Процедуры закрепления навыков

После приобретения эффективных навыков используются процедуры закрепления навыков, предназначенные для формирования и совершенствования навыков, а также повышения вероятности их использования. Без подкрепляющей практики тренинг навыков невозможен; важность этого момента вряд ли можно переоценить, поскольку отработка навыков требует усилий и прямо противоположна приверженности пациентов с ПРЛ пассивному поведенческому стилю. Процедуры закрепления навыков представлены в табл. 11.2.

Таблица 11.2. Процедуры закрепления навыков

Использование ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ РЕПЕТИЦИИ:

• терапевт проводит с пациентом ролевые игры;

• терапевт руководит пациентом при отработке упражнений во время психотерапевтических сеансов;

• терапевт руководит пациентом при мысленной отработке навыков;

• терапевт руководит пациентом в реальных ситуациях.

ПОДКРЕПЛЕНИЕ эффективного поведения.

Предоставление специфической ОБРАТНОЙ СВЯЗИ.

КОУЧИНГ.

Тактика, противоречащая ДПТ:

• терапевт наказывает или игнорирует поведение пациента, которое свидетельствует о поведенческом прогрессе последнего, но каким-либо образом мешает терапевту;

• обратная связь, которую предлагает терапевт, сосредоточивается скорее на мотивах, чем на выполнении;

• терапевт не показывает связи между выведенными мотивами и конкретным поведением;

• терапевт дает обратную связь относительно мельчайших деталей поведения, вместо того чтобы сосредоточиться на важных моментах.

Поведенческая репетиция

Поведенческой репетицией может быть любая процедура, с помощью которой пациент практикует необходимые реакции. Это может происходить на психотерапевтическом сеансе, в искусственно созданных ситуациях или в повседневной жизни пациента. Любое эффективное поведение – вербальное, невербальные действия, паттерны мышления или когнитивного решения проблем, а также некоторые компоненты физиологических и эмоциональных реакций – в принципе можно отрабатывать.

Отработка может быть как внешней, так и внутренней. Существуют различные формы внешней поведенческой репетиции. Например, пациент и терапевт могут вместе разыгрывать проблемные ситуации, чтобы пациент имел возможность отработать адекватные реакции. Биологическая обратная связь – отработка контроля физиологических реакций; терапевт может также попросить пациента применить во время психотерапевтического сеанса технику релаксации. При освоении когнитивных стилей пациента могут попросить проговорить эффективные формулы самонастройки. В случае конкретного когнитивного реструктурирования пациента могут попросить сначала проанализировать и озвучить собственные дисфункциональные представления, правила или ожидания, связанные с проблемной ситуацией, а затем реструктурировать их за счет выработки более эффективных. Внутренняя отработка, т. е. отработка необходимых реакций в воображении пациента, также может быть действенным средством закрепления навыков. Она может быть даже эффективнее, чем внешние методы, при обучении сложным когнитивным навыкам и полезнее, если пациент не хочет открыто практиковать навыки. Пациента могут попросить заняться отработкой эмоциональной регуляции; однако, как правило, «эмоциональное поведение» не поддается непосредственной отработке. Пациент не может отрабатывать гнев, печаль или радость. Вместо этого он должен отрабатывать отдельные составляющие эмоций (изменение выражения лица; сосредоточение на мыслях, которые сдерживают или вызывают определенные эмоции; изменение напряжения мышц и т. д.).

Мой опыт показывает, что поведенческая репетиция редко нравится пациентам, поэтому терапевту часто приходится прибегать к различным уловкам и применять стратегии формирования. Если, например, пациент отказывается от ролевой игры по определенной ситуации, терапевт может попытаться провести репетицию поведения в форме диалога («Что бы вы могли сказать в такой ситуации?») или отработать навык хотя бы частично, чтобы не переутомить пациента. Однако суть поведенческой репетиции заключается в том, что пациент, если он хочет измениться, должен на практике отрабатывать новое поведение. Некоторые терапевты тоже не любят заниматься поведенческой репетицией, особенно если это требует поведенческой игры с пациентами. Если поведенческая игра причиняет терапевтам психологический дискомфорт, для них полезнее всего практиковаться в ролевой игре с другими членами консультативной группы по обсуждению клинических случаев. Иногда терапевт не хочет применять ролевую игру, не желая навязывать пациентам поведенческую репетицию. Такие специалисты могут не знать факта, подтвержденного многочисленными данными: поведенческая репетиция оказывает непосредственное влияние на терапевтический прогресс (см., например, Linehan et al., 1979 ).

Подкрепление новых навыков

Подкрепление терапевтом новых поведенческих паттернов пациента – одно из самых действенных средств формирования и закрепления эффективного поведения при работе с пограничными и суицидальными индивидами. Зачастую жизнь этих пациентов складывалась таким образом, что их окружение злоупотребляло наказанием. Такие пациенты часто ожидают негативной, наказывающей обратной связи от всего внешнего мира вообще и от своих терапевтов в частности, а также применяют самонаказание как почти единственное средство формирования собственного поведения. При длительном применении подкрепление навыков со стороны терапевта может улучшить «Я»-образ пациента; способствовать эффективному поведению пациента; а также усилить у пациента ощущение того, что своими действиями он сможет добиться положительных результатов.

Техники обеспечения адекватного подкрепления подробно обсуждались в главе 10. Однако важно отметить, что терапевту нужно оставаться внимательным и отмечать поведение пациента, которое свидетельствует о поведенческих улучшениях, даже если оно доставляет терапевту некоторые неудобства. Например, обучать пациента межличностным навыкам, необходимым ему для налаживания отношений со своими родителями, а затем наказывать пациента за применение этих же навыков при общении с терапевтом – нетерапевтично. Призывать пациента к самостоятельному мышлению, а затем наказывать или игнорировать его за несогласие со специалистом – нетерапевтично. Убеждать пациента в том, что не следует бояться «несоответствия» при любых обстоятельствах и что к дистрессу можно быть устойчивым, а затем проявлять нетерпимость к пациенту за то, что он не соответствует меркам или предубеждениям специалиста относительно индивидов с ПРЛ, – нетерапевтично.

Обратная связь и коучинг

Обратная связь – предоставление пациентам информации относительно эффективности их деятельности. Хочу подчеркнуть, что обратная связь должна относиться к деятельности , а не к мотивам, которые предположительно приводят к этой деятельности. Одна из трагедий в жизни многих индивидов с ПРЛ состоит в том, что люди редко предоставляют им обратную связь относительно их действий, которая была бы свободна от интерпретаций поведения с точки зрения предположительных мотивов и намерений. Если эти предположения не соответствуют действительности, индивиды с ПРЛ часто не воспринимают обратную связь в целом или пропускают мимо ушей ценную информацию о своем поведении. Обратная связь со стороны терапевта должна быть конкретной и поведенчески ориентированной, т. е. терапевт должен точно указать пациенту, что именно в его поведении свидетельствует либо о сохранении проблем, либо об улучшениях. Пациент не поверит словам терапевта о том, что он пытается им манипулировать, контролировать ход терапии, актерствует, проявляет чрезмерную зависимость и т. д., если это не подтверждается очевидными поведенческими ссылками. Это особенно актуально, если терапевт верно указывает поведенческую проблему, но ошибается в интерпретации ее мотивации. Многие конфликты между пациентами и терапевтами возникают на почве именно таких ошибок.

Терапевт должен обращать пристальное внимание на поведение пациента (как во время психотерапевтического сеанса, так и в промежутках между сеансами, ориентируясь на самоотчеты) и выбирать те реакции, которые требуют обратной связи. В начале терапии, когда пациент едва ли способен на компетентное поведение, терапевту обычно рекомендуется предоставлять обратную связь относительно ограниченного количества реакций. Например, терапевт должен выбрать для обратной связи одну-две реакции и ограничиться ими, хотя и может комментировать другие виды поведенческого дефицита. Обратная связь относительно большего количества реакций может привести к перегрузке раздражителями и/или отрицательному влиянию на темпы терапевтического прогресса. При использовании стратегий обратной связи, коучинга и подкрепления, предназначенных для поощрения эффективной деятельности, следует применять парадигму формирования реакций, или шейпинга, которая обсуждалась в главе 10.

Пациенты с ПРЛ часто жаждут обратной связи относительно их поведения, но в то же время чрезвычайно болезненно воспринимают негативную обратную связь. Выход из этой ситуации – окружить негативную обратную связь позитивной. Попытки полной изоляции пациента от негативной обратной связи тоже не идут ему на пользу. Важный аспект обратной связи – предоставление пациенту информации о влиянии его поведения на терапевта. Подробнее эта тема обсуждается в главе 12 в связи со стратегиями реципрокной коммуникации.

Коучинг подразумевает сочетание обратной связи с инструкциями. Терапевт рассказывает пациенту, почему определенная реакция не соответствует критериям компетентной деятельности и как можно добиться улучшений. Коучинг, таким образом, – это когда пациенту говорят, как измениться к лучшему или что ему следует делать. Клиническая практика показывает, что «разрешение» на определенные виды поведения, которое неявно дается при коучинге, может быть единственным фактором, необходимым для достижения поведенческих изменений.