Расстройства влечений и привычек нередко сочетаются с другими психопатологическими симптомами и синдромами.
Расстройства влечений часто формируются в детском и подростковом возрасте. В подростковом (особенно в пубертатном периоде) и взрослом возрасте они сопровождаются девиантным поведением вплоть до делинквентных проявлений, что имеет большое социальное значение. Вопрос о критериях вменяемости лиц с патологическими расстройствами влечений разработан недостаточно.
В судебно-психиатрической практике наиболее частыми проявлениями расстройства привычек и влечений являются патологическая склонность агрессивно-садистического характера, клепто-пиромании и реже патологическая склонность к азартным играм.
Эффективность профилактики патологических влечений — важнейшая социально-медицинская проблема. Ее актуальность выросла за последнее время в связи с увеличением числа лиц с девиантным поведением (в том числе агрессивно-садистическим) и со стойкой социальной дезадаптацией. Этим объясняется особое внимание к судебно-психиатрическим аспектам данной проблемы, так как рассматриваемые формы патологии — наиболее кримикогенны.
При судебно-психиатрической оценке лиц с агрессивно-садистическим поведением исходят из степени выявленных психопатологических расстройств, при которых совершались деликты. Большинство таких больных проявляют признаки остаточных явлений органического заболевания головного мозга, при этом более редкими являются психопатические личности и больные шизофренией.
Характерным является не изолированность расстройств влечения, а их разнообразие, полиморфизм у одного и того же лица, сочетание их с другими психопатологическими синдромами что подтверждает системный характер патологии сферы влечений.
Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших агрессивно-садистические поступки, должна исходить из анализа психопатологической картины, ее структуры, динамики синдрома патологических влечений в каждом конкретном случае. Необходимо учитывать и повышенную социальную опасность больных с агрессивно-садистическими влечениями.
По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении больных такими психическими расстройствами принадлежит психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, исключить расширение конфликтов с проявлением агрессии.
Патологические поджоги (пиромания). Одним из видов расстройств влечений, имеющих особую социальную актуальность, является пиромания. Эта форма расстройств влечений нередко сочетается с другими нарушениями влечений (дромомания, клептомания, сексуальные перверзии) и выступает чаще как форма расторможенности влечений, гораздо реже проявляется как сформировавшееся импульсивное влечение с реализацией без борьбы мотивов.
В формировании этого расстройства участвует комплекс факторов: психопатологических, психологических, социальных, которые выступают чаще в виде комплекса при превалировании одного из них.
Наиболее опасно одновременное доминирование психопатологического и социального факторов.
Точные данные о распространенности пиромании отсутствуют, известно, что психически больные составляют, по разным Данным, не свыше 40% взрослых лиц, совершивших поджоги. Эти лица с различными психическими расстройствами вследствие перенесенного органического заболевания головного мозга, расстройств в результате употребления психоактивных веществ.
Одни авторы (3. Фрейд) связывали зрелище пламени с бессознательной ассоциацией, сексуальной активностью, а вызванный пожар — с гиперкомпенсацией сексуальных дисфункций, Другие связывали пироманию с патологическим стремлением к власти и социальному престижу.
Пироманы обычно постоянные зрители на пожарах, они безразличны к трагическим последствиям пожара или злорадствуют по этому поводу. Мотивом пожара в этих случаях никогда не становится обида, месть, материальная выгода. Вследствие этого бытовое обозначение пиромании «поджог без причин» Больные отрицают свою причастность к поджогам и отказываются от ответственности. Выявление наличия или отсутствия побудительных мотивов поджога лежит в основе отличия пиромании от бредового или диссоциативного поведения.
Принудительная терапия — часто единственный способ предотвращения патологического поведения этих больных.
Патологическое воровство (клептомания). Клиническое проявление клептомании состоит в расстройстве влечения, цель которого — хищение, выражающееся в воровстве предметов, не представляющих особую ценность и ненужных для личного потребления. Похищенный предмет может отдаваться кому-либо, скрываться или возвращаться тайно на место.
Влечение обычно носит характер импульсивного, никогда не используются сообщники. После совершенного акта клептомании больные испытывают облегчение, но могут проявляться тревога, чувство вины, но не чувство мести.
Клептомания, как правило, начинается в детском возрасте, течение болезни хроническое, длительное.
Распространенность клептомании невелика (точные данные отсутствуют). Такое влечение характерно для лиц женского пола.
Дифференциальный диагноз проводят в случаях, когда лица не страдают психическими заболеваниями, и в случаях с явлениями симуляции.
Кражи могут совершаться психически больными (шизофренией — из-за бредовых мотивов, в результате галлюцинаций, а также больными с аффективными расстройствами).
Судебно-психиатрическая оценка лиц, больных клептоманией, такая же, как и при других расстройствах влечений.
Остальные виды расстройств влечений (патологическая склонность к азартным играм, трихотилломания — побуждение вырывать собственные волосы) довольно редкие и не имеют большого социального значения.
Расстройство половой идентификации. Изучение и попытка систематизации расстройств половой идентичности (JID) отмечается со времени описания транссексуализма (Н. Веnjiamin, 1964). Имеются указания на наличие этой патологии у насильников (Б. Л. Гульдман, 1994; А. С. Кочарян, 1996 и др.), что доказывает социальную значимость этих расстройств и, в частности, в судебно-психиатрическом аспекте.
Расстройство половой идентификации встречается редко. По известным данным, один случай приходится на 30 000 лиц мужского пола и на 10 000 женщин. Приведенные данные могут и не соответствовать объективной картине, так как исходят от медицинских учреждений, куда обращались больные с целью изменения пола. В то же время это могло быть связано с закрытостью данной тематики в течение многих лет. В иностранной научной литературе имеются публикации на эту тему (Н. Веnjiamin, 1966; Т. А. Walker, 1976; М. М. Fisk, 1973 и др.), однако эта проблема связана тесно с проблемой парафилий (А. А. Ткаченко, 1992; Б. В. Шостакович, 1992, 1993, 1994; Б. М. Коган, 1994; О. А. Потапов, 1994 и др.).
Попытки классификации и созданий патогенеза этих расстройств единичны, остается также неясной взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности.
3. Старович (1995), описывая «комплекс нарушений идентификации с полом», считает, что такие виды парафильного поведения, как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм при расстройстве половой идентификации являются всего лишь одним из симптомов и носят защитный характер.
Полагается, что половая идентичность определяется психосоциальными воздействиями. Главным фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка.
3. Фрейд полагал, что в основе половой идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола.
Половая идентичность формируется примерно к трем годам и является чрезвычайно устойчивой.
Среди расстройств половой идентификации наиболее значимы транссексуализм и трансвестизм.
Транссексуализм. Клинические проявления транссексуализма — это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Восприятие собственных генеталий производит на них раздражающее и отталкивающее отношение, приводит к желанию хирургической коррекции их, иногда лица мужского пола прибегают к кастрации. Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуала-ми, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.
Диагноз ставится на основании комплекса клинических симптомов: желании обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, которое сохраняется не менее двух лет.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.
Наиболее целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.
Хирургическая секстрансформадия может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.
Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.
Использование внешних признаков другого пола отражает внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиваться сексуального возбуждения.
Диагноз ставится исходя из факта ношения одежды другого пола с целью ощущать временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.
Расстройство сексуального предпочтения (парафелии). Для этой категории расстройств основными критериями являются повторно возникающие интенсивные по своей силе сексуальные импульсы и фантазии, связанные с необычными (ненормальными) предметами и поведением, которые определяют поступки и действия личности и наблюдаются на протяжении не менее чем полгода.
Эти расстройства обычно не сопровождаются субъективными страданиями, поэтому, как правило, пациенты редко сами обращаются за медицинской помощью.
Наиболее социально значимы сексуальные насилия над детьми. В поле зрения правоохранительных органов попадают случаи педофилии, объектами становятся до 20% всех детей в возрасте до 18 лет. Около 80% взрослых женщин становятся объектами вуайеристов и эксгибиционистов. Достоверных данных о распространенности садомазохизма нет. Трансвеститы и фетишисты редко попадают в поле зрение правоохранительных органов. Примерно в половине случаев расстройство начинается в возрасте до 18 лет.
Различные виды парафелии могут сочетаться у одного больного, одновременно или в разные периоды жизни. Наибольшая частота выпадает на возраст 15-25 лет, после чего интенсивность постепенно снижается.
При рассмотрении этиологических факторов парафелии обнаруживают у 3/4 частей больных гормональные отклонения, у 1/3 — неврологические симптомы, у 1/4 — хромосомную патологию.
Основными этиопатогенетическими моделями являются психодинамические. Решающим фактором в отклонении от нормального выбора сексуально желаемого объекта является индивидуальная реакция ребенка на табуизирование полового поведения. Здесь большую роль играет страх, вынуждающий его к субъективно более «безопасной» половой активности. Современная психоаналитическая теория придает основное значение в этиопатогенезе парафелии не столько психотравмирующему взаимодействию с родителями, сколько индивидуальной структуре глубинных механизмов психологической защиты больного. Эти механизмы формируют парафелические фантазии, эмоциональное подкрепление которых в свою очередь обуславливает сексуальное поведение.
Основным клиническим отличием является конкретная фантазия с ее сознательным и неосознанным компонентами сексуального влечения. Собственно генитальное возбуждение и оргазм являются при этом лишь ассоциированным феноменом. Влияние сексуальных фантазий и их поведенческих коррелятов выходит за рамки сексуальной сферы, в различной степени пронизывая всю жизнь больного.
Фетишизм. При этом виде парафелий сексуальное влечение фиксируется на объектах, непосредственно соприкасающихся с человеческим телом (перчатки, обувь, чулки, нижнее белье). Полагают, что удается установить связь между данным типом фетиша и каким-либо лицом, эмоционально значимым для больного в детском или подростковом возрасте, когда этот объект стал ассоциироваться с сексуальным возбуждением. Сексуальное удовлетворение достигается мастурбацией с манипулированием фетишизированным предметом или половым актом с требованием ношения его партнершей. Фетиш (неодушевленный объект) представляет собой при этом важнейший источник генитального возбуждения, без которого сексуальное удовлетворение невозможно.
Фетшиный трансвестизм. Основной формой расстройства сексуального предпочтения (парафелий) является фетишный трансвестизм — одна из разновидностей самостоятельных психических расстройств, сопровождающихся синдромом отвергания пола.
Большинство авторов относят эту патологию к приобретенным в пубертатном или раннем юношеском возрасте непсихотическому прогредиентному заболеванию.
Фетишный трансвестизм проявляется ведущим синдромом отвергания пола, который характеризуется патологическим влечением к кроссдрессингу (обсессивно-компульсивный патосек-суальный синдром) вследствие возникновения психофизической зависимости (потребность в использовании средств и способов внешнего перевоплощения в лицо противоположного пола или сам процесс такого перевоплощения).
Отвергание собственного пола в сочетании с требованием изменить его биологическую и паспортную принадлежность является устойчивой установкой. Эта установка обозначается как «транссексуальноподобная», а не транссексуальная, так как выступает не формой восстановления гармонии личности, а составной частью роста патосексуальной толерантности (А. Е. Перехов, 1995).
Период патосексуального развития включает доклинический и клинический этапы. Границей девиации (парафелий) является появление психической зависимости.
Терапия фетишного трансвестизма комплексная и включает патогенетическую терапию (производные бутирофена, бензодиазелина, соли лития), гормональные препараты. Психотерапия является одним из основных подходов в этих случаях.
Установление диагноза фетишного трансвестизма с синдромом отвергания пола является абсолютным противопоказанием для изменения биологического и гражданского пола, так как утяжеляет саму болезнь.
Эксгибиционизм. Практически все больные эксгибиционизмом мужского пола.
Основным клиническим проявлением является сексуальное возбуждение, возникающее при ожидании демонстрации незнакомым лицам, обычно противоположного пола, своих гениталий, оргазм достигается мастурбацией во время демонстрации или после нее.
Специфическим для этого вида расстройств является довольно устойчивая тенденция неожиданно демонстрировать свои гениталии, обычно лицам противоположного пола, почти всегда связанная с сексуальным возбуждением и мастурбацией, при этом не возникает желания или попыток полового акта с жертвой.
Вуайеризм. Большинство больных — мужчины, подсматриваемым объектом в подавляющем числе случаев являются лица женского пола. Специфические проявления — стойкая тенденция подсматривать сексуальное или иное интимное (например, переодевание) поведение других людей, сопровождаемое сексуальным возбуждением и мастурбацией, при этом отсутствует желание быть замеченным, так же как и желание сексуального контакта с объектом.
Педофилия. В настоящее время под педофилией понимают сложный психопатологический синдром из группы парафелий, который проявляется устойчивым предпочтением сексуальных Действий с детьми препубертатного возраста. Этот синдром имеет собственные закономерности формирования, динамики клинических проявлений и в ряде случаев выступает как самостоятельное психическое расстройство (И. М. Ушакова, 1991).
Педофилия может реализоваться и в эротических сновидениях и фантазиях. Как и другие парафелий, педофилия часто встречается у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга.
Выделяют четыре основных психопатологических варианта педофилии — навязчивый, компульсивный, импульсивный и псевдорационалистический (лица, проводящие сексуальные манипуляции с детьми, объясняют эти действия обучением и подготовкой детей к их дальнейшей жизни — И. М. Ушакова).
Экспертная оценка лиц с парафелией должна проводиться с учетом как нозологии психической патологии, так и клинико-динамических проявлений патологических влечений.
При навязчивом характере педофилии при сохранности у испытуемых критики при девиантных действиях, отсутствии нарушений сознания и незначительной аффективной патологии целесообразно заключение о вменяемости, лишь в отдельных случаях может идти речь о ее ограничении.
При компульсивном и импульсивном вариантах педофилии с расстройствами регуляции поведения, а также при расстройствах сознания испытуемые признаются невменяемыми.
Меры медицинского характера при педофилии определяются наличием и комплексом в структуре синдрома агрессивно-садистических тенденций и его динамикой. При выраженности агрессивно-садистического компонента влечения, а также с прогрессированием расстройств необходимо применение принудительного лечения в условиях психиатрической больницы со строгим наблюдением. В остальных случаях рекомендуется принудительное лечение в психиатрических больницах с усиленным или обычным наблюдением.
Садомазохизм. Это расстройство представляет собой такой вид парафелии, для которого выступает предпочтение сексуальных действий в активном (садизм) или пассивном (мазохизм) качестве или в обоих. Цель этих действий — причинение боли или унижение, подчинение.
Садомазохистские действия являются важнейшим источником сексуального возбуждения или необходимы для сексуального удовлетворения.
Термин «садизм» связан с именем маркиза де Сада, ставшего печально известным своим поведением в отношении насилуемых им женщин.
Термин «мазохизм» связан с именем Захер-Мазоха, австрийского писателя XIX в., персонажи которого получали сексуальное удовлетворение от агрессивного обращения с ними сексуальных партнеров.
Источник:Жариков Н.М., Судебная психиатрия