Борьба с микрофлорой на путях воздушного инфицирования

Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, палаты хирургического отделения, перевязочные, процедурные и др.

Успех профилактики экзогенного инфицирования у хирургических больных возможен при условии комплексного подхода на всех этапах

пребывания больного в стационаре: приёмное отделение - хирургическое отделение - диагностические кабинеты - перевязочная - операционная. Вся работа хирургического стационарапо профилактике экзогенной инфекции начинается с разделения больных на «чистых» и «гнойных». Больных с гнойно-воспалительными хирургическими заболеваниями госпитализируют в гнойные (инфекционные) хирургические отделения, которые полностью изолированы от чистых отделений. В них работает свой персонал, имеются свои перевязочные, операционные, процедурные помещения (для выполнения вливаний, инфузий, взятия крови для лабораторных исследований и т.д.). Это отделение должно находиться в отдельном помещении. При наличии лишь одного хирургического отделения в нём выделяют специальные палаты для инфицированных больных, палаты располагаются в одной его части (отсеке) с отдельной перевязочной в том же отсеке.

В приёмном отделении,где проводятся первичный осмотр и обследование поступивших, сразу же разделяют потоки больных на «чистых» и «гнойных». В приёмном отделении выполняют санитарно-гигиеническую обработку, которая предусматривает мытьё больных (гигиеническую ванну или душ) и их переодевание. При определённых условиях (педикулёз, чесотка) проводят специальную обработку, а также дезинфекцию и дезинсекцию белья.

В хирургическом отделениидля поддержания санитарного режима проводят ежедневную влажную уборку с применением антисептических средств и 1 раз в 3 дня - влажную уборку стен (протирание влажной щёткой, тряпкой). Влажной обработке подвергают мебель отделения. Регулярное проветривание, использование кондиционеров позволяют снизить степень бактериальной обсеменённости помещений отделения. Важное значение имеет санитарный режим для персонала: душ перед началом работы, сменные одежда и обувь, ношение колпаков. Важное средство профилактики - обследование персонала на бациллоносительство (мазки из носа, глотки) и изоляция сотрудников с простудными и гнойничковыми заболеваниями.

Основной путь инфицирования ран в операционной- контактный (около 90% случаев), лишь в 10% случаев инфицирование происходит воздушным путём.Каждый член хирургической бригады, несмотря на специальную подготовку к операции, стерильное операционное бельё, соблюдение режима работы, выделяет в окружающий воздух до 1500 микроорганизмов в минуту. За 1-1,5 ч работы одной хирургической бригады бактериальная загрязнённость воздуха в операционной увеличи-

вается на 100%. Допустимое количество микроорганизмов в 1 м³ воздуха операционной перед началом работы не должно превышать 500, во время операции - 1000 при условии отсутствия в воздухе патогенных микроорганизмов. Поддерживать такой уровень удаётся с помощью специальных устройств системы вентиляции, режима работы и уборки операционной, дезинфекции воздуха и предметов.

Хирургический стационар включает несколько основных функциональных подразделений: операционный блок, хирургические отделения, перевязочные, процедурные.

Операционный блок- набор специальных помещений для выполнения операций и проведения обеспечивающих их мероприятий. Операционный блок должен располагаться в отдельном помещении или крыле здания, соединённом коридором с хирургическими отделениями, или на отдельном этаже многоэтажного хирургического корпуса. Чаще имеются разделённые между собой операционные для выполнения вмешательств у «чистых» и «гнойных» больных, хотя более целесообразно пре- дусмотреть отдельный, изолированный операционный блок при гнойных хирургических отделениях.

Операционный блок отделён от хирургических отделений специальным тамбуром - чаще это часть коридора, в которую выходят помещения операционного блока общего режима. Для обеспечения режима сте- рильности в операционном блоке выделяют специальные функциональные зоны (схема 3).

1. Зона стерильного режима объединяет операционную, предоперационную и стерилизационную. В помещениях этой зоны производят следующие действия: в операционной - непосредственно операции; в предоперационной - подготовку рук хирурга к операции; в стерилизационной - стерилизацию инструментов, которые понадобятся в ходе операции или используются повторно.

2. В зону строгого режима входят такие помещения, как санпропускник, состоящий из комнат для раздевания персонала, душевых установок, кабин для надевания стерильной одежды. Эти помещения располагаются последовательно, и персонал выходит из кабины для одевания прямо или через коридор в предоперационную. В эту же зону входят помещения для хранения хирургических инструментов и аппаратов, наркозной аппаратуры и медикаментов, кабинет переливания крови, помещения для дежурной бригады, старшей операционной сестры, санитарный узел для персонала операционного блока.

3. Зона ограниченного режима, или техническая зона, объединяет производственные помещения для обеспечения работы операционного блока: здесь находятся аппаратура для кондиционирования воздуха, вакуумные установки, установки для снабжения операционной кислородом и наркотическими газами, здесь же располагаются аккумуляторная подстанция для аварийного освещения, фотолаборатория для проявления рентгеновских плёнок.

4. В зоне общего режима находятся кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для разбора грязного белья и др.

Режим работы операционного блока предусматривает ограничение его посещений. В зоне стерильного режима должны находиться только участвующие в операции хирурги и их ассистенты, операционные сёст- ры, анестезиологи и анестезисты, санитарка для текущей уборки опера- ционной. В зону стерильного режима допускаются студенты и стажирующиеся врачи. Работники операционного блока носят специальную одежду: халаты или куртки и брюки, отличающиеся по цвету от одежды сотрудников других отделений.

Контроль за режимом стерильности операционного блока проводят периодически путём бактериологического исследования воздуха операционной, смывов со стен, потолка, аппаратов и приборов. Материалы для посева берут 1 раз в месяц; еженедельно, кроме того, выборочно делают посев с рук работников блока для контроля стерильности.

Стерильный режим в операционной достигается за счёт предупреждения занесения сюда из других помещений микроорганизмов и их распространения. Специальное устройство операционного блока, исполь- зование стерильных шлюзов перед входом в операционную, подготовка больного к операции (мытьё, смена белья, сбривание волос в области операционного поля), подготовка к операции персонала (обязательное переодевание, использование стерильного белья, надевание бахил, шапочек, масок, обработка рук) значительно ограничивают проникновение микроорганизмов в операционную.

Микроорганизмы в воздухе, на предметах очень редко находятся в изолированном виде - в основном они фиксированы на микроскопических частицах пыли. Поэтому тщательное удаление пыли, как и пре- дупреждение проникновения её в операционную, уменьшают степень микробного загрязнения.

В операционной предусмотрены следующие виды уборки:предварительная, текущая, послеоперационная, заключительная и генеральная.

Перед началом операции влажной тряпкой протирают все предметы, приборы, подоконники, удаляют осевшую за ночь пыль (предвари- тельная уборка). В ходе операции постоянно убирают упавшие на пол салфетки, шарики, инструменты (текущая уборка). В промежутке между операциями, когда больной вывезен из операционной, убирают бе- льё, салфетки, инструменты; влажной салфеткой, смоченной раствором антисептических средств, протирают операционный стол и накрывают его простынёй; пол протирают влажной тряпкой (послеоперационная уборка). По окончании рабочего дня производят заключительную убор-

ку, которая включает влажную уборку с протиранием потолка, стен, подоконников, всех предметов и аппаратуры, пола с использованием дезинфицирующих растворов (1-3% раствора пероксида водорода с синтетическим моющим средством, раствора бензалкония хлорида и др.) и последующим включением бактерицидных ламп.

В конце недели осуществляют генеральную уборку операционной. Начинают её с дезинфекции операционной: потолок, стены, все предметы, пол опрыскивают дезинфицирующим раствором, а затем удаляют его путём протирания. После этого проводят общую влажную уборку и включают бактерицидные ультрафиолетовые (УФ) лампы. Генеральная уборка может быть и внеочередной - при загрязнении операционной гноем, кишечным содержимым, после операции у больных с анаэробной инфекцией (газовой гангреной).

Для облучения воздуха и предметов, находящихся в операционной, используют напольные (передвижные), настенные, потолочные бактерицидные УФ-лампы различной мощности (рис. 1). Бактерицидные лампы, снабжённые специальными экранами, защищающими от прямого действия УФ-лучей, могут работать при наличии людей в операционной.

Кроме бактерицидных ламп, для обеззараживания воздуха в операционной могут быть использованы аэрозоли бактерицидных веществ, распыляемые специальным аппаратом типа «Дезинфаль». В качестве бактерицидных веществ используют смесь, содержащую 3% раствор пероксида водорода и 0,5% молочной кислоты. Распыление должно проводиться накануне, в крайнем случае - не менее чем за 2 ч до начала операции. Предупреждения загрязнения воздуха в операционной достигают механической системой вентиляции, осуществляемой путём подачи воздуха с улицы или за счёт его рециркуляции. С помощью приточной вентиляции воздух нагнетается через фильтры в операционную. Вместе с оседающей на фильтрах пылью удаляются фиксированные на ней микробы. Воздух выходит из операционной через естественные щели. Такое направление потока позволяет избежать проникновения загрязнённого воздуха из соседних с операционной помещений, в том числе из хирургических отделений. При отсутствии централизованной системы очистки воздуха от пыли и микробов могут быть использованы специальные передвижные воздухоочистители (ВОПР-1,5). За 15 мин работы аппарата количество микробов в операционной уменьшается в 7-10 раз.

Для выполнения некоторых вмешательств (таких, как пересадка органов, требующая в последующем применения иммунодепрессивных средств, имплантация протезов, операции при обширных ожогах) используют операционные с ламинарным потоком стерильного кондиционированного воздуха. Количество микроорганизмов в таких операционных в десятки раз ниже, чем при обычной системе кондиционирования воздуха. Ламинарный поток обеспечивает за час 500-кратный обмен воздуха, который нагнетается под давлением 0,2-0,3 атм. через специальный фильтр, представляющий собой потолок операционной, и выходит через отверстия в полу. Этим создаётся постоянный вертикальный поток: в операционную поступает стерильный воздух, а направленный его поток уносит микроорганизмы, попавшие в воздух от больного или лиц, участвующих в операции. Ламинарный поток воздуха может быть как вертикальным, так и горизонтальным. В старых операционных возможна установка специального боксаизолятора с ламинарным потоком воздуха: стены бокса из пластика или стекла не достигают пола, и нагнетаемый через фильтр-потолок стерильный воздух создаёт вертикальный ламинарный поток, который вытесняет имеющийся в боксе воздух в щели, образовавшиеся между его стенками и полом. Борьба с микрофлорой на этапах контактного инфицирования раны

Для предупреждения контактного инфицирования необходимо, чтобы было стерильным всё, что соприкасается с раной.Этого достигают специальной обработкой операционного белья, перевязочного и шовного материала, перчаток, инструментов, обработкой рук хирурга и операционного поля. Стерилизация(sterilis - бесплодный) - полное осво- бождение от микроорганизмов всех предметов, растворов, материалов.Дезинфекцияпредусматривает уничтожение патогенной микробной флоры. Стерилизация шовного материала направлена на профилактику как контактного, так и имплантационного инфицирования раны.

Стерилизация инструментов, перевязочного материала и белья включает следующие основные этапы: I - предстерилизационная подготовка материала; II - укладка и подготовка к стерилизации; III - стерилизация; IV - хранение стерильного материала. Все эти этапы выполняют в соответствии с отраслевым стандартом «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения».

Стерилизация инструментов

Этап I - предстерилизационная подготовка

Цель предстерилизационной подготовки - тщательная механическая очистка инструментов, шприцев, инъекционных игл, систем для трансфузии, удаление пирогенных веществ и уничтожение вируса гепатита. Персонал должен работать в резиновых перчатках.

Бывшие в употреблении, но неинфицированные инструменты тщательно моют проточной водой щётками в отдельной раковине в течение 5 мин (инструменты, загрязнённые кровью, моют сразу, не допуская вы- сыхания крови) и затем на 15-20 мин замачивают в одном из специальных моющих растворов, подогретом до 50 ?С. Шприцы обрабатывают в разобранном виде.

После замачивания инструменты моют в том же растворе ершами, щётками (особенно тщательно обрабатывают замки, зубчики, насечки), затем в течение 5 мин ополаскивают тёплой водой и в течение 1 мин прополаскивают в дистиллированной воде. После этого инструменты и шприцы помещают в суховоздушный стерилизатор при температуре 85 ?С для высушивания, после чего они готовы к стерилизации.

Инструменты и шприцы, загрязнённые гноем или кишечным содержимым, предварительно помещают в эмалированные ёмкости с 0,1% раствором диоцида на 30 мин. Затем в этом же растворе их моют ершами, щётками, ополаскивают проточной водой и опускают в один из моющих растворов, проводя дальнейшую обработку по описанной выше методике.

Инструменты после операции, проведённой у больного с анаэробной инфекцией, замачивают на 1 ч в специальном растворе, состоящем из 6% раствора пероксида водорода и 0,5% раствора моющего средства, затем моют щёткой в этом же растворе и кипятят 90 мин. Лишь после этого инструменты готовят к стерилизации так же, как неинфицированные инструменты. Через 1 сут (время для прорастания спор) их подвергают автоклавированию или кипячению (дробная стерилизация).

Стерилизацию игл проводят вынужденно, когда нет возможности применить иглы разового использования.

Пункционные, инъекционные иглы после употребления промывают с помощью шприца тёплой водой, а затем 1% раствором натрия гидрокарбоната, канал иглы прочищают мандреном, промывают 0,5% раствором аммиака и проточной водой. После этого иглу со вставленным мандреном кипятят в течение 30 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната, а через 8-12 ч - повторно в дистиллированной в течение 40 мин и высушивают, после чего канал иглы просушивают путём продувания диэтиловым эфиром или спиртом с помощью шприца либо резиновой груши. Иглы, загрязнённые гноем, тащельно моют, просвет промывают проточной водой; затем помещают на 1 ч в дезинфицирующий раствор, дополнительно промывая канал с помощью шприца или резиновой груши, и подвергают такой же дальнейшей обработке, как не загрязнённые гноем иглы.

Системы для трансфузии лекарственных веществ или крови разового пользования, но вынужденно применяемые повторно. Проводят тщательную обработку для предупреждения посттрансфузионных реакций и осложнений. В современных условиях используют разовые системы для трансфузии, стерилизованные в заводских условиях. Систему многоразового использования сразу после переливания крови или лекарственного препарата разбирают - разъединяют стеклянные части, капельницу и резиновые трубки, тщательно промывают проточной водой, разминая пальцами резиновую трубку (для лучшего удаления остатков крови). Части системы опускают на 2 ч в подогретый до 60 С специальный раствор, содержащий 1% раствор натрия гидрокарбоната и 1% раствор аммиака. Затем части системы промывают проточной водой и кипятят в дистиллированной воде 30 мин, вновь промывают водой, разминая резиновые трубки, и повторно кипятят 20 мин в дистиллированной воде. После этого систему монтируют и упаковывают для стерилизации. Резиновые перчатки. В современной практике используют перчатки разового пользования, стерилизованные в заводских условиях. При необходимости повторного использования перчатки, загрязнённые кровью, моют, не снимая с рук, проточной водой до полного удаления крови, просушивают полотенцем и помещают на 30 мин в 0,5% раствор аммиака либо в моющий и дезинфицирующий раствор. Затем тщательно моют проточной водой, вывешивают на веревке для просушивания, после чего упаковывают для стерилизации.

Резиновые перчатки, загрязнённые гноем или кишечным содержимым, подлежат уничтожению. При крайней необходимости их моют в проточной воде и помещают в моющий и дезинфицирующий раствор на 1 час, ополаскивают проточной водой и упаковывают для стерилизации. Эти перчатки могут использоваться для работы в гнойной перевязочной.

Для контроляполноты удаления крови с предметов, прошедших пред- стерилизационную обработку, используют бензидиновую пробу: на предмет наносят по
3 капли 1% раствора бензидина и пероксида водорода. Появление сине-зелёной окраски указывает на следы крови, оставшейся на предметах. В этом случае необходима повторная обработка.

Этап II - укладка и подготовка к стерилизации

Для стерилизации в сухожаровых стерилизаторах инструменты помещают в металлические коробки, укладывая их вертикально в один слой. Шприцы в разобранном виде заворачивают в 2 слоя специальной плотной бумаги. Крышки от коробок стерилизуют рядом. В последнее время в основном применяются шприцы разового пользования, стерилизованные в заводских условиях.

Для стерилизации паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах) инструменты заворачивают в вафельное полотенце или хлопчатобумажную ткань в виде пакета и укладывают на металлический поднос или сетку. Для конкретных типичных операций набор инструментов подготавливают заранее (например, для операций на
лёгком, сердце, костях, сосудах), укладывают на специальную сетку и заворачивают в простыню в виде пакета. Цилиндр и поршень шприца укладывают отдельно в марлевые салфетки и заворачивают в кусок хлопчатобумажной ткани в виде пакета, который помещают в стерилизационную коробку (бикс). При массовой стерилизации шприцев в автоклавах (централизованная стерилизация) используют специальную укладку, сшитую из хлопчатобумажной ткани, с карманами. В карманы помещают шприцы в разобранном виде, рядом - иглы и пинцет. В каждой укладке содержится до 5 шприцев.

Укладки заворачивают в хлопчатобумажную пелёнку в виде пакета и помещают в стерилизатор.

Сухие резиновые перчатки пересыпают тальком (снаружи и внутри), прокладывают марлевыми салфетками, попарно заворачивают в салфетку и укладывают в отдельный бикс.

Собранные системы для переливания крови проверяют на прочность резиновых трубок, плотность соединения их со стеклянными деталями и соответствие канюлей павильонам иглы. Систему сворачивают в виде 2-3 колец, не допуская перегиба резиновых трубок, заворачивают в большую марлевую салфетку, затем - в вафельное полотенце и укладывают в биксы.

Этап III - стерилизация

Стерилизацию инструментов, шприцев (с отметкой на шприце 200 С), игл, стеклянной посуды проводят в сухожаровых шкафах-стерилизаторах. Предметы свободно укладывают на полках стерилизатора в металлических коробках (при снятых крышках) и включают подогрев. При открытой дверце доводят температуру до 80-85 С и в течение 30 мин просушивают - удаляют влагу с внутренних поверхностей шкафа и стерилизуемых предметов. Затем дверцу закрывают, доводят температуру до заданной (180 ?С), поддерживая её автоматически, и стерилизуют в течение 60 мин. После отключения системы подогрева и снижения температуры до 70-50 С открывают дверцу шкафа и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами. Через 15-20 мин (после полного охлаждения стерилизатора) камеру разгружают.

При работе с сухожаровым стерилизатором необходимо соблюдать меры безопасности: аппарат должен быть заземлён, по окончании стерилизации следует открывать дверцу шкафа только при снижении температуры до 70-50 С. Запрещается пользоваться неисправным аппаратом.

Стерилизацию инструментов, шприцев, систем для переливания крови можно производить в паровом стерилизаторе (автоклаве) Упакованные предметы укладывают в стерилизационную камеру. Если упаковки уложены в биксы, то их решетки должны быть открыты. Биксы или другие упаковки укладывают свободно, чтобы пар распределялся равномерно.

Хирургические инструменты и шприцы стерилизуют в течение 20 мин при 2 атм¹, что соответствует температуре 132,9 ?С. Время начала стерилизации отсчитывают с момента достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки, системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм (температура пара 120 ?С) в течение 45 мин. При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах.

Методы стерилизации в сухожаровых и паровых стерилизаторах следует рассматривать как основные.Метод стерилизации кипячением применяют в небольших лечебных учреждениях, где нет централизованной стерилизационной. Используют стационарные или портативные электрические кипятильники, в которых можно стерилизовать инструменты, шприцы, иглы, предметы из стекла, резиновые дренажи, катетеры, перчатки.

В кипятильник наливают дистиллированную воду, для повышения температуры кипения воды и разрушения оболочки бактерий добавля- ют 20 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды (2% раствор). На дно кипятильника укладывают тонкий простёганный слой из ваты с марлей, чтобы выпадающие соли в виде накипи оседали на нём, а не на инструментах.

Инструменты в разобранном виде укладывают на специальные сетки и опускают крючками на дно кипятильника, оставляя ручки крюч- ков снаружи, и закрывают кипятильник крышкой. Время стерилизации - 40 мин с момента закипания воды. По окончании стерилизации сетку с инструментами подхватывают крючками, дают стечь воде и переносят на специальный столик, покрытый стерильной простынёй, сложенной в 4 слоя. Операционная сестра раскладывает инструменты на большом операционном столе.

Шприцы и иглы стерилизуют отдельно от инструментов, в разобранном виде (кипячением в дистиллированной воде без добавления гидрокарбоната натрия), в течение 45 мин. Шприцы и иглы для люмбальной пункции и внутривенных вливаний кипятят в дважды дистиллированной воде без добавления гидрокарбоната натрия.

Инструменты, шприцы и иглы, загрязнённые гноем, каловыми массами, после специальной предварительной обработки стерилизуют кипячением в течение 90 мин в отдельном кипятильнике. Инструменты, шприцы и иглы, применяемые у больных с газовой гангреной, подлежат тщательной обработке и последующей дробной стерилизации кипячением. Их кипятят в течение 1 ч, извлекают из ки- пятильника и оставляют при комнатной температуре на 12-24 ч (для прорастания спор), а затем повторно стерилизуют кипячением в течение 1 ч (дробная стерилизация).

Основной метод стерилизации изделий из резины (дренажей, катетеров, перчаток) - автоклавирование. В исключительных случаях их подвергают кипячению в течение 15 мин.

Стерилизацию инструментов и предметов, не подлежащих термической обработке (эндоскопов, торакоскопов, лапароскопов, аппаратов или блоков аппаратов для искусственного кровообращения, гемосорбции), осуществляют в специальном газовом стерилизаторе ГПД-250. Предметы для стерилизации помещают в герметичную стерилизационную камеру (рис. 6), которую наполняют окисью этилена. Время экспозиции - 16 ч при температуре 18 ?С. Стерилизация может проводиться также смесью окиси этилена и бромида метилена при температуре 55 ?С в течение 6 ч.

Стерилизация инструментов и оптических аппаратов (лапароскопов, торакоскопов) может быть проведена в спиртовом растворе хлоргексидина и первомуре. При такой стерилизации (химическими средствами) применяют металлические коробки с крышками, что предупреждает испарение препарата и загрязнение воздуха помещений; при отсутствии специальной посуды используют эмалированную или стеклянную. Инструменты заливают раствором (чтобы он полностью покрывал их) и закрывают крышкой.

В экстренных случаях,когда невозможно обеспечить стерилизацию инструментов ни одним из указанных способов, используют метод обжигания. В металлический тазик или лоток наливают 15-20 мл спирта, несколько инструментов укладывают на дно и поджигают спирт. Метод обжигания недостаточно надёжен, пожаро- и взрывоопасен (наличие кислорода, паров наркотических веществ в воздухе помещений), поэтому к нему прибегают в исключительных случаях, строго соблюдая меры пожарной безопасности.

Режущие инструменты (скальпели, ножницы) при стерилизации обычными методами затупляются, поэтому её проводят практически без термической обработки. После предстерилизационной подготовки инструменты погружают в 96% раствор этанола на 30 мин или в тройной раствор на 3 ч. Допускается лишь краткосрочное кипячение режущих инструментов. Скальпели укладывают в отдельную сетку, их лезвия обёр- тывают марлей и кипятят в дистиллированной воде без добавления гидрокарбоната натрия в течение 10 мин, затем помещают в 96% раствор этанола на 30 мин.