Составные части анестетиков (прогнозирование фармакокинетического действия)
Зона обезболивания
Резцы, клык, премоляры и частично медиальный щёчный корень первого моляра, а также костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Область мягких тканей, которая ограничена нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей развивается вследствие анатомических особенностей расположения нервов. Тогда как при хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов подглазничной анестезии недостаточно. Дополнительно следует провести обезболивание мягких тканей с нёбной стороны.
Слово анестезия происходит от греческого aisthesis – ощущение, чувство и отрицания “ан” и означает отсутствие температурной, болевой и иной чувствительности. Местные анестетики, или местноанестезирующие средства, – лекарственные средства, которые вызывают местную потерю чувствительности, в первую очередь болевой. Очень широко местные анестетики применяют в стоматологической практике, поскольку большинство манипуляций врача-стоматолога вызывает болевые ощущения различной интенсивности.
Чем вызван эффект местных анестетиков? Дело в том, что ощущения с чувствительных нервных окончаний в центральную нервную систему передаются по нервным волокнам за счет генерации электрического импульса. При раздражении нервных окончаний надавливанием, надрезом, воздействием температуры или иным способом по нервному волокну распространяется возбуждение, обусловленное волнообразным движением ионов натрия внутрь клетки и из нее. Если раздражение сильное и превышает порог чувствительности, который индивидуален для каждого человека, мы начинаем чувствовать боль. Боль – это одна из важнейших защитных реакций нашего организма, сигнал опасности, призывающий нас к действиям. Если это ожог или острый укол, мы немедленно рефлекторно отдергиваем, например руку, от источника боли. Но если это боль, связанная с необходимостью проведения медицинской процедуры, то ее необходимо стерпеть или подавить. Для этого и применяют местные анестетики.
 | Местные анестетики препятствуют возбуждению чувствительных рецепторов или блокируют проведение импульса к центральной нервной системе. | | |
Механизм их действия связан с тем, что, проникая в клетку, они закрывают ионные натриевые каналы с внутренней стороны клеточной мембраны, не позволяя ионам натрия войти в клетку. В результате возбуждение по нервному волокну не передается и чувство боли не возникает. При этом наше сознание не выключается.
Идеальный местный анестетик должен быстро, эффективно и достаточно долго действовать, иметь низкую токсичность, не раздражать ткани, выдерживать стерилизацию и не всасываться – оставаться в месте введения. К сожалению, такого лекарства, отвечающего сразу всем этим требованиям, не существует. Всем современным местным анестетикам присущи определенные недостатки, которые и учитываются при выборе препарата и способа его применения.
По своей химической природе местные анестетики подразделяются на сложные эфиры и амиды. Хорошая растворимость этих веществ в жирах облегчает прохождение через клеточные мембраны.
К сложным эфирам относятся кокаин, прокаин, тетракаин, бензокаин, к амидам – артикаин, бимекаин, бупивакаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин и другие.
Сложноэфирная связь быстрее разрушается в тканях, поэтому анестетики этой группы действуют непродолжительно (30-50 мин) по сравнению с амидами; эффект лидокаина, артикаина, мепивакаина длится 45-90 мин, а бупивакаина – и более.
Амидные анестетики, которые в настоящее время используются чаще, чем эфирные, оказывают более сильное и быстрое действие, кроме того, они дают большую зону обезболивания.
В зависимости от объема обезболивания наиболее часто применяют поверхностную, инфильтрационную или проводниковую анестезию. Поверхностное обезболивание получают нанесением раствора, мази или присыпки на слизистую оболочку, поверхность раны или язвы. Инфильтрационная анестезия представляет собой послойное пропитывание тканей большим количеством раствора анестетика, поэтому для этого вида анестезии пригодны только малотоксичные препараты, например, прокаин (более известный у нас в стране как Новокаин) в низкой концентрации (0,25-0,5% растворы), поскольку для пропитывания тканей нередко требуются большие объемы препарата. При проводниковой анестезии раствор вводят по ходу нерва, блокируя проведение импульсов по нему и лишая, таким образом, чувствительности те ткани, которые иннервируются этим нервом. Для проводниковой анестезии используются те же препараты, что и для инфильтрационной, однако, объем вводимого анестетика меньше, а концентрация выше (1-4% растворы). Для спинномозговой анестезии применяют очень активные препараты (лидокаин) или используют новокаин в высокой (5%) концентрации, что допустимо из-за небольшого объема инъекции.
Чтобы помешать или замедлить всасывание в кровь с места введения, анестетики часто сочетают с сосудосуживающими адренергическими средствами, в частности, с эпинефрином или фенилэфрином. Более подробно с ними вы познакомитесь в следующей главе, посвященной лекарствам, влияющим на вегетативную нервную систему.
В конечном счете, местные анестетики все-таки проникают через ткани и попадают в общий кровоток. Когда их концентрация в крови достигает определенного уровня, могут проявиться системные эффекты, то есть действие на организм в целом. А эти эффекты включают угнетение сердечной деятельности, снижение артериального давления за счет сосудорасширяющего действия, угнетение или возбуждение центральной нервной системы и некоторые другие. Чем лучше всасывается препарат с места введения, тем больше вероятность побочных действий. Например, кокаин, известный еще с давних времен как средство для повышения тонуса и снятия усталости, всасывается даже с неповрежденных тканей и, накапливаясь в организме, может вызывать паралич дыхания. Повторное и особенно частое применение кокаина с немедицинскими целями приводит к наркомании (кокаинизму). Отказ от него сопровождается ухудшением самочувствия (абстиненция), однако пристрастие к кокаину не физическое, а психическое, поэтому отмену наркотика можно производить сразу. Кокаин относится к эфирным анестетикам и является одним из самых токсичных в этой группе. Большей чем он токсичностью обладает только тетракаин.
Некоторые часто используемые средства для местной анестезии перечислены ниже, подробные сведения по этим препаратам представлены на сайте www.rlsnet.ru.
[Торговое название(состав или характеристика) фармакологическое действие лекарственные формы фирма]
Ауробин(лидокаин+пантенол+преднизолон+триклозан) противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное, анальгезирующее, регенерирующее, антисептическое, местноанестезирующее мазь Gedeon Richter (Венгрия)
Брилокаин – адреналин(артикаин+эпинефрин) местноанестезирующее, сосудосуживающее р-р д/ин. Брынцалов-А (Россия)
Брилокаин – адреналин форте(артикаин+эпинефрин) местноанестезирующее, сосудосуживающее р-р д/ин. Брынцалов-А (Россия)
Гепатромбин Г(гепарин+полидоканол+преднизолон) антитромботическое, противовоспалительное, противозудное, противоотечное, веносклерозирующее, местноанестезирующее мазь; супп.рект. Hemofarm (Югославия)
Дентинокс(лидокаин+полидоканол+ромашки экстракт) местноанестезирующее, противовоспалительное местное, антисептическое гель; р-р Dentinox (Германия)
Калгель(лидокаин+цетилпиридиния хлорид) антисептическое, местноанестезирующее гель зубн. GlaxoSmithKline (Великобритания)
Катеджель с лидокаином(лидокаин+хлоргексидин) антисептическое, местноанестезирующее гель наружн. Montavit (Австрия)
Лигентен(гентамицин+лидокаин+этоний) антибактериальное, антисептическое, местноанестезирующее гель Брынцалов-А (Россия)
Лидокаин(лидокаин) антиаритмическое, местноанестезирующее аэроз.доз.; р-р д/ин. Egis (Венгрия)
Лидокаин ICN(лидокаин) местноанестезирующее спрей доз. ICN Pharmaceuticals (США), произв.: Ай Си Эн Октябрь (Россия)
Маркаин(бупивакаин) местноанестезирующее р-р д/ин. AstraZeneca (Великобритания)
Маркаин Адреналин(бупивакаин+эпинефрин) местноанестезирующее р-р д/ин. AstraZeneca (Великобритания)
Маркаин Спинал(бупивакаин) местноанестезирующее р-р д/ин. AstraZeneca (Великобритания)
Маркаин Спинал Хэви(бупивакаин) местноанестезирующее р-р д/ин. AstraZeneca (Великобритания)
Наропин(ропивакаин) местноанестезирующее р-р д/ин.; р-р д/инф. AstraZeneca (Великобритания)
Нигепан(бензокаин+гепарин) местноанестезирующее, антикоагуляционное супп.рект. Нижфарм (Россия)
Прокто-Гливенол(лидокаин+трибенозид) противогеморроидальное, местноанестезирующее крем; супп.рект. Novartis Consumer Health SA (Швейцария)
Стрепсилс Плюс(амилметакрезол+дихлорбензиловый спирт+лидокаин) антисептическое, местноанестезирующее спрей доз.; табл. BOOTS 
Healthcare International (Великобритания)
Эмла(лидокаин+прилокаин) местноанестезирующее крем; пластырь AstraZeneca (Великобритания)
Местные анестетики в стоматологии. Составные части анестетиков. Характеристика. Продолжительность действия.
Группы местных анестетиков
I.Сложные эфиры:
· Дикаин- I поколение (1884 год)
· Анестезин- II поколение
· Новокаин (1905 год)
II. Амиды:
· Лидокаин- III поколение
· Тримекин (1943 год)
· Мепивакаин- IV поколение
· Прилокаин (1953 год)
· Бупивакаин (1957 год)
· Этидокаин- V поколение
· Артикаин (1971 год)
Значение клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии позволяют выбрать наиболее подходящий препарат для применения к той или иной группе пациентов, что позволяет добиться наибольшего результата при их лечении.
Заключение.
В настоящее время используется более 100 препаратов на основе всего 4-5 молекул (субстанций или действующих веществ) с различным содержанием вазоконстриктора. Изучать с научной или практической точки зрения досконально каждый препарат не имеет смысла.
Путь к гарантированной и предсказуемой анестезии лежит в повышенном внимании и в индивидуальном подходе к каждому отдельному пациенту, в тщательном сборе анамнеза, умении и готовности оказать необходимые мероприятия экстренной помощи. Совершенствоваться в методиках и технологиях обезболивания лучше с одним и тем же препаратом из артикаинового ряда, который хорошо знаком и изучен, имеет надежное строение карпулы и минимальное количество консервантов.
И в заключении нам хочется еще раз напомнить общие требования к местноанестезирующим средствам.
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ
1. Должныобладать большой широтой терапевтического действия.
2. Должны обладать достаточной силой и длительностью действия.
3. Должны быть растворимы (для парентерального введения).
4. Не должны раздражать ткани в месте введения.
5. Должны обладать стойкостью к стерилизации.
6. Должны медленно всасываться.
7. Не должны расширять кровеносные сосуды.
8. Должныхорошо проникать через мембраны (для терминальной анестезии).
9. Не должны разрушаться в очаге воспаления.
Лидокаин: цена
§ Лидокаин в ампулах стоит около 40 рублей за 10 ампул.
§ Лидокаин в карпулах – себестоимость около 70 рублей за 1 карпулу (анестезия такой карпулой в клинике обойдется порядка в 300 рублей).
§ Лидокаин спрей стоит порядка 370 рублей за флакон 50 мл (650 доз).
§ Лидокаин гель (например, «Камистад») стоит от 220 рублей.
Лидокаин при беременности и лактации –
Лидокаин в качестве местной анестезии применять при беременности нельзя. Однако лидокаин спрей применять можно, т.к. в используемых дозах он не представляет опасности для плода. При лактации препарат назначать не следует ни в форме спрея, ни для местной анестезии.
Наиболее безопасным препаратом для беременных и кормящих является препарат Ультракаин «DS» (инструкция к препарату).
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Лидокаин является местным средством. К эффекту обезболивания добавляется анти аритмичное действие. Он является лучшим во всем смыслах, чем новокаин. По сравнению с другими обезболивающими за ними числится маленький процент аллергических реакций. Эффективность применения лидокаина составляет 70-95%.
Лидокаин используют совместно с вазоконстрикторами в виде раствора 1-2%. Он действует достаточно быстро. Максимальная концентрация препарата достигается в течение 5-10 минут.
Как действует лидокаин? Он блокирует нервную проводимость вследствие поражения нервных окончания и волокон. Анестезирующий препарат хорошо расширяет сосуды и не раздражает ткани. В результате лекарство плавно и равномерно распределяется по сосудам организма.
ПРИМЕНЕНИЕ
Лидокаин используют при:
· при гингивите;
· при удалении больных зубов;
· при стоматите;
· при очень болезненном прорезывании зубов;
· при удалении образовавшегося зубного камня;
· при образовании и вскрытии кист;
· при удалении доброкачественных образований;
· при наложении швов в ротовой полости;
· при установки протезов на зубы;
· при удалении межзубных сосков;
· при появлении последствий в виде раздражения от установки зубных протезов;
· при лечении травмы слизистой;
· при иссечении абсцессов, образованных на поверхности;
· при фиксации коронок;
· при удалении образовавшихся после удара костных остатков.
ФОРМЫ ЛИДОКАИНА
Лидокаин выпускают в трех формах:
· в ампулах;
· в виде геля;
· в форме карпул;
· в форме спрея.
Разберем каждую форму отдельно.
ЛИДОКАИН В АМПУЛАХ
Одна ампула содержит лидокаин в концентрации 2%. Подробный состав выглядит следующим образом:
· гидрохлорид лидокаина – 20 г.
· Хлорид натрия – 6 мг.
· Вода для инъекции – остальное количество.
Для проведения анестезии в стоматологии используется доза в 4-5 мл (это в случае, если адреналин не добавляется). Продолжительность его действия 60-90 минут. Время анестезии зависит от скорости кровотока в организме и от места анестезии. Физиологически анестезия, сделанная на верхней челюсти, проходит значительно быстрее, чем на нижней.
Плюсы лидокаина:
· Низкая цена. Именно поэтому его часто применяют в бюджетных государственных учреждениях.
· Препарат не оказывает анти аритмичного действия. Поэтому врачи без ущерба для здоровья применяют на пациентах с аритмией сердца.
Десять ампул лидокаина стоят 40 рублей.
ЛИДОКАИН В КАРПУЛАХ
Карпулы — это современная упаковка лидокаина. Одна карпула применяется единожды. В нее уже заранее заложена необходимая доза анестетика. Карпулы вставляют в специально предназначенный для этого одноразовый шприц, к которому подворачивается одноразовая тонкая игла. После соединения деталей лекарство вводят в десну пациента.
Карпульные шприцы в несколько раз упрощают проведение анестезии. Тонкая игла делает процесс ее введения не болезненным для пациента.
Лидокаин в карпулах имеет другое название. Например, таким препаратом является Ксилонор. Карпула выпускается объемом 1,7 мл. Помимо самого лидокаина, в ксилоноре содержатся специальные добавки, которые помогают препарату быстрее вымываться из организма.
Одна карпула лидокаина стоит 70 рублей. За анестезию такими карпулами в стоматологической клиники придется заплатить около 300 рублей.
ЛИДОКАИН-СПРЕЙ
Концентрация действующего вещества в спрее составляет 10%. Именно поэтому препарат оказывает очень быстрое действие. Обезболивающий эффект наступает через одну минуту, после применения.
Метод использования: распыление на болезненный участок. Действует спрей менее продолжительно, всего 5-6 минут. Несомненный плюс: лидокаин-спрей разрешен детям до двухлетнего возраста.
Остальные плюсы спрея:
· Значительно снижается рвотный рефлекс, так как распыление направляется на корень языка.
· Спрей можно использовать перед проведением местной анестезии.
Продается лидокаин-спрей без рецепта. Его цена составляет 350-370 рублей.
ЛИДОКАИН-ГЕЛЬ
Гели используют и в стоматологических клиниках и в домашних условиях. Его часто используют при прорезывании зубов у детей. Примером такого геля является Камистад. В нем есть необходимые активные вещества и экстракт ромашки. Метод применения: нанесение на слизистую рта. Обладает не только обезболивающим свойством, но и противовоспалительным эффектом.
Лидокаин в виде геля можно купить за 220 рублей.
Противопоказания
Нельзя использовать лидокаин если:
· Есть аллергия.
· Есть нарушения в правильной работоспособности печени.
· Наблюдается слабость синусового узла.
· У пациента обильные кровотечения.
· Место применения препарата инфицировано.
· Есть миастения.
· На лицо кардиогенный шок.
· Выражена брадикардия.
· Наблюдается антриовентрикулярная внутрисердечная блокада и другие тяжелые сердечные заболевания.
· Низкое артериальное давление.
Так же следует очень осторожно использовать лидокаин на пациентах пожилого возраста
Лидокаин может вызвать ряд нежелательных и неприятных побочных эффектов:
· тахикардию;
· головокружение;
· общую слабость;
· резкое снижение давления;
· нарушения функционирования сердечнососудистой системы;
· рвотный рефлекс и саму рвоту;
· побочные аллергические реакции.
БЕРЕМЕННЫЕ, ДЕТИ
Лидокаин не используют в детском возрасте и при беременности пациентки. Допускается применение единственной формы, спрея. Он оказывает воздействие на местном уровне и может несколько обезболить стоматологические манипуляции. В период лактации препараты на основе лидокаина так же не рекомендуется использовать.
Детям при прорезывании зубов необходимо намазывать десна гелем. Использовать его нужно внимательно и осторожно. Нельзя допустить, чтобы ребенок проглотил даже небольшое количество средства.
Менее безопасным средством при беременности считается Ультракоин.
КАК ПРИМЕНЯТЬ
Назначенная доза зависит от ситуации и тяжести заболевания. Лидокаин выпускают в разном процентном соотношении. Поэтому применяемая дозировка – индивидуальный случай. Влияющие факторы: возраст, вес, клиника болезни и другие факторы.
Лидокаин 1% применяют при инфильтрационной анестезии. Им смазывают слизистую полости рта. Максимальная дозировка составляет 4 мл.
Лидокаин 10% применяют для стволового, проводникового и аппликационного обезболивания. Используют только при сложных хирургических вмешательствах. Нужная дозировка для конкретного случая может быть рассчитана только специалистом. Если возникла необходимо провести аппликационную анестезию, максимальное количество: не более 2 мл. Если пациенту проводится длительное обезболивание, то лидокаин используют совместно с адреналином. В этом случае доза должна равняться 1 мл.
Состав и действие препарата
Лидокаин в ампулах для инъекций имеет в своем составе гидрохлорид лидокаина (концентрация может быть 20 или 100 мг на 1 мл раствора) и воду для инъекций. В парентеральных формах раствора содержится хлорид натрия в качестве вспомогательного вещества. Раствор в ампулах прозрачный, без запаха и цвета.
Аэрозоль для местного применения содержит лидокаин (4,8 мг на одну дозу) и вспомогательные компоненты: этанол, мятное масло, пропиленгликоль. Аэрозоль представляет собой бесцветную жидкость с ярко выраженным ментоловым запахом и горьким вкусом ментола.
Лидокаин – лекарственное средство, обладающее антиаритмическим эффектом и местным обезболивающим действием.
Эффект местной анестезии достигается за счет стабилизации мембран нейронов и значительном уменьшении их проницаемости для ионов натрия. Это препятствует проведению болевых импульсов. Лидокаин быстро гидролизуется в слабощелочной тканевой среде и действует в среднем от 60 до 90 минут. В случае ацидоза (воспаления тканей) обезболивающий эффект снижается.
Действие лидокаина в виде спрея имеет другие временные рамки. Эффект достигается в течении одной минуты и сохраняется 5-6 минут. В течение последующим 15 минут снижение чувствительности обезболенного участка возвращается.
Лидокаин подходит практически для всех видов местного обезболивания. Он оказывает расширяющее действие на сосуды. Ткани под воздействием лидокаина не раздражаются. Лидокаин равномерно распределяется по всему организму и преодолевает плацентарный барьер.
Антиаритмическая активность лидокаина используется для профилактики и лечения желудочковых нарушений сердечного ритма.
Побочные эффекты лидокаина
При использовании лидокаина возможны отрицательные реакции со стороны различных систем организма.
· Со стороны центральной нервной системы: головокружение и головная боль, состояние эйфории, повышенная сонливость, беспричинное беспокойство, появление шума в ушах, чувство онемения слизистых рта и языка, несвязная речь, нарушение зрения, тремор, судороги.
· Со стороны ЖКТ: ощущение тошноты, рвота, нарушения пищеварения.
· Со стороны сердечно-сосудистой системы: резкое повышение или снижение артериального давления, тахикардия, болевые ощущения в грудной клетке, коллапс, нарушения проводимости, брадикардия.
· Аллергия: высыпания на коже, зуд, гипертермия, дерматит.
· Локальные реакции: чувство жжения в месте применения препарата, которое постепенно исчезает при наступлении эффекта обезболивания.
Свойства и эффекты
· Кристаллический порошок белого цвета.
· Хорошая растворимость как в воде, так и в спирте.
· Высокая токсичность по сравнению с новокаином (в 6 раз).
· Сила обезболивания в 5 раз выше, чем новокаина.
· Длительность анестезии – более 12 часов (как при инфильтрационном, так и проводниковом обезболивании).
Показания к использованию
В стоматологической практике применяется только при длительных вмешательствах (более 3 часов). В других случаях предпочтительнее использовать препараты артикаина (убистезин, септанест, ультракаин), лидокаин или скандонест.
Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор анестетика, для проводниковой – 0,5% и 1% растворы.
Противопоказания
Бупивакаин нельзя применять в следующих случаях:
· Повышенная чувствительность к местно-анестезирующим препаратам ряда сложных амидов (аллергические реакции).
· Беременность
· Детский возраст (до 12 лет)
· Заболевания печени
· Тяжелые формы сердечно-сосудистой недостаточности
Побочные эффекты
· Аллергические реакции (анафилактический шок, Отек Квинке, зуд и покраснения кожи, крапивница)
· Снижение артериального давления
· Коллапс
· Возбуждение или депрессия
· Обморок
· Головная боль
· Онемение конечностей
· Тремор
· Судороги
· Тошнота и рвота
· Угнетение дыхания
· Бупивакаин
· Фармакодинамика:
· Анестетик длительного действия амидного типа, в 4 раза мощнее лидокаина.
· Блокада инициации и проведения нервных импульсов: снижение проницаемости клеточных мембран нейронов для ионов Na+, путем блокады натриевых каналов, тем самым блокирует проведение импульса по нервному волокну. Увеличение проницаемости для K+, что обратимо стабилизирует клеточную мембрану и угнетает ее деполяризацию, нарушает распространение потенциала действия и приводит к блокаде проводимости. Для блокады крупных нервных стволов концентрация анестетика должна быть выше, чем для блокады мелких периферических нервов.
· Фармакокинетика:
· Быстро всасывается со слизистых оболочек и полностью подвергается системной абсорбции, скорость которой зависит от места и пути введения, степени кровоснабжения, места введения и скорости кровотока в нем, вводимой дозы (объема и концентрации) и комбинирования с вазоконстрикторами.
· Анестезирующий эффект наступает быстро (в течение 5-10 минут). Анальгетическое действие продолжается и после прекращения анестезии, что уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании. При спинномозговой анестезии бупивакаин вызывает умеренное расслабление мышц нижних конечностей длительностью 2-2,5 часа. При межреберной блокаде действие бупивакаина продолжается 7-14 часов; при эпидуральной блокаде - 3-4 часа; при блокаде мышц живота - 45-60 минут.
· рКа - 8,1; растворимость в липидах (при водородном показателе 7,4) высокая. Vd - 1,04 л/кг.
· Связь с белками плазмы (в основном с альфа1-гликопротеином) - 96%; повышение концентрации альфа1-гликопротеина в послеоперационном периоде может привести к повышению общей концентрации бупивакаина в плазме, при этом концентрация несвязанной фракции не изменяется, а общая концентрация в плазме, превышающая токсическую (2,3-3 мг/л), хорошо переносится. Биотрансформация в печени, основной метаболит 2,6-пипеколоксилидин. Период полувыведения у взрослых и детей старше 3 месяцев - 3,5 часа; у новорожденных - 8,1-14 часов. Время максимальной концентрации в плазме крови при проведении каудальной, эпидуральной и проводниковой анестезии - 30-40 минут. Элиминация почками - 5% в неизмененном виде, в основном в виде метаболитов; почечной экскреции может предшествовать экскреция с желчью и последующая реабсорбция из желудочно-кишечного тракта. Cl - 580 мл в минуту. Показатель печеночной экстракции - 0,4.
· Показания:
· Каудальная, эпидуральная, люмбальная и проводниковая (в стоматологии), ретробульбарная анестезии, симпатическая блокада.
· Спинномозговая анестезия в хирургии (для оперативных вмешательств в урологии или нижнеторакальной хирургии длительностью до 3-5 часов; в абдоминальной хирургии - длительностью 45-60 минут). Блокады тройничного нерва, крестцового, плечевого сплетений, срамного нерва, межреберная, каудальная анестезия и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении. Анестезия при вправлении вывихов суставов верхних и нижних конечностей.
· МКБ-10
· Противопоказания:
· Гиперчувствительность, в том числе к другим амидным местным анестетикам.
· Менингит, опухоли, полиомиелит, внутричерепное кровотечение, остеохондроз, спондилиты, туберкулез, метастатические поражения позвоночника, пернициозная анемия с неврологической симптоматикой, сердечная недостаточность в фазе декомпенсации, массивный плевральный выпот, значительно повышенное внутрибрюшное давление, выраженный асцит, опухоли брюшной полости, выраженная артериальная гипотензия (кардиогенный или гиповолемический шок), септицемия, нарушение свертывания крови или терапия антикоагулянтами, внутривенная регионарная анестезия по Биеру, парацервикальная блокада в акушерстве, в форме 0,75% раствора для эпидуральной блокады в акушерстве (повышает риск брадикардии и гибели плода), гнойничковые поражения кожи в месте инъекции, повышенная чувствительность к местно-анестезирующим средствам амидного типа. При субарахноидальной анестезии: полная атриовентрикулярная блокада, профузное кровотечение, тяжелая гипотензия и шок (возможно усугубление вследствие кардиодепрессии и вазодилатации; при этом также замедлен метаболизм амидов), местные инфекции в области предполагаемой пункции (возможно распространение инфекции в субарахноидальное пространство; изменения локального водородного показателя снижают эффективность анестезии), сепсис (высокий риск стимуляции центральной нервной системы).
· Детский возраст до года.
· С осторожностью:У пациентов, которые получают антиаритмические препараты с местно-анестезирующей активностью. Детский возраст с 1-12 лет, сердечно-сосудистая недостаточность, блокада сердца, воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции (для инфильтрационной анестезии), дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, пожилой возраст (старше 65 лет), беременность III триместр, общее тяжелее состояние, снижение печеночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени).Беременность и лактация:
· Рекомендации Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США) категории С. Контролируемых исследований на человеке не проводилось. Проникает через плаценту путем диффузии. В ретроспективных исследованиях по применению местных анестетиков во время экстренных оперативных вмешательств у беременных негативного влияния на плод не выявлено. Использовать для парацервикальной анестезии, в том числе в родах, не рекомендуется. Описаны также случаи остановки сердца у матери после непреднамеренного внутрисосудистого введения 0,75% раствора бупивакаина при эпидуральной анестезии, поэтому в акушерстве необходимо использовать растворы для эпидуральной анестезии с меньшей концентрацией.
· Экскретируется с грудным молоком в небольших количествах, но негативного влияния на ребенка не описано.
· Способ применения и дозы:
· Каудальная анестезия (умеренная двигательная блокада): 37,5-75 мг (15-30 мл) 0,25% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.
· Каудальная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 75-150 мг (15-30 мл) 0,5% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.
· Эпидуральная анестезия (частичная умеренная двигательная блокада): 25-50 мг (10-20 мл) 0,25% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.
· Эпидуральная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 50-100 мг (10-20 мл) 0,5% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.
· Эпидуральная анестезия (полная двигательная блокада): 75-150 мг (10-20 мл) 0,75% раствора.
· Эпидуральная анестезия в акушерстве: длительная инфузия 6,25-18,75 мг в час 0,0625-0,125% раствора.
· Максимальные дозы: для взрослых - 175 мг однократно или 400 мг в сутки; в комбинации с эпинефрином - в стоматологии 90 мг за 1 визит, по другим показаниям - 225 мг однократно или 400 мг в сутки; для детей (при местной инфильтрационной или проводниковой анестезии, независимо от комбинирования с эпинефрином) - 1 мл/кг 0,25% раствора или 0,5 мл/кг 0,5% раствора, в зависимости от области введения.
· Побочные эффекты:
· Со стороны центральной нервной системы и периферической нервной системы: онемение языка, головокружение, НЕЧЕТКОСТЬ ЗРЕНИЯ , мышечный тремор, сонливость, парестезии и импотенция, онемение конечностей, судороги, потеря сознания. В области анестезии возможны парестезии, ослабление тонуса сфинктеров. Симптомы возбуждения или угнетения центральной нервной системы (беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах), паралич конечностей.
· Со стороны сердечно-сосудистой системы: уменьшение сердечного выброса, блокады сердца, артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса брадикардия, желудочковые аритмии, остановка сердца.
· Со стороны дыхательной системы: апноэ, паралич дыхательных мышц.
· Аллергические реакции: кожные проявления, в тяжелых случаях - анафилактический шок.
· Прочие: нарушение функций сфинктеров, задержка мочи, диплопия.
· Передозировка:
· Гипотония (вплоть до коллапса), брадикардия (возможна остановка сердца), желудочковые аритмии, угнетение дыхания, спутанность сознания, судороги.
· Лечение: специфический антидот отсутствует. Проводится симптоматическая терапия, включающая при необходимости ряд неотложных мероприятий: интубация, вдыхание кислорода через маску, установка наружного искусственного водителя ритма.
· Взаимодействие:
· Антиаритмические препараты, обладающими местно-анестезирующей активностью: повышение риска аддитивного токсического действия.
· Барбитураты: возможно уменьшение концентрации бупивакаина в крови.
· Бета-адреноблокаторы: возможно замедление метаболизма и повышение риска токсичности вследствие снижения печеночного кровотока. Возможно повышение риска брадикардии.
· Аймалин, амиодарон, верапамил, фенитоин, хинидин: возможно усиление отрицательного инотропного эффекта.
· Антикоагулянты: травма кровеносных сосудов во время перидурального или субарахноидального введения местных анестетиков может привести к кровоизлиянию в центральную нервную систему или мягкие ткани.
· Антимиастенические препараты и блокаторы нервно-мышечной передачи: угнетение передачи нервного импульса.
· Вазоконстрикторы (метоксамин, фенилэфрин, эпинефрин): удлинение действия обоих препаратов.
· Гексобарбитал, тиопентал натрия (при внутривенном введении): возможно угнетение дыхания.
· Ганглиоблокирующие антигипертензивные средства (гуанагрел, гуанетидин, мекамиламин, триметафан): возможно развитие тяжелой гипотензии и/или брадикардии при спинальной или эпидуральной анестезии на уровне, достаточном для симпатической блокады.
· Дезинфекционные растворы, содержащие тяжелые металлы, - может вытеснять ионы тяжелых металлов из дезинфекционных растворов, что вызывает выраженное местное раздражение и отек; не рекомендуется использовать такие растворы для химической дезинфекции контейнеров, содержащих местные анестетики, а при дезинфекции ими кожи или слизистых перед анестезией необходимы профилактические мероприятия.
· Ингибиторы монаминоксидазы, в т.ч. селегилин, прокарбазин,ФУРАЗОЛИДОН : возрастание риска гипотензии, поэтому за 10 дней до планового оперативного вмешательства под субарахноидальной анестезией рекомендуют отменять ингибиторы моноаминоксидазы.
· Опиоидные (наркотические) анальгетики - нарушения дыхания, обусловленные спинальной или перидуральной анестезией на высоком уровне, изменения частоты дыхания и альвеолярной вентиляции. При эпидуральной или спинальной анестезии на высоком уровне: повышение риска брадикардии и/или гипотензии.
· Полимиксин В: возможно значительное угнетение нервно-мышечной передачи, необходим мониторинг функции дыхания.
· Прокаинамид: возрастание риска возбуждения центральной нервной системы, галлюцинаций.
· Пропранолол, циметидин: возможно повышение риска его токсичности.
· Бупивакаин усиливает угнетение центральной нервной системы, вызванное лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему.
· Растворимость бупивакина уменьшается при водородном показателе > 6,5, это должно учитываться, если добавляются щелочные растворы, т.к. может образовываться препципитат.
· Особые указания:
· Для эпидуральной анестезии используют только флаконы для одноразового применения, раствор не содержит противомикробных добавок. Нельзя использовать растворы, содержащие противомикробные средства (хлорбутанол, метилпарабен).
· При проведении эпидуральной анестезии необходимо провести тест-дозу с 3-5 мл анестетика. Во время проведения тест-дозы в течение 5 минут поддерживают вербальны