Ориентирование и обязательства относительно терапевтической экспозиции: обзор задачи

Старая пословица «Если упал с лошади, снова садись в седло» объясняет принцип действия экспозиции для терапии страха. Большинство пациентов знакомы с этой пословицей или с другой, близкой по смыслу. При ориентировании пациента на терапевтическую экспозицию клиницист должен подчеркнуть эффективность такой тактики. Он должен убедить пациента: в конце концов тот выиграет от того, что будет идти против своих эмоций. Обычно пациенты в принципе соглашаются с упомянутой пословицей, но не вполне понимают, каким образом она связана с их конкретными проблемами. Задача терапевта – установить эту взаимосвязь. При этом могут очень пригодиться такие диалектические стратегии, как, например, рассказывание историй и образные сравнения.

Опять-таки, пациенты с ПРЛ настолько боятся эмоций, особенно отрицательных, что пытаются избегать их путем блокирования своих переживаний, т. е. избегают эмоциональных раздражителей и сдерживают переживание эмоций. Поэтому они не имеют возможности понять, что эмоции, если им не препятствовать, приходят и уходят. Задача терапевта – убедить таких пациентов, что эмоции напоминают морские волны, накатывающие на берег. Если не создавать для них препятствий, волны отступают в море. Пациенты с эмоциональной фобией пытаются задержать «волны» эмоций, возводя преграды на их пути. Однако вместо того чтобы откатывать назад, «волны» эмоций заполняют промежутки между «стен», надолго задерживаясь там. Выход из положения – разрушить преграды.

В большинстве случаев при терапевтической экспозиции существенно важно сотрудничество пациентов. Пациент может заблокировать терапевтическую экспозицию диссоциацией, деперсонализацией, отвлечением на другие мысли и образы, уходом, отвлечением от темы; образно выражаясь, пациент может закрыть глаза и уши и полностью отгородиться от внешнего мира. Поэтому большое значение имеют стратегии ориентирования и стратегии обязательств. В частности, полезно настроить пациента на то, что очень непродолжительная экспозиция будет только создавать проблемы, но не сможет их разрешить. Если пациент все время будет быстро прекращать терапевтическую экспозицию, он может почувствовать себя еще хуже. При этом очень важна валидация клиницистом серьезных трудностей, связанных с терапевтической экспозицией болезненных и угрожающих стимулов, и применение стратегии «За лапоть – курочку, за курочку – гуся, за гуся – овечку…» (подробнее об этой стратегии рассказывается в главе 9).

Помощь пациенту в понимании смысла экспозиционной терапии часто служит для терапевта ключом к приверженности и сотрудничеству с ним. Обсуждение результатов экспериментов и исследований, а также личного и клинического опыта терапевта также может быть очень полезным. Доходчивое объяснение принципов действия и изменения эмоций тоже пойдет на пользу. Как и при применении теории научения и причинно-следственного управления, терапевт должен хорошо ориентироваться в результатах научных исследований и экспериментов, чтобы должным образом направлять пациента и применять экспозиционные процедуры. К услугам терапевта имеется ряд прекрасных работ (например, Barlow, 1988; Greenberg & Safran, 1987 ). По проблеме эмоциональных изменений было предложено несколько альтернативных теорий. В зависимости от степени сопротивления, которое пациент оказывает экспозиционным стратегиям, можно обсуждать эти теории на этапе ориентирования пациента. Эффективность экспозиционной терапии приписывалась процессу гашения, привыкания и биологической закалки (обзор см. в: Barlow et al., 1988 ). Представители теории обработки информации предположили, что изменение – результат эмоциональной обработки, которая ведет к интеграции новой, откорректированной информации, несовместимой с существующими когнитивными структурами, относящимися к угрозе (Foa & Kozak, 1986 ). Суть теории в том, что можно «разучиться» реагировать таким образом, который был выучен ранее; выработанные условные связи могут быть разорваны. Однако Д. Барлоу с соавторами (Barlow et al., 1988 ) и некоторые другие исследователи (например, Izard, 1977 ), говоря о современной теории эмоций и исследованиях в этой области, предположили, что эффективность этих процедур относится к следующему факту: экспозиционные процедуры препятствуют тенденциям действия, связанным с эмоциями. Например, во всех процедурах, нацеленных на проблемы, связанные со страхом, блокируется эмоционально обусловленное избегание. Таким образом, эти процедуры препятствуют тенденциям действия, связанным со страхом (бегством). По выражению Д. Барлоу, при применении экспозиционных процедур индивиды «действием вводят себя» в новое эмоциональное состояние.

За исключением блокировки преждевременного избегания при терапии страха, стандартные экспозиционные процедуры обычно не нацелены на изменение эмоционального поведения при терапевтической экспозиции эмоционально-провоцирующих ситуаций. В ДПТ такой акцент присутствует, и терапевту важно предоставить пациенту его вразумительное и убедительное обоснование. Многие пациенты полагают, что выражение эмоций, отличных от тех, которые они фактически испытывают, является чем-то чужеродным. И действительно, инвалидирующее окружение так активно поощряет утаивание и «маскировку» отрицательных эмоций, что требование терапевта работать над изменением эмоционального поведения, скорее всего, будет воспринято как очередная реакция такого рода. Обосновывая требование поведенческих изменений, терапевт может пояснить пациенту несколько важных моментов.

Важно различать маскировку эмоций и изменение их выражения. Маскировка обычно сопровождается напряжением лицевых мышц. Выражение противоположной эмоции – такой, например, как спокойствие (эмоция, обратная страху) или удовлетворение (эмоция, обратная чувству вины или стыда) – требует расслабления тех же самых мышц. Маскировка и напряжение очень сильно отличаются от расслабления; скрывающая страх ухмылка очень отличается от радостной улыбки. Обучение пациента мимике, выражающей противоположные эмоции, может быть очень действенным терапевтическим средством.

Смысл изменения выражения лица и положения тела заключается в том, что мышцы, особенно мышцы лица, посылают в мозг информацию о чувствах, которые испытывает индивид. Эти сообщения в свою очередь усиливают и поддерживают данные эмоции. Экспозиционные процедуры в ДПТ предназначены для того, чтобы заставить мышцы лица и тела изменить посылаемую в головной мозг информацию, например сообщить, что пугающая ситуация не вызывает у индивида страха. Маскировка, в отличие от расслабления, посылает сообщение следующего содержания: «Это страшно, но страх нельзя показывать». Подобным образом могут посылать сообщения в головной мозг и действия. Изменение действий изменяет информацию сообщения. Исследовательская литература демонстрирует довольно четкую закономерность: изменение сообщения может изменить продолжительность и интенсивность эмоций. Сдерживание выражения эмоций, модуляцию (ослабление или усиление) его интенсивности или продолжительности и симуляцию эмоциональной экспрессии можно использовать для регуляции или даже активации реальных эмоций (Duncan & Laird, 1977; Laird, 1974; Laird, Wagener, Halal, & Szegda, 1982; Rhodewalt & Comer, 1979; Zuckerman, Klorman, Larrance, & Spiegel, 1981; Lanzetta, Cartwright, Smith, & Kleck, 1976; Orr, 1980). Таким образом, модулирование выражения эмоций служит методом эмоциональной регуляции и контроля. Терапевт может вместе с пациентом читать литературу по этой теме.

Преобразование выражения и тенденций действий следует представлять как тактику изменения тех эмоций, которые не устраивают самого пациента. Эта тактика используется для ослабления нежелательных, дисфункциональных отрицательных эмоций в тех ситуациях, которыми данные эмоции обусловлены. Данная тактика не используется для ослабления всех отрицательных эмоций; наоборот, основная посылка ДПТ состоит в том, что именно неспособность переносить такие эмоции выступает основным источником многих пограничных поведенческих паттернов, а не сами эмоции как таковые. Поэтому целью ДПТ часто является как раз перенесение эмоций, а не их изменение. Экспозиционные процедуры также не направлены на изменение выражения эмоций. Наоборот, главный акцент ДПТ приходится на ослабление страха, связанного с обычным выражением эмоций. Конкретные стратегии на основе терапевтической экспозиции обсуждаются ниже и кратко представлены в табл. 11.4.

Таблица 11.4. Экспозиционные процедуры

Ориентирование пациента на экспозиционные процедуры и получение от него обязательств к сотрудничеству:

• терапевт удостоверяется, что пациент понимает принципы экспозиционных процедур и способен к плодотворному сотрудничеству;

• терапевт разграничивает «маскировку эмоций» и «изменение выражения эмоций».

Терапевт обеспечивает НЕПОДКРЕПЛЕННУЮ ЭКСПОЗИЦИЮ раздражителей, которые вызывают проблемные эмоции:

• терапевт удостоверяется в получении и обработке пациентом новой информации, связанной со страхом и вызывающими тревогу ситуациями;

• терапевт использует экспозиционные процедуры применительно к проблемным эмоциям вины и стыда только в том случае, когда эти эмоции не поддерживаются ситуацией;

• терапевт использует такие провоцирующие гнев ситуации, с которыми пациент в конечном счете справится, если только сможет переносить фрустрацию достаточно долгое время;

• терапевт подстраивает ситуации терапевтической экспозиции к проблемным ситуациям;

• терапевт следит за тем, чтобы терапевтическая экспозиция действительно состоялась:

– терапевт внимательно следит за «отвлекающими маневрами» пациента и не поддается на них;

– при мысленной экспозиции терапевт просит пациента описывать свои ощущения подробно и в настоящем времени;

• терапевт регулирует интенсивность терапевтической экспозиции;

• клиницист обеспечивает терапевтическую экспозицию достаточно длительную для того, чтобы эмоция активировалась и успела ослабнуть; но не настолько длительную, чтобы пациент утратил контроль;

• терапевт надлежащим образом использует специальные стратегии и процедуры изменения в качестве экспозиционных техник:

– поведенческий анализ;

– тренинг навыков;

– причинно-следственные процедуры;

– прекращение или ослабление поддержки.

БЛОКИРОВАНИЕ ТЕНДЕНЦИЙ ДЕЙСТВИЯ, ассоциирующихся с проблемными эмоциями пациента:

• терапевт блокирует тенденцию пациента к избеганию/бегству при испуге и/или страхе;

• терапевт блокирует тенденцию пациента прятаться или отстраняться, когда он переживает стыд;

• терапевт блокирует тенденцию пациента наказывать себя или искупать несуществующую вину;

• терапевт блокирует тенденцию пациента к агрессивным и враждебным реакциям; или, если пациента пугает эмоция гнева, терапевт блокирует избегание гнева и помогает пациенту растормозить переживание этой эмоции.

Помощь пациенту в ВЫРАЖЕНИИ ЭМОЦИЙ, ПРОТИВОПОЛОЖНЫХ переживаемым:

• терапевт объясняет разницу между «маскировкой» и выражением других эмоций.

УСИЛЕНИЕ ЧУВСТВА КОНТРОЛЯ пациента над негативными событиями, вызывающими соответствующий аффект:

• клиницист разрабатывает применение терапевтической экспозиции вместе с пациентом;

• клиницист объясняет пациенту перед применением терапевтической экспозиции, что пациент может полностью контролировать раздражители и волен прекратить экспозицию в любой момент;

• терапевт добивается от пациента готовности как можно дольше оставаться в условиях эмоциональной стимуляции;

• клиницист помогает пациенту выходить из ситуаций или прекращать терапевтическую экспозицию осознанно, а не автоматически;

• терапевт уязвим к воздействию пациента.

Использование при необходимости формальных экспозиционных процедур, особенно при терапии посттравматических стрессовых реакций (второй этап ДПТ).

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт поощряет маскировку эмоций пациентом;

• терапевт подкрепляет неадаптивные попытки пациента к избеганию эмоций;

• терапевт наказывает адаптивные стили прекращения негативных ситуаций;

• терапевт забывает о принципах формирования (шейпинга);

• клиницист воспринимает пациента как слишком слабого для терапевтической экспозиции.