем отмечается несоответствие между относительно небольшими изменениями в легких и выраженным токсикозом. Перкуторно при орнитозе значительных по выраженности и площади изменений выявить не удается.

Аускультативно определяется жесткое дыхание, на ограниченном участке могут прослушиваться свистящие сухие хрипы, реже — влажные мелкопузырчатые.

Рентгенографические изменения характеризуются выраженным интерстициальным характером орнитозных поражений. Это проявляется в развитии сетчатого рисунка, появлении лентовидных затемнений вдоль сосудов и бронхов. На этом фоне могут появиться ограниченные изменения очагового или инфильтративного характера (лобулярные, сегментарные, редко лобарные). Иногда инфильтраты носят облаковидный характер. Инфильтративные изменения исчезают к 15–18-му дню болезни, а интерстициальные сохраняются до 23-го и даже до 45-го дня болезни. Однако у 10–30 % больных рентгенографические изменения в легких могут отсутствовать. В отдельных случаях могут определяться более плотные затенения, обусловленные ателектазами, возникновение которых связано с нарушением бронхиальной проходимости. Довольно часто определяются расширение и уплотнение корня на стороне поражения, изменения прикорневых лимфатических узлов.

Поражения легких относительно доброкачественны, они не дают нагноения, распада, редко осложняются выпотом в плевральную полость, что, вероятно, связано с наслоением вторичной микробной инфекции.

Поражение сердечно-сосудистой системы проявляется глухостью сердечных тонов, брадикардией, при тяжелых формах заболевания более характерна тахикардия. Брадикардия имеет большое дифференциально-диагностическое значение, т. к. она редко наблюдается при бактериальных и микоплазменных пневмониях. С первых дней болезни снижается АД, в тяжелых случаях до развития коллапса. В генезе его большое значение имеет поражение симпатоадреналовой системы. Изменения миокарда развиваются в результате токсического воздействия возбудителя орнитоза и его продуктов на сердечную мышцу. Имеет также значение нарушение иннервации сердца вследствие поражения вегетативной нервной системы, снижения АД, уменьшение артериализации крови в результате изменений в легких и развития дыхательной недостаточности. Все эти изменения могут появиться с первых дней болезни. В более поздний период может возникнуть клинически выраженный миокардит.

Наиболее частыми электрокардиографическими изменениями являются снижение вольтажа зубца P, вплоть до изоэлектрической линии во всех отведениях, уплощение и двухфазность зубца Т. При токсическом воздействии на сосудистую стенку в результате изменения ее проницаемости и ломкости происходит проникновение через поврежденные сосуды токсинов к клеткам различных органов и тканей. Изменения сосудов обусловливают появление петехий на коже, носовых кровотечений в ранний период болезни.

Специфических изменений ЖКТ при орнитозе нет. Почти у всех больных снижен аппетит. Язык в легких случаях влажный, несколько утолщен, обложен у корня сероватым налетом, при тяжелых формах сухой, обложен бурым налетом. У некоторых больных отмечается вздутие и умеренная боль в животе при пальпации. Наблюдается тенденция к задержке стула или запор, особенно у лиц пожилого возраста.

К концу 1-й недели заболевания у большинства больных отмечается увеличение печени. Гепатомегалия сохраняется от 10 дней до 1 мес. В редких случаях при тяжелых формах заболевания может появиться желтуха, умеренное повышение активности сывороточных ферментов (альдолазы и трансфераз), содержания холестерина сыворотки крови, увеличение количества фибриногена и глобулинов, снижение альбуминов. У 30–40 % больных увеличивается селезенка.

Изменения нервной системы обязательны для всех клинических форм орнитоза. Они проявляются в виде общетоксических симптомов в лихорадочный период болезни и астеновегетативных изменений, длительно сохраняющихся в период реконвалесценции. Общетоксические симптомы проявляются прежде всего головной болью — постоянный и ранний признак орнитоза. Локализуется она обычно в лобно-теменной области, реже — в лобной. Практически у всех больных отмечается нарастающая в течение первых суток заболевания общая слабость, быстрая утомляемость, снижение мышечной силы. Адинамия наблюдается не только в разгар болезни, но и длительное время в период реконвалесценции в виде быстрой утомляемости даже при небольшой физической нагрузке. При тяжелых формах орнитоза возможны бред, потеря ориентации, полуобморочное состояние, заторможенность.

Признаки поражения периферической нервной системы встречаются редко. В ряде случаев отмечаются вегетативные нарушения: гипергидроз ладоней, мраморность кожных покровов, сухость и трещины губ.

Довольно часто появляются разной степени выраженности изменения ЦНС — от умеренных функциональных расстройств до грубых поражений в виде менингита, энцефалита, инфекционного психоза. Функциональные изменения ЦНС проявляются неврастеническим синдромом, характеризующимся быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, эмоциональной лабильностью, нарушением сна.

Кроме этих, часто встречающихся функциональных, обусловленных преимущественно токсикозом изменений иногда наблюдаются более грубые поражения ЦНС, такие как менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты, менингомиелиты, инфекционный психоз, невриты и полиневриты.

Изменения периферической крови характеризуются умеренным лейкоцитозом в начальный период заболевания с уменьшением в дальнейшем до нормы или развитием лейкопении. СОЭ, как правило, увеличена с первых дней болезни.

В период ранней реконвалесценции у некоторых больных (15–20 %) наступают рецидивы заболевания с новой волной лихорадки и обострением имеющихся или появлением новых воспалительных очагов в легких. В целом при среднетяжелых и, особенно, тяжелых формах орнитоза реконвалесценция происходит медленно, полное восстановление сил больного наступает лишь через 2–2,5 мес. Иногда орнитоз принимает хроническое течение.

Приведенная выше клиническая картина заболевания характерна для пневмонической формы орнитоза средней тяжести.

Легкие формы заболевания, называемые нередко гриппоподобными, также характеризуются острым началом заболевания с быстрого повышения температуры тела, умеренно выраженных явлений интоксикации. В некоторых случаях интоксикация не выражена, больные продолжают работать. Однако даже значительное повышение температуры тела и интоксикация сохраняются в большинстве случаев 2–3 дня, редко до недели. Температура тела падает критически, симптомы интоксикации быстро исчезают. Клинические симптомы поражения органов дыхания выражены нерезко, рентгенологически в легких обычно выявляются интерстициальные изменения. Рецидивы наблюдаются значительно реже, чем при среднетяжелых и тяжелых формах орнитоза. Осложнений, как правило, не бывает. Трудоспособность реконвалесцента восстанавливается в течение 2–3 нед.

Атипичные формы орнитоза

Менингопневмония. При орнитозе может наблюдаться сочетание поражения легких с развитием признаков менингита в виде резкой головной боли, рвоты, ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Необходимо отметить, что эти формы далеко не всегда протекают тяжело, заболевание может быть средней тяжести с относительно быстрым исчезновением признаков менингита и поражения легких.

Орнитозный менингит. Менингеальный синдром при орнитозе может или наслоиться на клиническую картину пневмонических форм орнитоза, или же появиться в качестве самостоятельного заболевания без каких-либо признаков поражения легких. Менингит при орнитозе — серозный. При исследовании СМЖ определяется небольшой цитоз, умеренное увеличение количества белка. Кроме того, в редких случаях может присоединяться энцефалит с появлением очаговой симптоматики, парезов, параличей. В отличие от большинства других серозных менингитов (энтеровирусных, паротитных), орнитозные менингиты сопровождаются более выраженной общей интоксикацией, более длительным лихорадочным периодом, медленным исчезновением менингеальных симптомов и относительно медленной санацией СМЖ.

Орнитоз без поражения легких. Наблюдается у 3–5 % больных. Высказывается предположение, что данная форма орнитоза является результатом алиментарного заражения. Особенностью этой формы орнитоза является лихорадка, четко выраженный гепатолиенальный синдром, отсутствие изменений респираторных органов, небольшие изменения в крови, что напоминает клинику тифопаратифозного заболевания. Некоторыми авторами данная форма заболевания выделяется как генерализованная. Так же как и при пневмонических формах, могут быть рецидивы и осложнения, в частности миокардиты. В отличие от легочных форм орнитоза астеновегетативные симптомы выражены относительно слабее и исчезают быстрее. Вторичного поражения легких не бывает даже при рецидивах.

Бессимптомная (субклиническая) форма. Бессимптомная форма заболевания обнаруживается, как правило, в очагах инфекции во время эпидемических вспышек и проявляется нарастанием титра специфических антител. После перенесенной бессимптомной формы орнитоза в дальнейшем возможно повторное инфицирование с развитием клинически выраженной типичной формы заболевания.

Хронические формы орнитоза

Выделение хронической формы орнитоза является спорным, однако имеется довольно много работ, указывающих на возможность длительного течения болезни и выделения возбудителя. Так, К. F. Meyer и B. Eddie (1951) описали клиническое наблюдение, при котором заболевание протекало тяжело, с выраженным токсикозом, высокой лихорадкой, делириозным состоянием, пневмонией. После выписки из стационара у больного долго сохранялись кашель с выделением мокроты, недомогание, слабость. В течение 8 лет из мокроты больного удавалось выделить возбудителя орнитоза.

Хронические формы орнитоза развиваются у 10–12 % больных и являются результатом постепенного перехода острой фазы заболевания в хроническую без стойкой ремиссии. При этом температура тела снижается до субфебрильной, сохраняются признаки интоксикации, воспалительные изменения в легких, нарушение функции внешнего дыхания. В дальнейшем признаки болезни то стихают, то снова усиливаются.

Однако в отдельных случаях длительная персистенция возбудителя в организме может ничем не проявляться, вызывая латентную инфекцию.

Пневмоническая форма хронического орнитоза. При этой форме заболевания наряду с постоянно присутствующими симптомами поражения органов дыхания сохраняются интоксикация, вегетососудистые расстройства, увеличение печени. Заболевание имеет волнообразный характер с чередованием ухудшений и относительного благополучия, однако периодов полного здоровья между обострениями обычно не наблюдается. При этом больной чаще всего сохраняет работоспособность и лишь во время обострения наступает декомпенсация и требуется стационарное лечение.

Длительность хронического орнитоза с периодическими обострениями может достигать 3–5 лет и более. Затем процесс стихает, оставляя после себя очаги пневмосклероза.

Хронический орнитоз без поражения легких. Эта форма заболевания также характеризуется длительно сохраняющейся слабостью, адинамией, снижением интереса к окружающему, повышенной раздражительностью, длительным субфебрилитетом. Постоянно наблюдаются нарушения сна, зябкость конечностей, познабливание. Увеличение печени и селезенки по сравнению с легочной формой хронического орнитоза более выражено. Могут отмечаться изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: гипотония, приглушение тонов сердца, мышечные изменения на ЭКГ, выраженные вегетососудистые изменения — акроцианоз, мраморность окраски кожи, гипергидроз ладоней, тремор век, пальцев. В крови тенденция к лейкопении, СОЭ нормальная или немного повышена.

Однако, в отличие от легочной формы, изменения со стороны органов дыхания отсутствуют.

Рецидивы заболевания характеризуются повторным повышением температуры тела после периода апирексии, составляющего не менее 2 дней, и появления симптомов общей интоксикации. Вновь определяются изменения в легких в виде усиления имевшегося ранее воспаления или проявления процесса в другой, ранее непораженной доле легкого. При рецидиве лихорадка, как правило, бывает менее выраженной и менее длительной. Рецидивы заболевания чаще всего возникают в срок от 6 до 30 дней с начала болезни.

В отдельных случаях может наблюдаться два рецидива и более.

Осложнения при орнитозе наблюдаются редко. В ряде случаев они могут быть обусловлены наслоением вторичной микрофлоры. Наиболее опасным осложнением, которое может привести к летальному исходу, является миокардит с развитием острой сердечной недостаточности, коллапса, тромбофлебиты с последующей ТЭЛА.

Осложнения со стороны нервной системы, такие как энцефалит, энцефаломенингит, инфекционный психоз, поражение периферических нервов, протекают относительно благоприятно. В редких случаях описаны острый геморрагический панкреатит, арахноидит, эмпиема, абсцесс легкого, отек легких, синуситы, перикардиты, иридоциклиты.

В настоящее время многие микробные осложнения (гнойные отиты, паротиты, эмпиемы, острые гнойные бронхиты) встречаются редко, что связано с более легким течением орнитоза и широким применением антибиотиков.

Диагностика. Диагноз орнитоза основывается на клинических, эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований.

При групповых профессиональных заболеваниях диагностика не вызывает затруднений в отличие от спорадических случаев, когда клиническая картина напоминает многие другие инфекционные заболевания, такие как ОРВИ, пневмонии различной этиологии, серозные менингиты, брюшной тиф, лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, туберкулез легких, микоплазменная инфекция.

Лабораторная диагностика основывается на выделении возбудителя из крови или мокроты путем заражения белых мышей в мозг или в желточный мешок куриных эмбрионов. Однако это возможно лишь в специальных лабораториях. Со 2–3-го дня заболевания возможна постановка внутрикожной пробы с орнитином. Через 24–48 ч определяются размеры гиперемии и инфильтрата. Положительная аллергическая проба может сохраняться в течение 2–3 лет после выздоровления.

Серологическая диагностика основана на использовании иммунологических методов: РТГА, ИФА, РСК, при этом положительные результаты выявляются начиная с 10-го дня болезни. Диагностический титр составляет для РСК 1:16–1:32, для РТГА 1:512 и выше или нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании в парных сыворотках.

Лечение. Препаратами выбора при лечении орнитоза являются антибиотики, относящиеся к группе макролидов, такие как давно известный и широко применяемый эритромицин, а также азитромицин, кларитромицин, спирамицин. Азитромицин назначается по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Эффективно также применение тетрациклина в суточной дозе 1,2–1,5 г или доксициклина 0,2 г. Длительность курса лечения определяется тяжестью течения болезни, обычно до 5-го дня нормальной температуры тела при исчезновении признаков пневмонии. При сохранении патологии в легких антибиотики отменяют на 9–12-й день нормальной температуры. Преждевременная отмена антибиотиков, неадекватная терапия способствуют появлению рецидивов и хронизации процесса.

Наряду с антибактериальной проводят дезинтоксикационную терапию, в тяжелых случаях показаны глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные и десенсибилизирующие средства.

При хроническом течении заболевания рекомендуются витаминотерапия, общеукрепляющие средства. Диспансерное наблюдение за переболевшим осуществляется в течение 2 лет. Клинические осмотры проводят через 1, 3, 6, 12 мес., далее 1 раз в год. Обязательна флюорография и РСК с орнитозным антигеном 1 раз в 6 мес. По показаниям — консультация пульмонолога, невропатолога.

Прогноз, как правило, благоприятный. Летальность при орнитозе составляет 2–3 %.

Профилактика. Профилактика при орнитозе включает санитарно-ветеринарные мероприятия в птицеводческих хозяйствах, питомниках, птицефабриках, зоопарках, карантинные меры при ввозе декоративных и хозяйственных птиц в страну. На птицеводческое хозяйство, в котором выявлены заболевания орнитозом, накладывают ограничения в течение 6 мес. после последнего случая заболевания. Больную птицу уничтожают. За лицами, подвергшимися риску заражения, устанавливают медицинское наблюдение в течение 30 дней. В очаге проводят заключительную дезинфекцию 3% растворами хлорамина, лизола и фенола. Экстренная профилактика проводится в течение 10 сут антибиотиками: доксициклин 0,2 г 1 раз в сутки, тетрациклин по 0,5 г 3 раза в сутки.

Иммунопрофилактика не разработана.

Информация о заболевшем направляется в региональный центр гигиены и эпидемиологии в виде «Экстренного извещения» не позднее 12 ч после выявления больного. Лечебно-профилактическое учреждение, уточнившее, изменившее или отменившее диагноз, обязано в течение 24 ч отослать новое извещение.

Пневмохламидиоз

Определение. Пневмохламидиоз — заболевание, относящееся к антропонозам, характеризуется острым началом, лихорадкой и преимущественным поражением органов дыхания.

Этиология. Сhlamydophilia pneumonia — патогенный облигатный внутриклеточный грамотрицательный микроорганизм, элементарные тельца которого при электронно-микроскопическом исследовании имеют типичную грушеподобную форму в отличие от округлых элементарных телец других видов хламидий. Сhlamydophila pneumoniae обладают выраженным тропизмом к клеткам столбчатого цилиндрического эпителия слизистых оболочек человека (эпителий бронхов, бронхиол, альвеолярные макрофаги, моноциты, эндотелиальные клетки сосудов).

Штамм C. pneumonia получил название в результате слияния буквенных обозначений двух первичных изолятов TW-183 (изолирован из глаза ребенка в 1965 г. на Тайване) и AR-39 (идентифицирован из респираторного тракта в 1983 г. в США). Штаммы TWAR (Taiwan acute respiratory agent) выявлены только у человека и изначально описывались как штаммы С. psittaci, но последующие исследования, в частности на молекулярном уровне, позволили уточнить классификацию TWAR-штамма. Генетические (анализ ДНК-последовательностей генов рРНК, kdtA (KDO-трансфераза, белка 60 кДа, богатого цистеином) и биологические различия позволили выделить три биовара внутри вида С. pneumonia: TWAR, Koala и Equine. Эталонным штаммом для С. pneumonia является TW-183T. Умеренно патогенные изоляты биовара Koala выделены от сумчатых животных (Phascolarctos cinereus) в Австралии из глаз и мочевыводящих путей. Биовар Equine вызывает асимптоматическую инфекцию и включает только один штамм N16, изолированный из респираторного тракта лошадей.

В настоящее время полностью секвенирован геном С. pneumonia (штаммы CWL-029 и AR-39), размер его составляет 1 230 230 т. п. н. для CWL-029 и 12 293 т. п. н. (1052 гена) для AR-39. Он оказался больше ранее секвенированного генома С. trachomatis. Штаммы С. pneumonia содержат липополисахарид, МОМР, отр-2, отр-3, а также набор белков 90–100 кДа.

С. pneumonia представляют собой гетерогенную группу из 21 гена с некоторыми общими характеристиками. В то же время протеиновый профиль С. pneumonia отличается от других представителей родов Chlamydia и Chlamydophila. Сравнительная оценка протеиновых полос различных штаммов С. pneumonia показала их идентичность, различия наблюдались лишь в количественных пропорциях. Все штаммы выявили наибольшее количество протеинов с молекулярной массой 98, 70, 54, 40 и 30 кДа. В иммуноблоттинге показано наличие у всех штаммов видоспецифического протеина 54 кДа, играющего важную роль в иммунном ответе, а также реакция с 43 и 46 кДа протеинами.

С. pneumonia обладает системой секретирования III типа. Эта система является вирулентно ассоциированным механизмом, который не только осуществляет экспорт белков из грамотрицательных бактерий, но и усиливает их проникновение в цитозоль эукариотной клетки, в которой локализуется возбудитель, позволяя ему инвазировать хозяйскую клетку и разрушать ее защитные механизмы. Эта система известна для многих грамотрицательных патогенов растений и животных, таких как Yersinia, Shigella, Salmonella, энтеропатогенных Е. coli и Pseudomonas и т. д. Предполагают возможность секретирования данной системой в клетку хозяина фактора, ингибирующего апоптоз (запрограммированную гибель) клетки. У хламидий в III тип секретирования вовлечены по крайней мере четыре несвязанных геномных локуса, организованных в три геномных кластера, с которых транскрибируется полицистронная мРНК.

Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Возбудитель выделяется во внешнюю среду с отделяемым из носоглотки в течение всего периода клинических проявлений заболевания. Возможно носительство, длящееся до года и более.

Заражение происходит воздушно-капельным путем. Фактором передачи служит воздух, контаминированный возбудителем. Необходимо отметить, что C. pneumonia неустойчива в окружающей среде и высокочувствительна к обычным дезинфицирующим средствам.

Первичная связь С. pneumonia с разнообразной патологией верхних и нижних дыхательных путей у человека была установлена более 15 лет назад. Данный возбудитель является важным этиологическим агентом респираторных заболеваний у молодых лиц, у которых инфекция часто протекает бессимптомно или в легкой форме и в ряде случаев остается нераспознанной. С. pneumonia является также причиной серьезных поражений дыхательной системы у пожилых лиц (пневмонии и бронхиты с выраженной симптоматикой). На долю С. pneumonia приходится примерно 25 % всех случаев респираторных заболеваний, включая до 10 % эндемических пневмоний и до 50 % эпидемических, 5 % случаев острых и хронических бронхитов и 2 % фарингитов. Возбудитель может вызывать хронические риниты, фарингиты, острые средние отиты, синуситы, гриппоподобные заболевания, обнаруживается в аденоидах у детей.

Болезнь распространена повсеместно, отмечаются спорадические случаи и эпидемические вспышки. Подъемы заболевания наблюдаются в осенне-зимний и ранний весенний периоды. Так, в Финляндии в период с 1977 по 1985 г. наблюдалось 4 эпидемических вспышки пневмоний (заболеваемость колебалась от 60 до 84 случаев на 1000 населения). Эпидемическая вспышка затягивалась на несколько месяцев, заболевали в основном лица молодого возраста, военнослужащие. В одном из гарнизонов она длилась с июля по декабрь, другая вспышка продолжалась с января по июнь, что, вероятно, связано с продолжительным инкубационным периодом. Среди студентов, больных пневмонией, С. pneumonia выявляют в 12 % случаев.

В странах Европы и США инфекции, вызванные С. pneumonia, обычно не встречаются у детей в возрасте до 5 лет, но с высокой частотой роста (5–10 % ежегодно) выявляются у детей в возрасте 5–15 лет, а затем с более низкой частотой нарастания (1–2 % ежегодно) продолжает увеличиваться во всех возрастных группах. Антитела к возбудителю инфекции редко обнаруживаются у детей до 5 лет, доля их возрастает среди подростков, достигая более 50 % у лиц в возрасте 20–30 лет и еще более повышается у лиц пожилого возраста.

В менее развитых странах Азии и Африки инфекция, обусловленная C. pneumoniae наблюдается и у детей в возрасте до 5 лет. Имеются сведения о том, что инфекция, вызванная C. pneumoniae, наиболее часто встречается у мужчин среднего и пожилого возраста и может принимать хроническое течение, при этом заражение обычно происходит в детстве в густонаселенных районах или во время службы в армии. Предполагается, что каждый человек в течение жизни инфицируется этим микроорганизмом, в большинстве случаев даже неоднократно. После инфицирования антитела к антигенам С. pneumonia сохраняются в течение 3–5 лет. К 20 годам более 50 % населения развитых стран имеют антитела к данному возбудителю, при этом титры антител к С. pneumonia, часто значительно превышают титры антител к С. trachomatis. Однако вопрос развития иммунитета к С. pneumonia требует дальнейшего изучения. Необъяснимым остается факт более высокого выявления антител у мужчин старше 20 лет по сравнению с женщинами.

Через 10–50 лет после первичного инфицирования могут развиваться тяжелые осложнения, связанные с поражением сосудов.

Патогенез. Патогенез пневмохламидиоза изучен недостаточно. Входными воротами инфекции, так же как и при орнитозе, служат дыхательные пути. Однако при этом поражаются и слизистые оболочки верхних дыхательных путей, придаточных пазух носа. В дальнейшем возможно проникновение возбудителя в кровь и появление симптомов интоксикации. Попадая в кровь, возбудитель способен вызывать разнообразную экстрапульмональную патологию, становясь причиной кардитов, артритов и т. д.

Развитие хронической инфекции может быть связано с персистенцией C. pneumoniae в альвеолярных макрофагах или клетках эндотелия сосудов, при этом их структурные компоненты, такие как липополисахариды, могут попадать в кровоток с последующей индукцией цитокинов, что приводит к хроническому воспалению эндотелия сосудов. In vitro на клеточных культурах С. pneumonia стимулирует продукцию b-ИЛ-1, ИФН-g и ФНО-a (фактор некроза опухоли), а также ИЛ-8 и ИЛ-6. Увеличение уровня медиаторов иммунного ответа усиливает местный воспалительный ответ на С. pneumonia. Цитокиновый ответ на проникновение С. pneumonia, по-видимому, может играть роль в развитии локального воспаления в местах инфекции — сосудах.

По данным морфологических исследований, проведенных в Финляндии и США, при остром инфаркте миокарда в 70 % случаев были обнаружены хламидийные липополисахариды в атеромах коронарных артерий и аорты при инфаркте миокарда. Показана большая статистически значимая связь между частотой обнаружения антител к C. pneumoniae и атеросклерозом коронарных и каротидных артерий, в связи с чем выдвинута концепция роли C. pneumoniae в патогенезе коронарной болезни. Показана возможность инфицирования и размножения С. pneumonia в клетках-мишенях атеросклероза (эндотелий, макрофаги, мышечные клетки) в опытах in vitro при исследовании эндотелиальных клеток сосудов человека, а также при моделировании инфекции у животных. Отмечено, что хламидийный белок теплового шока (Hsp 60) обнаруживается в атеросклеротической бляшке в значительном количестве вместе с аналогичным эндогенным белком человека. Этот белок может являться активным важную роль в атерогенезе, стимулируя выработку макрофагами ФНО-a и экспрессию металлопротеиназ, желатиназы 92 кДа и способствуя разрушению тканей сосудов.

Необходимо отметить, что персистенция С. pneumonia в мононуклеарных клетках плохо изучена. Имеется ряд сообщений, подтверждающих присутствие ДНК С. pneumonia в периферийных мононуклеарных клетках крови у пациентов с коронарной недостаточностью, причем чаще у курильщиков.

Таким образом, можно предположить, что С. pneumonia способна участвовать в локальном иммунном ответе и через инфицированные макрофаги расширять зоны атеросклеротических повреждений.

В настоящее время имеются исследования, указывающие на возможную этиологическую роль C. pneumoniae в развитии бронхиальной астмы и реактивного артрита. Острая инфекция респираторного тракта, вызываемая С. pneumonia, может привести к развитию хронического астматического процесса из-за дальнейшей возможной хронизации инфекционного процесса и продуцирования в легких хламидийных компонентов, обладающих аллергенным свойством.

Клиника. Инкубационный период составляет приблизительно 21–30 дней, в среднем 28 дней (21 день для семейных пар). Для инфекции характерно клиническое течение средней тяжести, но возможно и тяжелое с летальным исходом. Тяжелое течение чаще наблюдается у пожилых и у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и респираторного тракта. Описаны спорадические случаи, эпидемические (особенно в закрытых коллективах) и внутрибольничные вспышки. Кроме того, С. pneumonia способна вызывать тяжелые заболевания нижних дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных больных. Не исключено, что С. pneumonia отягощает патогенез хронического бронхита. Выявление специфических IgA в сыворотке, специфических секреторных IgA и ДНК в слюне свидетельствует о возможности присутствия данного возбудителя в легких более чем у 50 % больных хроническим бронхитом, особенно у курильщиков, снижение клеточного иммунитета которых способствует инфицированию С. pneumonia.

Ряд исследователей отмечают, что инфекция, вызываемая С. pneumonia, достаточно часто выявляется у курящих больных раком легкого. Считают, что данный возбудитель может быть независимым фактором риска в развитии рака легкого. Специфические IgA обнаруживались значительно чаще в группе больных раком легкого, чем в контрольных, включающих группу здоровых и группу больных с сердечно-сосудистой патологией, а также лиц с таким фактором риска, как курение.

В настоящее время принято разделять заболевание на острые и хронические формы. Острые формы заболевания протекают в виде пневмонической назофарингеальной и бессимптомной (латентной) форм. Хронический пневмохламидиоз подразделяется на легочную (бронхиальная астма, хронический бронхит) и сердечно-сосудистую (эндокардиты, коронарная болезнь) формы заболевания (табл. 1.85).

Таблица 1.85. Классификация пневмохламидиоза

Форма	Нозология
Острая	Пневмонии, риниты, фарингиты, назофарингиты
Хроническая	Бронхиальная астма, хронический бронхит Коронарная болезнь, эндокардиты
Бессимптомная (латентная)

Пневмоническая форма.Общими клиническими признаками заболевания являются лихорадка, насморк, кашель, который длится более 3 нед. Заболевание начинается чаще всего остро, с повышения температуры тела до 38–39 °С, интоксикации, боли в мышцах, иногда появляется боль в груди. У некоторых больных отмечены боль и першение в горле. С первых дней заболевания появляется сухой, реже влажный кашель со скудной слизистой мокротой. В легких могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. У 85–90 % пациентов рентгенологически определяется инфильтрация легочной ткани. Причем ведущей формой заболевания является мелкоочаговая и/или интерстициальная пневмония, которая чаще начинается как одностороннее поражение, в последующем прогрессирует с развитием двустороннего поражения. В крайне редких случаях могут образовываться каверны, причем процесс в таких случаях двусторонний и поражения легких обусловлены микст-инфекцией. Рентгенологические изменения в легких исчезают через 12–30 дней. У ¹/₃ больных отмечается увеличение шейных лимфатических узлов.

В крови часто отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера, но у 20–25 % больных заболевание может протекать и при нормальных показателях лейкоцитов.

В 10–15 % случаев заболевание протекает в виде ринита, фарингита, сохраняющихся в течение нескольких дней. Поражения легких при этом отсутствуют.

Бессимптомная форма.Бессимптомные формы характеризуются носительством возбудителя в отсутствие клинических проявлений заболевания, которое может продолжаться до года и более. У 70–90 % инфицированных процесс протекает латентно, причем это может быть как первично-латентное, так и вторично-латентное течение, при котором носительство формируется после исчезновения клинических и рентгенологических изменений. При длительном персистировании хламидий возможно появление рецидивов заболевания, возникновение хронических форм болезни. Культура хламидий может быть выделена из носоглоточных смывов даже через 12 мес. после исчезновения клинических проявлений, при этом серологические реакции могут оставаться отрицательными.

Хронический пневмохламидиоз.Хронический пневмохламидиоз может протекать с поражением легких и сердечно-сосудистой системы. Поражение легких характеризуется развитием хронического астматического бронхита или бронхиальной астмы, чему способствует аллергизация организма антигенами хламидий и длительная персистенция возбудителя. В то же время не исключается и влияние вторичной бактериальной инфекции.

Хроническое поражение сердечно-сосудистой системы в настоящее время мало изучено. Атеросклероз сердечно-сосудистой системы является основной причиной смертности населения в развитых странах. Выявлен ряд факторов риска атеросклеротического поражения сосудов, к числу которых относятся наследственность, гиперхолестеринемия, нарушенный обмен веществ, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение и гиподинамия. Кроме того, есть определенные основания предполагать, что одним из таких факторов может быть инфекционный процесс. Допускается возможность участия пневмохламидиоза в развитии атеросклероза. Главными аргументами в пользу хламидийной этиологии этого заболевания являются корреляция сердечно-с