Задачи ортопедического лечения.

Целью ортопедического лечения пародонтитов является устранение или ослабление функциональной перегрузки пародонта, которая на определенной стадии развития болезни является одним из главных патогенетических факторов, определяющих течение пародонтита. Устранение или уменьшение функциональной перегрузки ставит пародонт в новые условия, при которых дистрофия развивается медленнее. Тем самым течение болезни изменяется в лучшую сторону, а терапевтические мероприятия становятся более эффективными.

Для того, чтобы уменьшить функциональную перегрузку и облегчить пародонту выполнение его функций, необходимо:

1) вернуть зубной системе утраченное единство и превратить зубы из отдельно действующих элементов в неразрывное целое;

2) принять меры к правильному распределению жевательного давления среди оставшихся зубов и разгрузить зубы с наиболее пораженным пародонтом за счет зубов, у которых он лучше сохранился;

3) предохранить зубы от травмирующего действия горизонтальной перегрузки;

4) при частичной потере зубов, кроме того, необходимо протезирование.

Основнымисимптомами пародонтитов являются:

- гингивит (воспаление слизистой оболочки десны);

- исчезновение десневой борозды, нарушение связи эпителиального прикрепления с кутикулярным слоем эмали, частичное или полное исчезновение круговой связки зуба;

- наличие зубного камня и мягкого налета;

- кровоточивость десен;

- образование пародонтальных карманов и гибель части периодонтальных волокон;

- гноетечение или выделение серозной жидкости из пародонтальных карманов;

- визуально определяемая ретракция десневого края;

- патологическая подвижность зубов (I - III степени);

- резорбция костной ткани стенок альвеол;

- изменение окклюзионной поверхности в результате смещения зубов: повороты и наклоны зубов, образование трем, диастем;

- образование преждевременных контактов на окклюзионной поверхности некоторых зубов;

- абсцедирование при обострениях.

Характер и степень выраженности этих симптомов определяется:

1) этиологическими факторами (их сочетанием);

2) длительностью заболевания;

3) состоянием зубных рядов (видом прикуса, наличием дефектов, патологической стираемостью и др.);

4) гигиеническим состоянием полости рта;

5) компенсаторными возможностями организма и зубо-челюстной системы.

Локализованная (очаговая) форма пародонтита,или травматический узел характеризуется поражением пародонта в области одного или нескольких зубов. Причиной его развития являются местные повреждающие факторы: механическая травма, химические и физические повреждения. Часто заболевание возникает в результате постоянной травмы нависающими краями пломб при дефектах пломбирования, неправильно изготовленной коронкой или мостовидным протезом (в результате завышения высоты прикуса или изготовления без контакта с зубами-антагонистами (дисфункция тканей пародонта) и т.д.). Пародонтит могут вызывать обильные зубные отложения, перегрузка отдельных зубов при аномалиях прикуса, положения и формы отдельных зубов.

Локализоваванная форма пародонтита, или травматический узел - участок зубного ряда с наибольшим проявлением функциональной недостаточности. Травматический узел по локализации бывает фронтальный, сагиттальный, фронто-сагиттальный, парасагиттальныи и перекрестный. Он может быть одиночным и множественным.

Генерализованный пародонтит - развивается при длительном хроническом течении процесса, нередко на фоне общих заболеваний. При этом поражается вся зубочелюстная система. Основными симптомокомплексами, присущими генерализованному пародонтиту, являются симптоматический гингивит, образование пародонтальных карманов, прогрессирующая резорбция альвеолярной кости, образование травматической окклюзии. Выраженность этих признаков зависит от тяжести патологического процесса.

Основными рентгенологическими признаками генерализованного пародонтита являются различная степень деструкции кортикального слоя, резорбция межальвеолярных перегородок, остеопороз губчатого вещества альвеолярной кости, умеренное расширение периодонтальной щели.

Целями обследования больного с патологией пародонта являются оценка общего состояния организма, клиническая характеристика пародонта, выявление общих и местных этиологических и патогенетических факторов, определение формы, стадии и характера течения болезни. Наиболее полная информация позволяет правильно диагностировать заболевание, эффективно планировать комплексное лечение и профилактику. Необходимый комплекс дифференциально-диагностических показателей врач получает при тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом осмотре, при использовании лабораторных методов и данных обследования специалистами другого медицинского профиля.

Анамнез жизни: уточняются паспортные данные - профессия, наличие или отсутствие профессиональных вредностей, характер питания, перенесенные заболевания, стрессовые состояния, экологические, социальные, бытовые условия жизни, соблюдение гигиены рта и др. Необходимо выяснить и наследственную связь: не страдают ли подобными заболеваниями ближайшие родственники (родители, сестры, братья), были ли в прошлом или имеются в настоящее время вредные привычки. Уточняют, не склонен ли больной к аллергическим реакциям.

Если возникает необходимость, больной должен пройти обследование и получить заключение других специалистов. При болезнях пародонта наиболее часто нужны консультации терапевта, эндокринолога, невропатолога, аллерголога и других врачей.

Анамнез болезни: выясняют жалобы, связанные с возникшими в полости рта процессами, время их появления, динамику развития, возможные причины их; были ли обострения, каковы их причины.

Сведения, полученные при анамнезе, нередко имеют решающее значение для уточнения диагноза.

При осмотре обращают внимание на общий вид, выражение лица, наличие патологии на видимых кожных покровах, в мягких тканях челюстно-лицевой области, наличие или отсутствие асимметрии, состояние губ, углов рта, характер дикции, степень открывания рта и др.

При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним - 8-10 мм, глубоким - более 10 мм.

Десна. При осмотре оценивают состояние десны с вестибулярной и язычной сторон. Отмечают цвет, консистенцию, кровоточивость, глубину десневой борозды, сохранность зубодесневого соединения, состояние и выраженность межзубных сосочков, наличие пародонтальных карманов и выделения из них. При оценке зубного ряда учитывают взаимоотношения зубов, наличие налета, зубных отложений, оттенок эмали, форму коронок, степень их стираемости и смещения, образование трем и диастем, наличие травматической окклюзии, подвижность и др.

Пародонтальный карман образуется вследствие нарушения целостности зубодесневого соединения, под влиянием погружного роста эпителия, деструкции связочного аппарата, альвеолярной кости и цемента корня зуба. Выделяют внекостный пародонтальный карман (без деструкции кости альвеолы) и костный (при разрушении кости альвеолы). Наличие пародонтальных карманов, их глубина и протяженность при патологии пародонта во многом определяют клиническую картину заболевания, тактику врача при лечении той или иной нозологической формы, а также прогноз.

О состоянии пародонтального кармана судят на основании определения его глубины, наличия экссудата и изъязвлений. При определении глубины следует учитывать его физиологические особенности.

Различают истинные и ложные пародонтальные карманы. При ложном пародонтальном кармане целостность зубодесневого соединения не нарушена, а глубина кармана увеличена за счет отечности или гипертрофии десны.

Глубину пародонтального кармана измеряют калиброванной гладилкой или тупым зондом с нанесенными на них миллиметровыми делениями. Для этих же целей применяют и специальный инструмент - пародонтометр.

Инструмент вводят в патологический карман и медленно продвигают до появления легкого ощущения упора. В зависимости от группы зубов рекомендуют проводить несколько замеров: в области больших коренных зубов по два с щечной и небно-язычной поверхностей и по одному с дистальной и медиальной. В области малых коренных зубов, резцов и клыков проводят 4 замера - по одному на каждой поверхности.

Полученные данные записывают арабскими цифрами или специальными условными знаками в зубной формуле и одонтопародонтограмме. Иногда для уточнения локализации и глубины пародонтального кармана проводят рентгенографию после введения в него рентгеноконтрастных штифтов, турунд, пропитанных специальными растворами или взвесями рентгеноконтрастных веществ (сульфат бария, йодолипол, кардиотраст, верографин, уротраст и др.).

Глубина пародонтального кармана оценивается с учетом возраста, степени прорезывания зуба. При измерении глубины, помимо расстояния от десневого края до дна кармана, учитывают обнажение поверхности корня за счет ретракции десны (расстояние от эмалево-цементной границы до вершины десневого сосочка).

Степень подвижности зубов связана с тяжестью и глубиной разрушения связочного аппарата зуба и характером течения воспалительного процесса в пародонте. Наиболее выражена подвижность зубов при вертикальной форме резорбции альвеолярного отростка и обострившемся течении воспаления, устранение которого обычно сопровождается значительным снижением подвижности, стабилизацией зубов. Подвижность характеризуется направлением и степенью отклонения зуба от нормального положения и определяется пальпаторно, с помощью пинцета или специальных аппаратов.

Выделяют три степени подвижности зубов:

I - зуб наклоняется в вестибулярно-оральном (лабиально-лингвальном) направлении в пределах ширины режущего края (1-2 мм);

II - кроме указанной выше подвижности, есть подвижность в медиодистальном направлении;

III - кроме указанных перемещений, зуб визуально подвижен в вертикальном направлении;

IV – присоединение вращательных движений зуба вокруг своей оси.

Проба Шиллера-Писарева применяется для выявления воспалительного процесса в десне. Она основана на прижизненной окраске гликогена йодсодержащим раствором Люголя, количество которого увеличивается в эпителии при воспалении. При накоплении гликогена интенсивность окраски возрастает. Десневой край обрабатывают ватным тампоном, смоченным раствором следующего состава: йода 1 г, йодида калия 2 г, дистиллированной воды 40 мл. Воспаленная часть десны моментально окрашивается в переходные тона от светло-бурого до темно-коричневого в зависимости от степени воспаления.

Проба может быть использована для определения распространенности воспаления и объема (границ) оперативного вмешательства при гингивэктомии, папилломотомии, кюретаже пародонтальных карманов, для выявления поддесневых зубных отложений, она может служить объективным тестом оценки эффективности лечения, для дифференциальной диагностики и др.

Уточнение окклюзионных контактов можно провести с помощью окклюзиограмм и диагностических моделей. Окклюзиография - метод получения окклюзионных контактов на тонких пластинках воска (можно использовать бюгельный воск) при смыкании зубных рядов. В норме при ортогнатическом виде прикуса на полоске воска определяется линейный контакт в области фронтальных зубов и точечный - в области боковых, но на этих участках сохраняется тончайший слой воска. При наличии чрезмерных контактов на том или ином участке в воске образуются отверстия (при отсутствии контактов отпечатка в воске не образуется). Наложив пластинку воска на диагностическую модель, с помощью карандаша переносят участки чрезмерных контактов на модели зубов и определяют зоны сошлифовывания.

Также для определения суперконтактов используют окклюзионную бумагу различной толщины (от 8 до 200 мкр). Вначале окклюзионные контакты изучают с помощью окклюзионной бумаги толщиной 200 мкр; после избирательного пришлифовывания доводят до появления линейного контакта в области фронтальных зубов и множественного точечного контакта в области боковых зубов (с окклюзионной бумагой толщиной 8-12 мкр).

При пародонтитах из-за значительной подвижности зубов получение окклюзиограмм и тем более их трактовка затруднены, поэтому В.Н. Копейкин предлагал проводить избирательное пришлифовывание зубов в два этапа. На первом этапе необходимо провести предварительное пришлифовывание зубов в области ярко выраженных суперконтактов. Второй этап необходимо проводить после иммобилизации зубов различными шинирующими лечебными конструкциями.

Ортопантомография (панорамная томография) позволяет получить изображение обеих челюстей на одной пленке. Исследование проводится на ортопантомографе. Рентгеновскую трубку и кассету с пленкой, имеющей форму полуцилиндра, располагают на противоположных концах одной оси строго напротив. Рентгеновская трубка и пленка, вращаясь, описывают концентрическую неполную окружность вокруг головы больного, которая фиксирована неподвижно. Кассета с пленкой, вращаясь вокруг головы больного, перемещается и вокруг своей вертикальной оси, при этом рентгеновское излучение последовательно засвечивает различные отделы челюстей, фиксирующиеся на пленке. Рентгеновской трубке можно придать вращение вокруг трех осей, что позволяет обеспечить перпендикулярное и орторадиальное направления лучей по отношению к снимаемой области. Панорамная томография способствует получению одномоментного изображения всей зубо-челюстной системы как единого функционального комплекса. Недостатком метода является не очень четкое изображение структуры костной ткани, преимущественно в области передних зубов.

При рентгенологическом исследовании у больных пародонтитом выявляют резорбтивные процессы периодонта различной степени выраженности. В начальной стадии в межзубных перегородках в некоторых случаях не обнаруживают никаких изменений. Иногда отмечаются "просветления" их вершин - начальный процесс остеопороза, деструкция кортикальной пластинки на вершине перегородки. В дальнейшем выявляют увеличение петлистости губчатой кости в области вершин, исчезновение вершин, расширение периодонтальной щели. Прогрессирование процесса приводит к постепенному исчезновению костной ткани перегородок на различном по отношению к корню уровне. Это позволяет, так же как и при использовании зондирования, выделитьчетыре степени деструкции костной ткани:

I степень - начальная, без исчезновения костной ткани по протяженности;

II степень - снижение высоты межзубных перегородок на ј - ¹/₃ длины корня;

III степень - снижение высоты на ¹/₃ длины корня;

IV степень - резорбция межзубных перегородок на протяжении ³/₄ и более длины корня.

Одновременно с усилением резорбции костной ткани увеличивается выраженность признаков остеопороза на сохранившихся участках межзубных и межкорневых перегородок, расширяется периодонтальная щель.

Для пародонтита характерно то, что деструкция костной ткани происходит лишь в альвеолярном отростке верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти. Структура костной ткани в других отделах не изменена. В зависимости от генеза заболевания деструктивные процессы в костной ткани развиваются на отдельных участках или на протяжении всего зубного ряда (очаговый, или локализованный; диффузный, или генерализованный, пародонтит).

Панорамная рентгенография и ортопантомография позволяют получить лишь обзорное представление об уровне деструктивных процессов. С помощью внутриротовой рентгенографии удается получить более точные данные о структуре костной ткани и более детально определить протекающие в ней процессы.

Одонтопародонтограмма по Курляндскому - это графическое изображение поражения зубных рядов и пародонта, которое дает наглядную картину состояния опорного аппарата сохранившихся зубов. Составление одонтопародонтограммы проводится с целью выявления состояния зубо-челюстной системы, т.е. функциональной устойчивости опорного аппарата каждого зуба к нагрузке. Одонтопародонтограмму получают путем занесения сведений о каждом зубе и его опорном аппарате в специальный чертеж-таблицу.

При различной степени атрофии лунки (по данным рентгенологического исследования) изменяется выносливость опорного зуба, которая исчисляется с помощью условных коэффициентов. Коэффициенты выносливости пародонта к нагрузке соответственно снижаются при увеличении атрофии лунки. При 1-й степени атрофии имеется резерв выносливости пародонта. При атрофии лунки 2-й степени резервные силы пародонта снижены, а при 3-й степени атрофии имеет место выраженная функциональная недостаточность. При атрофии 4-й степени зуб подлежит удалению. После исчезновения резервных сил патологический процесс протекает особенно остро.

После заполнения соответствующих граф для зубов верхней и нижней челюстей вводится в цифрах фактическая степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда. Эти данные позволяют ориентироваться в силовых соотношениях между верхним и нижним зубными рядами, между отдельными группами зубов. Основная задача ортопедического лечения -выровнять силовые соотношения между зубными рядами верхней и нижней челюстей.

Дальнейшая тактика врача направлена на устранение имеющихся травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов.

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Больная Г., 55 лет, в феврале 2000 г. обратилась в клинику с жалобами на резкую боль, кровоточивость и припухлость десен, невозможность приема пищи и подвижность зубов. В августе 1998 г. в поликлинике были изготовлены протезы в связи с подвижностью всех зубов. Одновременно проведены снятие зубного камня, кюретаж, противовоспалительная терапия, гидромассаж. Зубы укрепились, кровоточивость десен прекратилась. За 1,5 года трижды наблюдалось обострение процесса, которое купировалось терапевтическими приемами. В январе 2000 г. после гриппа состояние резко ухудшилось. При осмотре полости рта обнаружены резкое воспаление слизистой оболочки, отек по переходной складке в области 3  3 и 76 зубов, подвижность всех зубов 3 степени. Снята рентгенограмма.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. На основании каких данных основано ваше предположение?

Задача № 2.

Больному 20 лет, жалуется на кровоточивость и болезненность десен во время чистки зубов и приеме жесткой пищи. Несколько месяцев назад был на учении в летнем военно-полевом лагере. Чистит зубы нерегулярно.

При осмотре: внешний вид без особенностей, поднижнечелюстные лимфоузлы не пальпируются. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, умеренно увлажнена. Десневые сосочки и маргинальная десна у всех зубов застойно гиперемирована, зубы покрыты мягким зубным налетом, большое количество наддесневых зубных отложений. При зондировании десна кровоточит. Прикус – ортогнатический. На рентгенограмме – кортикальная пластинка межальвеолярных перегородок сохранена.

Задача № 3

Больная Ж., 42 лет, обратилась в клинику ортопедической стоматологии с жалобами на кровоточивость десен, зуд в области десен. Объективно: в полости рта имеется большое число штампованных коронок, десневые сосочки отечные, набухшие, легко кровоточат. Отмечается массивное отложение зубного налета в пришеечной области искусственных коронок.

Вопросы:

1.Какие дополнительные исследования необходимо провести?

2. Проведите дифференциальную диагностику.

Задача № 4

Больная М., 20 лет. Обратилась с жалобами на кровоточивость десен при еде, ночные кровотечения.

Объективно: десна гиперемированна, отечна, болезненна при дотрагивании. Пародонтальные карманы не определяются, подвижность зубов отсутствует. На R-грамме межзубные перегородки без изменений.

Вопросы:

1.Какие методы исследования необходимо провести?

2. Поставьте диагноз.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план лечения.

9. Задание на дом:

1. Написать классификацию заболеваний пародонта.

2. Проработать литературу по следующей теме (№ 2)

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ № 16

1.Тема занятия:

Методы оценки функционального состояния пародонта: гнатодинамометрия, реопародонтография, периотестометрия. Заполнение и анализ одонтопародонтограммы. Тестирование и решение ситуационных задач.

2.Цель занятия:

Ознакомится с методами оценки функционального состояния пародонта: гнатодинамометрия, реопародонтография, периотестометрия, методикой заполнения и анализа одонтопародонтограммы.

Студент должен знать:

1. Алгоритмы клинического обследования пациентов с патологией пародонта;
2. Методы оценки функционального состояния пародонта: гнатодинамометрия, реопародонтография, периотестометрия.
3. Методику заполнения и анализа одонтопародонтограммы.

Студент должен уметь:

1. Определять степень выносливости пародонта методом гнатодинамометрии.

2. Проводить метод реопародонтографии для изучения гемодинамики тканей пародонта.

3. Определять функциональные возможности опорного аппарата зубов с помощью одонтопародонтограммы

4. Вычислять способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него функциональной и патологической нагрузки.

Студент должен ознакомиться:

1. С аппаратами гнатодинамометром, «Периотест 3218, реграфами различной кострукции.