Лечебная физкультура как основное средство коррекции двигательной сферы у детей с ДЦП.

Основополагающие подходы в развитии движений у детей с ДЦП были предложены и апробированы в середине XX века В. Фелпсом, Б. и К. Бобатами и др. Эти подходы получили развитие в методиках не только этих авторов, но и их последователей. В нашей стране приоритет в этой области принадлежит Серафиме Александровне Бортфельд и Ксении Александровне Семеновой.

Винтроп М. Фелпс разработал 15 шагов-рекомендаций, которые нашли свое применение не только в лечебной физкультуре, но и в логопедии при коррекции дизартрии. Это следующие рекомендации:

1. Расслабление.

Для расслабления может быть использован массаж в виде легких поглаживаний. Фелпс рекомендовал осторожно применять массаж, чтобы не увеличивать гипертонус. В то же время, он придавал большое значение расслаблению мышц в начале работы и, в частности, изобрел прием расслабления конечности путем многократного потряхивания ниже того сустава, в котором имеется тугоподвижность. Но наиболее значимым он считал обучение произвольному расслаблению мышц. Фелпс писал, что расслабления можно достигнуть не массажем, а контролем головного мозга над деятельностью мышц.

После достижения полного расслабления нужно учить без движения сокращать и расслаблять мышцы. Для этого ребенка учат сконцентрировать внимание на мышце или группе мышц и затем дать себе команду. Инструктор демонстрирует ребенку на своем примере ожидаемый результат.

2.Пассивное движение.

При этом ребенок не оказывает ни поддержки, ни сопротивления движению, но осознает его. Инструктор производит движение конечностью пациента. Привлечение внимания к работающей мышце способствует выработке зрительного и кинестетического контроля. Вскоре ребенок начинает чувствовать разницу между сокращением и расслаблением мышц.

3.Активное движение с использованием помощи.

При отборе упражнений нужно учитывать вспомогательную роль физической поддержки. При разных движениях различна степень помощи. Максимальная помощь оказывается в упражнениях, направленных на подготовку к осуществлению самостоятельных движений.

Помощь инструктора позволяет совершать движение без излишнего напряжения и утомления или движение большей амплитуды. Постепенно помощь сокращается.

Могут быть использованы разные виды помощи: инструктор помогает в завершении движения; пациент помогает себе здоровой конечностью; движение осуществляется в бассейне — вода облегчает мышечные усилия.

4.Активное движение без помощи, совершаемое силой самой мышцы.

5.Активное движение с сопротивлением.

Движение с сопротивлением усиливает афферентацию. Здесь возможны два варианта: движение осуществляется пациентом — инструктор оказывает сопротивление; движение осуществляет инструктор — пациент оказывает сопротивление. Фелпс отмечал, что оказание сопротивления самим пациентом очень важно и полезно перед совершением активного движения.

6.Условное (произвольное) движение.

Воспроизведение движения по команде.

Ко времени достижения данной ступени все внимание должно быть сконцентрировано на выполнении команд в определенном (оптимальном) ритме.

7.Автоматизированное движение.

Выполнение автоматизированных движений принципиально важно для тренировки вялых мышц. Нужно заставлять вялую мышцу сокращаться, оказывая сопротивление движению сохранной мышцы.

8.Комбинированное движение.

Воспроизведение движения в комбинации с другим движением. С этого момента у ребенка возникают интерес и желание расширять и совершенствовать свои возможности.

9.Полный отдых — релаксация.

Фелпс писал о том, что умственная релаксация обязательно должна сопровождать телесную, для чего используются музыка и актуализация представлений. Освоение этой рекомендации состоит из двух фаз. Сначала формируется способность к релаксации в постели, затем — способность произвольно расслабить часть тела, чтобы ощутить состояние группы мышц.

10.Дифференцированное расслабление.

Умение произвольно расслаблять любую мышцу, даже если в это время сокращаются другие.

11.Спонтанное движение с позиции расслабления.

12.Удержание равновесия и позы.

13.Реципрокные движения, дающие возможность возвращаться к направлению движения.

14.Достижение и схватывание.

Практически все полезные движения рук основаны на этих действиях.

15.Двигательные умения и навыки.

По мысли Фелпса, первые годы жизни связаны с формированием основных моторных компонентов, которые после 12 лет превращаются в усовершенствованные умения и навыки.

Очевидно, что методика Фелпса предполагает сознательное отношение пациента к мышечным тренировкам. Сам характер приведенных выше рекомендаций показывает, что они не ориентированы на работу с детьми раннего возраста или с детьми, имеющими низкий потенциал развития.

Берта и Карел Бобаты обосновали необходимость работы по подавлению патологических рефлексов перед началом формирования движений. Они же обнаружили, что при определенных положениях тела активность патологических рефлексов снижается. Вслед за Ч. Шерингтоном К. Бобат назвал эти положения тела рефлекс-запрещающими позициями. В основе рефлекс-запреща-ющих позиций лежит разнообразное воспроизведение позы эмбриона — сидя, лежа на спине или на боку, лежа на мяче или на валике. В позе эмбриона голова опущена на грудь, руки и колени согнуты и приведены к животу. Плавные покачивания ребенка при этом позволяют устранить влияние лабиринтного тонического рефлекса и достичь расслабления.

Бобаты подчеркивали, что независимо от возраста ребенка и стадии заболевания нужно начинать работу с того уровня двигательного развития, на котором оно прекратилось или пошло патологическим путем. Они разработали сложные комплексы упражнений, предусматривающих последовательную работу с суставами конечностей в определенных позах.

По мысли Бобатов, ощущение положения тела и его частей в пространстве является важнейшим компонентом в развитии движения. Первые ощущения — ощущения позы — возникают уже в положении лежа. Эти ощущения авторы назвали «рефлексы осанки». Когда ребенок начинает подниматься, он получает ощущение противодействия силам гравитации — «рефлексы выпрямления». Удержание равновесия приводит к ощущению мышечного напряжения всего тела и подготавливает к устойчивости — формируются «рефлексы выпрямления». «Рефлексы осанки» преобладают в первом полугодии жизни, а затем подчиняются «рефлексам выпрямления» и «рефлексам равновесия». Если «рефлексы осанки» продолжают доминировать и во втором полугодии, они становятся патологическими и препятствуют развитию «рефлексов выпрямления» и «рефлексов равновесия». Это и нарушает моторное развитие ребенка.

Моторное развитие должно осуществляться строго по порядку — от головы, плеч, верхних конечностей, туловища к нижним конечностям.

Основные принципы методики Бобатов:

1.Торможение патологических рефлексов и нормализация мышечного тонуса.

2.Развитие реакций выпрямления и равновесия путем перемещения частей тела в пространстве.

3.Отработка движений с физической помощью и под контролем инструктора. Помощь уменьшается по мере усвоения движения.

4.Сначала движение отрабатывается в медленном темпе, чтобы ребенок сумел включиться в работу.

5.Не надо добиваться, чтобы ребенок сразу овладевал статическими позициями, но постепенно отрабатывал одну позицию за другой.

6.Методы и приемы помощи должны соответствовать способностям и возможностям ребенка.

7.Необходимо сотрудничать с родителями.

8.Программа работы должна составляться индивидуально в соответствии со способностями и возможностями ребенка.

9.Необходимо постоянное закрепление в повседневной жизни выработанных ранее и отрабатываемых в настоящее время движений и действий.

Этим авторам принадлежит идея тренировки детей на мячах. С тех пор мячи разного размера являются неотъемлемой частью оборудования занятий лечебной физкультуры с детьми с ДЦП.

В дальнейшем методику Бобатов расширил и модифицировал В. Войта. Он предложил систему моторного развития ребенка в последовательности от головы вниз. Ребенка сначала обучают поднимать и удерживать голову, затем — ползать на четвереньках, далее — сидеть, потом — стоять и ходить на коленях, стоять на одном колене, и, наконец, подниматься и ходить.

Методика Кабата направлена на усиление произвольной регуляции мышечного тонуса за счет стимуляции нервно-мышечных окончаний. Такая стимуляция обеспечивается благодаря движениям с сопротивлением и упражнениям на растяжение мышц. Растяжение мышц облегчает последующее их произвольное сокращение. Кабат предложил рационально использовать нередуцированные рефлексы. Например, при проявлении асимметричного шейно-тонического рефлекса при повороте головы в сторону разгибается рука, к которой обращено лицо. Это движение может быть использовано для поддержки себя в положении сидя.

Современные методики лечебной физкультуры предусматривают не только работу по развитию моторных функций, но и параллельную коррекцию психического развития. Например, методика Вероники Шербурн включает следующие группы упражнений:

1.Установление контакта и фиксации взора. Инструктор и I ребенок сидят на ковре лицом друг к другу, а затем ребенок Щ садится спиной к взрослому. Взрослый поглаживает, покачивает ребенка, сопровождая свои действия спокойной речью.

2.Развитие чувства безопасности и вежливости. Инструктор перемещает ребенка по ковру в положении сидя спиной к взрослому, сидя на взрослом и т. п.

3.Обучение сотрудничеству и партнерству. Ребенок и инструктор, лежа на полу, толкают друг друга ступнями.

4.Ориентировка в схеме тела и в пространстве. Производятся разные движения, в которых акцентируется внимание на частях тела и их положении в пространстве.

5.Овладение страхом и эмоциями. Инструктор перешагивает через ребенка, слегка наступает на него, подталкивает.

6.Развитие силы и физического состояния. Инструктор лежит на спине, а ребенок пытается перевернуть его на живот.

7.Обучение расслаблению. Полная релаксация лежа.

8.Развитие самостоятельных движений в играх. Например, инструктор делает мостик, а ребенок ползает под мостиком, забирается на мостик и т. п.

9.Развитие воображения и подражания. Дутье, подражание I движениям и звукам. Ответы на вопросы с помощью жестов.

До сих пор наиболее эффективным средством развития движений у детей с Д1ДП признается лечебная физкультура. Современная лечебная физкультура имеет в своем арсенале не только разнообразные методики, но и различные технические приспособления. Это большие мячи для расслабления по методике Бобатов, параллельные брусья и разнообразные дорожки для обучения ходьбе, рольганги, батуты, качели, тренажеры и т.п.