Эталон ответов на ситуационные задачи
ЗАДАЧА 1
Больной А., 42 лет, водитель, обратился к фельдшеру ФАП с жалобами на кашель с трудно отделяемой серо-зеленого цвета мокротой, одышку при ходьбе и подъеме на первый этаж; чувство затрудненного дыхания при смене температуры воздуха и при резких запахах; потливость, слабость, субфебрильную температуру от 37 до 38°С.
Анамнез: страдает с 10-ти лет хроническим заболеванием дыхательной системы. Обострения последние два года весной и осенью длятся по три месяца. Одышка при ускоренной ходьбе не проходит и вне обострения.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Пониженного питания. Кожа влажная, обычной окраски. Легкий цианоз губ. На форсированном выдохе слышны дистанционные сухие хрипы.
Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Экскурсия легких с обеих сторон 5 см. Дыхание с двух сторон равномерно ослаблено; над всей поверхностью легких выслушиваются рассеянные сухие и влажные среднепузырчатые хрипы.
Пульс симметричный, ритмичный, 90 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 130\90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 2 см от края грудины в IV межреберье, верхняя – верхний край III ребра; левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот мягкий, безболезненный. Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см.
Голени пастозны.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) д)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 2
К фельдшеру здравпункта обратился рабочий авторемонтного завода 50 лет с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, кашель со скудной кровянистой мокротой, усиливающийся в положении лежа; общую слабость, снижение аппетита.
Анамнез: заболел 4 дня назад после похорон матери. Температуру тела не измерял, к врачу не обращался. Злоупотребляет алкоголем. В последние полгода при умеренной физической нагрузке (подъем на 1 этаж, ходьба на расстояние более 100 м) стал отмечать давящие боли за грудиной, проходящие в покое.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Температура тела: 36,0°С. Кожа влажная, с сероватым оттенком. Цианоз губ. ЧДД: 26 в 1 мин.
Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание слева над нижней долей усилено. Здесь же перкуторный звук притуплен. Выслушивается ослабленное дыхание, единичные влажные хрипы.
Пульс симметричный, ритмичный, 100 уд. в мин., слабого наполнения, не напряжен. АД 80\60 мм рт. ст.
Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя – в III межреберье, левая – по левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
Периферических отеков нет.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г) д)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 3
Фельдшер Пудожского ФАП вызван на дом. Пациентка 45 лет, инвалид II группы, страдает комбинированным митральным пороком сердца с детства, наблюдается кардиологом.
Жалуется на одышку в покое, появившуюся после переохлаждения и физического напряжения, сухой кашель, отеки голеней к вечеру, сердцебиение, слабость.
В анамнезе заболевание щитовидной железы.
Объективно: общее состояние тяжелое. Сидит в постели. На лице «митральная бабочка». Цианоз губ. Одышка смешанного характера. ЧДД 28 в мин.
Щитовидная железа определяется визуально, диффузно уплотнена.
Пульс симметричный, ритмичный, 92 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, напряжен. АД 130\80 мм рт ст.
Верхушечный толчок определяется в VI межреберье, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая на 2 см от края грудины в IV межреберье, верхняя – 2 межреберье по окологрудинной линии, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в IV межреберье. Первый тон ослаблен, второй расщеплен, систолодиастолический шум на верхушке и в точке Боткина.
Перкуторный звук над нижними отделами легких тупой. Аускультативно: дыхание в подлопаточных областях с двух сторон не проводится.
Живот увеличен в объеме, в отлогих местах притупление перкуторного звука. Печень на 4 см ниже реберной дуги. Край ровный, гладкий, безболезненный.
Мягкие отеки голеней.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) д) е) ж) з)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 4
Больной 64 лет, вахтер, на приеме у фельдшера жалуется на чувство тяжести в правом подреберье, увеличение живота, отеки на ногах, слабость, снижение аппетита и работоспособности. Ухудшение состояния отмечает в течение недели.
Анамнез: в прошлом здоров. В последний год стали беспокоить боли за грудиной при физической нагрузке (подъем на 4 этаж). Пользуется изредка нитроглицерином. Не лечится, не обследуется. Злоупотребляет алкоголем.
Объективно: общее состояние средней тяжести. На груди и плечах «сосудистые звездочки». Язык малиновый.
Пульс 64 уд в мин., аритмичный, «провалы» с частотой 6 в мин. АД 140\90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, аритмичные, определяются внеочередные дополнительные тоны. ЧСС 60 в мин.
Перкуторный звук над легкими ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Живот увеличен в объеме, в отлогих местах перкуторный звук притуплен. Расширен венозный рисунок на коже живота. Границы печени по Курлову: 13:12:10.
Голени пастозны.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в) г)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) д) е) ж) з)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 5
Больная 62 лет, инвалид 2 группы, наблюдается фельдшером ФАП. Вызов на дом.
Жалуется фельдшеру на тяжесть в голове, головокружение, снижение зрения, мелькание мушек перед глазами; тошноту, онемение пальцев рук.
Ухудшение состояния отмечает в течение двух последних дней, связывает с резкой переменой погоды.
Анамнез: впервые повышение АД выявили во время беременности. После родов АД нормализовалось и не повышалось до начала климакса. Максимальные цифры АД 210/140 мм рт. ст.; на фоне гипотензивной терапии – 150/100 мм рт. ст.
Два года назад перенесла инфаркт миокарда, после чего периодически беспокоят одышка и приступы давящих болей за грудиной при ускоренной ходьбе и подъеме на 2 этаж, проходящие в покое или после приема нитроглицерина. Отмечает отеки на ногах по вечерам.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Положение в постели полусидячее. Кожа нормальной окраски, влажности. Лицо отечно.
Пульс симметричный, ритмичный, 96 в мин., удовлетворительного наполнения, напряженный. АД 200\150 мм рт. ст.
Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя – 3 ребро по окологрудинной линии, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье. Аускультативно: 1 тон ослаблен, акцент 2 тона во втором межреберье справа от грудины. ЧДД 20 в мин Перкуторный звук над легкими ясный. Выслушиваются единичные влажные хрипы в нижних отделах легких.
Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется мягкий, гладкий край печени на 2 см ниже реберной дуги. Голени отечны.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в) г)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) д) е) ж) з)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 6
Фельдшер СП вызван в магазин. Со слов очевидцев женщина 45 лет внезапно потеряла сознание. Наблюдались клонические судороги, непроизвольное мочеиспускание.
При объективном обследовании фельдшер отметил отсутствие сознания, профузный пот, бледность кожных покровов. Зрачки симметрично сужены, на свет реагируют.
Пульс, симметричный, ритмичный, 30 уд в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 80\40 мм рт ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
ЧД 21 в 1 минуту. Дыхание везикулярное.
Живот мягкий, на пальпацию не реагирует.
Придя в сознание через минуту, женщина рассказала, что подобный приступ у нее не впервые; месяц назад был подобный без всякой видимой причины. В прошлом здорова.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в) г)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 7
Фельдшер вызван на дом.
Пациент 65 лет жалуется на сильные нестерпимые боли в правой половине грудной клетки, резкую слабость, головокружение.
Страдает много лет гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, принимает постоянно гипотензивную терапию. Месяц назад лечилась по поводу острого тромбофлебита глубоких вен правой голени.
Объективное обследование выявило тяжелое общее состояние, бледность кожи с липким холодным потом, цианоз верхней половины грудной клетки.
Пульс нитевидный, с частотой 120 в мин., ритмичный. АД 60\30 мм рт ст. Тоны сердца глухие, акцент второго тона в третьей точке, систолический шум во втором межреберье справа от грудины.
ЧДД 40 в минуту. Инспираторная «тихая» одышка.
В легких справа под лопаткой ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под реберной дуги.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в) г)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а)
5)Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 8
Сосед по даче 68 лет жалуется фельдшеру на сильные жгучие боли в груди, проливной пот, резкую слабость, страх смерти.
Боли возникли 40 минут назад после подъема тяжести. Жена дала таблетку нитроглицерина, после чего боли не уменьшились.
В анамнезе: язвенная болезнь желудка, деформирующий остеоартроз.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожа бледной окраски, покрыта липким холодным потом.
ЧДД: 24 в минуту. Пульс 100 в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения, напряжения АД: 60\40 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.
В легких дыхание везикулярное.
Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в) г)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные исследования проводятся для уточнения диагноза?
а)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 9
На ФАП наблюдается пациентка 48 лет, школьный учитель. Вызов на дом.
Предъявляет жалобы: сильные головные боли в затылочной области, мелькание мушек пред глазами, одышку в покое, сухой кашель, сердцебиение. Второй день занимается ремонтом квартиры. Состояние ухудшилось сегодня утром.
В анамнезе: хронический обструктивный бронхит. Гипертоническая болезнь с подъемами цифр АД до 180\110 мм рт. ст. На фоне постоянной гипотензивной терапии (энам, гипотиазид) АД снижается нестойко до 130\90 мм рт. ст.
В анамнезе простудные заболевания, сухой плеврит.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Сидит в позе ортопноэ. Лицо и склеры гиперемированы.
ЧДД 28 в мин., одышка смешанного характера.
Пульс симметричный, ритмичный,100 уд в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный. АД 190\120 мм рт. ст.
Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя – III ребро по окологрудинной линии, левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, акцент 2 тона на аорте.
Над всей поверхностью легких перкуторный звук ясный. Выслушиваются немногочисленные сухие и влажные хрипы под правой лопаткой.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков нет.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в)
Подчеркните ведущие синдромы.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные исследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 10
Фельдшер СП вызван на дом.
Со слов соседей по коммунальной квартире утром мужчина 34 лет обнаружен без сознания. Поселился недавно. Чем болеет – не знают. Злоупотребляет алкоголем.
Объективно: сознание отсутствует. Зрачки расширены, на свет реагируют слабо. Глазные яблоки мягкие. Рефлексы угнетены. Мышечный тонус низкий. Питание понижено. Кожа сухая, со следами расчесов и инъекций на бедрах. В выдыхаемом воздухе определяется резкий запах алкоголя в смеси с ацетоном.
ЧДД 32 в мин.; дыхание шумное, глубокое. Над всей поверхностью легких перкуторный звук легочный. Выслушивается жесткое дыхание.
Пульс 100 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 70\40 мм рт ст.
Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV межреберье, верхняя – III ребро по окологрудинной линии, левая – на 1, 5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца глухие.
Живот мягкий, на пальпацию не реагирует. Печень не пальпируется.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в) г) д) е)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные исследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 11
Вызов скорой помощи на дом. Пациент С. 45 лет, рабочий.
Жалобы: на острые постоянные боли в верхних отделах живота, иррадиирующие в правую лопатку, правое подреберье, правую подвздошную область, нижние отделы живота; слабость, головокружение.
Из анамнеза известно, что больной после употребления алкоголя на вечеринке отметил сильную боль в правом подреберье и эпигастрии; однократно была рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения.
Ночью боль сохранялась, не мог уснуть.
В анамнезе хронический холецистит. Диету не соблюдает, регулярно не лечится.
Объективно: состояние тяжелое. Лежит в постели с приведенными к животу ногами. Вял, заторможен. Бледен, черты лица заострены. Температура тела 36,0°С. ЧД 28 в мин. Пульс симметричный, ритмичный, слабого наполнения, 100 уд. в мин., не напряжен. АД 90\60 мм рт. ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет.
Язык сухой, густо обложен серым налетом; в выдыхаемом воздухе ощущается запах алкоголя.
Живот напряжен, в дыхании не участвует. При пальпации определяется выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность в правом подреберье. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Кера положительны. Стула не было.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) д)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 12
Фельдшер вызван на дом. Со слов родителей девочка 5 лет жалуется на боли в горле, в животе; головную боль, общую слабость. Однократно была рвота. Заболела остро после переохлаждения.
В прошлом здорова.
Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Температура тела 38,2°С. Гиперемия щек, бледность носогубного треугольника. Яркая гиперемия миндалин и дужек. Точечная энантема на мягком и твердом небе.
Шейные л\у увеличены до размера фасоли, умеренно болезненны, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. На коже груди и живота мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне с шелушением.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин.
Пульс симметричный, ритмичный, 90 уд. в мин., удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца ритмичные, ясные, шумы не выслушиваются.
Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в) г)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 13
Больная 31 года, продавец, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на боли внизу живота, слабость, головокружение, тошноту и однократно рвоту, дважды жидкий стул, лихорадку до 39°С. Боли нарастали постепенно в течение 3-х дней, вначале локализовались в эпигастральной области.
Связывает начало заболевания с переохлаждением. Выяснилось также, что накануне была в гостях, ела «праздничную еду» - салаты с майонезом, копчености; употребляла алкоголь.
Занималась самолечением: принимала аспирин, ампициллин по 1т. (250 мг) 4 раза в день.
Больная не замужем, имеет беспорядочные половые связи. Отмечает частое, болезненное мочеиспускание с резями. Бели обильные, гнойные, с запахом. Последние менструации закончились 2 дня назад, протекали обычно.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Кожа бледная, влажная.
Пульс симметричный, ритмичный, 100 уд\мин, удовлетворительного наполнения, не напряжен. АД 110\70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, чистые.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Язык обложен белым налетом, суховат. Живот – в нижних отделах напряжен, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Симптомы «рубашки», Ровзинга отрицательны.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 14
Мужчина 25 лет, безработный, вызвал фельдшера СП на дом.
Жалобы: на резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку в состоянии покоя, сердцебиение, сухой кашель. Ухудшение состояния наступило резко после подъема тяжести.
Из анамнеза известно, что в течение года нарастает слабость, утомляемость. В последние два месяца снизился аппетит, похудел на 5 кг. По ночам отмечал потливость, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, субфебрилитет (37,2-37,4 °С)
В прошлом состоял на учете в туберкулезном диспансере.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожа бледная, покрыта холодным липким потом. Телосложение астеническое. При осмотре отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Дыхание поверхностное. При перкуссии: тимпанический звук справа ниже угла лопатки. При аускультации здесь же резко ослабленное дыхание. ЧДД: 32 в минуту. Пульс 100 уд/мин. симметричный, ритмичный, слабого наполнения, не напряжен.
АД 90\60 мм рт ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в) г)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА № 15
Мужчина 32 лет, водитель, вызвал фельдшера СП на дом.
Жалобы на резкие боли в верхних отделах живота, выраженную слабость, тошноту, многократную рвоту, частый жидкий стул, сердцебиение. Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим гастродуоденитом. Накануне был в гостях, выпивал, ел жареные грибы.
Объективно: состояние тяжелое. Эйфоричен. Кожные покровы бледные. Тремор рук. Изо рта ощущается запах алкоголя.
Дыхание поверхностное. ЧДД 16 в минуту. Перкуторный звук над легкими ясный, легочный. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс симметричный, ритмичный, 120 в мин., слабого наполнения, не напряжен. АД 80\60 мм рт. ст.
Живот при пальпации болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы Ортнера, Кера отрицательны.
Симптомов напряжения брюшины нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) д)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 16
Пациент 45 лет, сварщик, вызвал фельдшера ФАП на дом.
Жалобы на озноб, лихорадку до 39°С, кашель с выделением гнойной мокроты с неприятным запахом в количестве 200 мл. Вечером отметил, что при кашле стала выделяться алая пенистая кровь в большом количестве, что и послужило причиной вызова СП.
Из анамнеза: в течение двух недель наблюдается и лечится у фельдшера ФАП по поводу обострения хронического бронхита. Заболел остро после переохлаждения. Беспокоили: сухой кашель, боли в грудной клетке слева, повышение температуры до 37,8°С. Назначения фельдшера выполнял, но продолжал курить, постельный режим не соблюдал. Состояние прогрессивно ухудшалось, лихорадка нарастала.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы резко бледные, холодные.
Частота дыхания 26 в минуту. Над легкими притупление перкуторного звука слева под лопаткой. Здесь же выслушиваются влажные средне и мелкопузырчатые хрипы на фоне амфорического дыхания.
Тоны сердца ритмичные. Пульс симметричный, ритмичный, 100 уд. в мин., нитевидный.
АД 80\60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул в норме. Мочеиспускание не нарушено.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 17
Фельдшера вызвали к ребенку 8 лет.
Со слов мамы заболел остро: повысилась температура до 38,8°С, отмечались тошнота, однократная рвота, схваткообразные боли в животе.
При беседе с мамой фельдшер выяснила, что за полторы недели до настоящего заболевания мальчик перенес ангину. Лечили дома бисептолом и анальгином.
Объективно: состояние ребенка средней тяжести. Температура тела 38,3˚C. При приступе болей мальчик беспокоен, мечется в постели, прижимает ноги к животу и принимает коленно-локтевое положение. На коже вокруг локтевых, коленных суставов, на шее, в складках – мелкоточечная сыпь петехиального характера, не исчезающая при надавливании. Правый коленный сустав увеличен в объеме, движения в нем болезненны.
Пульс 100 уд в мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен. Тоны сердца отчетливые, чистые. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, пальпируются спазмированные петли кишечника. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 18
Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру, обнаружив у себя образование в надключичной области.
Наблюдался амбулаторно по поводу хронического гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев, когда появились чувство полноты и тяжести в животе после еды, периодически рвота пищей, съеденной накануне; нарастающая слабость, понижение аппетита, похудание.
В анамнезе острый гепатит 2 года назад.
Объективно: температура 36,6°С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. В правой надключичной области пальпируется плотный безболезненный узел 0,5 х 0,4 см. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота в эпигастральной области пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабо болезненное.
Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) …
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 19
Фельдшер вызван к мальчику 10 лет.
Жалуется на повышение температуры до 37,8 градусов, насморк, першение в горле. Фельдшер поставил диагноз ОРЗ и назначил соответствующее лечение. Через 4 часа вновь поступил вызов к этому же ребенку. Со слов матери полчаса тому назад температура у мальчика поднялась до 39,9 градусов и на теле появилась сыпь.
При осмотре фельдшер оценил состояние ребенка как тяжелое. Ребенок вял, адинамичен. На коже тыла стоп, голеней, бедер, ягодиц сыпь пятнисто-папулезного характера, местами геморрагическая. Кожные покровы бледные. Подчелюстные узлы увеличены, мягкой консистенции. ЧДД 26 в минуту.
Дыхание шумное. Над легкими перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Пульс 100 уд в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 70\40 мм рт. ст. Сердечные тоны приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Край печени выступает на 2 см ниже реберной дуги.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г)
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 20
Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в верхних отделах живота с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо и спину, тошноту, рвоту пищей однократно, кашицеобразный блестящий стул. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.
В анамнезе острый гепатит 5 лет назад, не долечилась. Диету не соблюдает, злоупотребляет алкоголем.
Объективно: температура 37,60С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно.
Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык густо обложен желтоватым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в верхних отделах живота.
Границы печени по Курлову 12:10:9. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) …
5) Тактика фельдшера
ЗАДАЧА 21
Молодая женщина 22 лет осмотрена фельдшером скорой помощи. Ухудшение состояния пациентка связывает с экстракцией зуба. Беспокоят головная боль, повышение температуры, потливость, чувство жара, дрожь во всем теле, нарушение сна (бессонница).
В течение 2-х лет при профосмотрах отмечали повышение АД. Не обследовалась и не лечилась в связи с тяжелой семейной ситуацией.
Объективно: “пылающие” лицо, шея, локти, колени. Кожа гиперемирована, горячая, влажная. Слизистые сухие. Экзофтальм. Тремор рук. Температура 390С.
Тоны сердца усилены, аритмичные, систолический шум на верхушке. АД 160/50 мм рт. ст. Пульс симметричный, аритмичный - “провалы” на фоне ритмичных пульсовых волн; частота 100 уд./мин., напряжен.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) …
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 22
Больной 34 лет жалуется на головную боль, тошноту, многократную рвоту, боли в мышцах, резкую слабость.
В течение 5 лет страдает язвенной болезнью с ежегодными обострениями. Язва локализуется в выходном отделе желудка.
В анамнезе – дважды приступы правосторонней почечной колики, закончившиеся отхождением мелких камней. Госпитализировался в урологическое отделение, где при обследовании находили изменения в моче.
В течение последнего года иногда беспокоят головные боли, периодически регистрируются повышения АД до 150\90 мм рт. ст. Полгода назад стал отмечать чувство полноты и распирания в верхней части живота после еды. Изредка беспокоила рвота, облегчавшая самочувствие. Постепенно чувство распирания стало появляться чаще, после приема меньшего количества пищи и сопровождалось болями в эпигастральной области. Уменьшился аппетит, появилась жажда. Стала нарастать общая слабость, исчез аппетит, постоянно испытывает жажду, но после приема жидкости возникает рвота.
Объективно: питание резко понижено, кожа сухая, отеков нет. В легких дыхание везикулярное.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Пульс 92 уд в минуту, малого наполнения. АД 150\90 мм рт. ст.
Живот несколько вздут в верхней половине, разлитая болезненность в эпигастральной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Определяется “шум плеска “ в желудке.
Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицателен.
Задания:
1) Выявите основные синдромы: а) б) в) г)
Подчеркнуть ведущий синдром.
2) Первичная диагностическая гипотеза. Перечислите заболевания, с которыми надо провести дифференциальный диагноз: а) б) в)
3) Сформулируйте предварительный диагноз.
4) Какие дополнительные обследования проводятся для уточнения диагноза?
а) б) в) г) …
5) Тактика фельдшера.
ЗАДАЧА 23
На приеме у фельдшера больная 45 лет жалуется на отеки, сонливость, общую слабость.
Полгода назад оперирована по поводу диффузного токсического зоба. После операции самочувствие значительно улучшилось, признаки токсикоза исчезли, прибавила в весе. Около 3х месяцев назад стала отмечать отеки на лице и ногах, быструю утомляемость, мышечную слабость; затем присоединились головные боли, стала значительно больше спать. 10 дней назад после переохлаждения появились насморк, сухой кашель, субфебрильная температура. Лечилась домашними средствами, после чего кашель исчез, температура нормализовалась, но увеличились общая слабость и сонливость. В течение многих лет страдает запорами, периодически обнаруживает кровь в кале.
В анамнезе: считает себя слабым, болезненным человеком. С детства болела простудными заболеваниями. Перенесла паротит, коклюш, краснуху. Наблюдалась у терапевта по поводу хронического бронхита с бронхоэктазами.
Объективно: больная заторможена, на вопросы отвечает с з