Диспансеризация больных с ЛОР-патологией.
Выполнение тех или других трудовых процессов предъявляет к нашим органам чувств, и, в частности, к слуховому и вестибулярному анализаторам, определенные требования. Для большинства профессий достаточно слышать обычную речь на расстоянии нескольких метров. Некоторые же профессии требуют либо повышенной чувствительности, либо других особых качеств звукового анализатора.
Так, например, машинисты, шоферы, работники связи (телефонисты, телеграфисты, радисты и т. д.) должны иметь достаточную остроту слуха, чтобы безопасно и беспрепятственно выполнять работу по специальности.
Особенно строгие требования предъявляются к радистам.
Помимо максимальной остроты слуха (т. е. способности определять звуковые сигналы минимальной силы), требуется хорошо различать границу в высоте и силе звуковых сигналов, т. е. иметь низкий разностный порог по высоте и по силе. Для радистов, кроме того, важно иметь тонкое чувство различения тембра, способность вылавливать ухом специальные сигналы из звуковой смеси. В морском и лётном деле большое значение имеет бинауральный слух для стереоакустической ориентировки во время маневрирования и в полетах.
Лабораторная методика при профессиональном отборе заключается в исследовании испытуемых с помощью латерометра.
Большие требования предъявляются к слуховому органу лиц многих врачебных специальностей (терапевтов, педиатров, инфекционистов, хирургов). Особые свойства слуха: музыкальный слух, слуховая память — имеют важное значение в работе певцов, музыкантов и т. д.
С другой стороны, многие работы могут выполняться при сильном понижении слуха или даже полной глухоте. К ним относятся специальности слесаря, токаря, мебельщика, текстильщика, переплетчика, садовника и целый ряд других профессий. Из медицинских профессий к представителям неклинических специальностей предъявляют обычно менее строгие требования в отношении работы звукового анализатора.
При ряде профессий особенно важно нормальное функционирование вестибулярного анализатора. К ним относятся профессии летчика, водителя автомашин, троллейбусов, маляра, кровельщика, плотника, верхолаза и др. Чрезвычайно опасно для лиц этих профессий появление головокружения, неустойчивости, тошноты, нистагма и т. д., столь характерных для патологии вестибулярного аппарата, тем более, что иногда они наступают внезапно среди полного здоровья (например, при болезни Меньера).
Большое значение для профессий, связанных с воздействием перепадов атмосферного давления (летчики, водолазы, кессонщики, парашютисты), имеет нормальная барофункция уха, зависящая в основном от нормальной проходимости евстахиевой трубы.
Таким образом, любая профессия связана с известными требованиями к органам чувств, имеющими к тому же нередко весьма специфический характер.
На знании этих требований и умении определять необходимые функциональные способности базируется профконсультация. Лицу, обратившемуся за профконсультацией, дается совет, какие из профессий ему более подходят, исходя из данных о его здоровье, полученных в результате функциональных исследований.
В нашей стране придается огромное значение устранению действия вредных факторов производства и охранительным мероприятиям, поэтому удельный вес профессиональных заболеваний резко уменьшился и продолжает падать.
Однако пока в некоторых производствах еще нельзя обеспечить полную безопасность для всех видов труда, поэтому большую профилактическую ценность имеет отбор лиц, наиболее выносливых по отношению к тому или другому вредному фактору. Поэтому при профотборе из группы желающих приобрести ту или другую профессию приходится отбирать наиболее подходящих к соответствующей работе, в частности таких, на которых раздражающие факторы действуют слабее и не вызывают заболевания.
По отношению слухового органа наиболее частым травмирующим фактором являются слишком громкие звуки, а также вибрация, особенно при их длительном воздействии. При профотборе для профессий, связанных с сильным шумом, исключаются лица, у которых заболевание органа слуха имеет наклонность ухудшаться под влиянием звуковой травмы (например, невриты, прогрессирующая тугоухость, отосклероз и т. д.).
Состояние вестибулярного анализатора также играет значительную роль при профотборе для ряда профессий. Для некоторых из них требуется достаточная чувствительность к адекватным раздражителям, для других, наоборот, требуется высокая степень выносливости к сильным раздражителям.
При профотборе на лётную службу начинают с исследования чувствительности вестибулярного анализатора, т. е. определения порога ощущения вращения. Далее испытывается способность определения степени наклона, что играет известную роль при плохой видимости, хотя основные данные в современных самолетах летчик получает при помощи приборов.
Для изучения способности узнавать степень наклона служит специальная кабина, которой можно придать любое положение в пространстве. Испытуемый с закрытыми глазами должен определить, насколько градусов он наклонен от нормального положения и уметь вернуть его кабине.
Особо длительным и сильным вестибулярным перераздражениям подвергаются моряки, летчики скоростных и реактивных самолетов, поэтому при профотборе очень важным является определение выносливости к укачиванию. Отбор производится при помощи отолитовой реакции Воячека (ОР) и укачивания на двухбрусковых качелях. Для определения выносливости к перегрузкам ускорения служат центрифуги, которые позволяют доводить ускорение до 10 g [1 d (гравитас) = 9,81 м/сек2] и более.
Большое значение для повышения выносливости против укачивания имеет тренировка; она заключается в применении увеличиваемых по силе вестибулярных раздражителей (тренировка на ренском колесе, производство ОР, качание на двухбрусковых качелях и т. д.).
Как видно из изложенного, основное внимание при профконсультации и профотборе обращают на функциональную характеристику органов.
Помимо специального функционального исследования, при профотборе должно обязательно проводиться полное медицинское обследование, так как ряд заболеваний является противопоказанием для выполнения определенных функций. Так, например, лица, страдающие гнойным отитом, особенно осложненным холестеатомой, костоедой, ввиду возможности ухудшения процесса или несчастного случая вследствие болезни не допускаются к исполнению ряда работ (например, работы литейщика, прокатчика, формовщика и т. д.).
Профотбор снижает общую профессиональную заболеваемость, а также играет известную роль в предупреждении производственного травматизма.
ЛОР-экспертиза.
Врачебная экспертиза имеет целью определить степень утраты трудоспособности, а также установить, связана ли болезнь или травма с условиями работы на данном производстве. Во врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК) направляются те лица, у которых возникла необходимость менять профессию ввиду больших затруднений при выполняемой работе или частой заболеваемости, связанной с характером данной профессии.
В задачи советской врачебной экспертизы, кроме того, входит трудоустройство инвалидов, т. е. направление их на наиболее подходящую для них работу. Поэтому врачебная экспертиза является важнейшим элементом охраны труда и социального обеспечения и применяется главным образом при социальном страховании, трудоустройстве, а также в судебной и военной медицине.
При утрате трудоспособности следует установить, носит ли эта утрата временный или стойкий характер, касается ли она общей или специальной профессиональной трудоспособности, полностью ли утрачена трудоспособность (с невозможностью трудоустройства) или частично, когда допускается то или другое трудоустройство (облегченный труд, смена профессии и т. д.). Степень потери трудоспособности зависит не только от тех или других патоморфологических изменений, но главным образом от функциональных расстройств. При этом следует иметь в виду возможность известной компенсации, а кроме того, следует считаться с наклонностью к определенному труду.
Полная нетрудоспособность при заболеваниях уха наблюдается очень редко; иногда при тяжелых формах вестибулярной неустойчивости (например, при тяжелых формах болезни Меньера, опухоли ствола VIII нерва, злокачественных образованиях уха). Чаще речь идет об ограниченной трудоспособности, или, вернее, о годности к определенному виду работ, для чего требуется переквалификация. При острых заболеваниях или обострениях хронических процессов обычно приходится констатировать временную нетрудоспособность с последующим переосвидетельствованием.
Для того, чтобы вынести окончательное суждение по этим вопросам, чрезвычайно важно учитывать динамику процесса, особенно при экспертизе, в связи с расстройствами слуха и вестибулярной функции.
Военно-медицинская экспертиза имеет целью определить пригодность к военной службе, в частности, к службе в различных родах войск.
При экспертизе пользуются соответственными инструкциями и приказами.
Иногда приходится применять специальные методы для определения истинного состояния слуховой или вестибулярной функции, так как исследуемый может скрыть или преуменьшить свой дефект слуха (диссимуляция), или же преувеличить понижение слуха (аггравация), или, наконец, приписать себе такой дефект, которого у него не имеется (симуляция).
Из более простых способов обнаружеия полной глухоты следует указать на методы Говсеева и Ломбара.
Опыт Говсеева основан на том факте, что слышащий человек при одновременном действии на него тактильного и слухового раздражителей руководствуется слухом (последний тормозит, подавляет тактильное ощущение); поэтому, если проводить по спине испытуемого (в больничном халате) попеременно щеткой и ладонью, слышащий человек их отличает благодаря слуху, глухой — по тактильному ощущению. Решающий опыт состоит в том, что по спине испытуемого проводят ладонью и одновременно по одежде врача — щеткой. Слышащий человек (а также симулянт) будет утверждать, что его погладили щеткой по спине, а истинно глухой не ошибется и ответит правильно, так как руководствуется только тактильным ощущением.
Опыт Ломбара заключается в том, что испытуемому предлагают читать вслух книгу и затем заглушают оба уха при помощи трещеток. В момент заглушения слышащий человек начинает читать громче, а глухой не увеличивает силу голоса.
Для обнаружения полной односторонней глухоты, помимо опытов с зажиманием разветвленной резиновой трубки (опыт Люце), применяется опыт, основанный на бинауральной маскировке звука (Штенгер). К обоим ушам подводятся одинаковой силы и высоты звуки, и в этом случае при нормальном слухе звук не латерализуется, а слышен в обоих ушах. Если же к одному уху подвести звук большей интенсивности, то испытуемый будет слышать звук только в этом ухе, более же слабый звук, подведенный к другому уху, становится неслышимым (центральная маскировка).
Опыт заключается в том, что на якобы глухое ухо подается более сильный звук; в этом случае, если ухо действительно не слышит, больной будет заявлять, что слышит звук противоположным (здоровым) ухом, к которому подведен, хотя и более слабый, не ясно слышимый звук. Если же больной симулирует глухоту, то он будет слышать звук только якобы в глухом ухе (так как туда подается более сильный звук) и утверждать, что он не слышит звук; это будет указывать на неискренность его ответа, так как на самом деле в случае истинной односторонней глухоты он должен слышать звук, подаваемый на здоровое ухо.
В качестве источника звуков можно взять два одинаковых камертона, причем интенсивность звучания их усиливается путем приближения соответственного камертона к уху. Можно пользоваться звуком аудиометра, ослабляя интенсивность звучания одного из телефонов при помощи аттенюатора, а также радиопередачей, карманными часами, звук которых через резиновые трубки проводится к обоим ушам. Усиление и ослабление звука достигается тем, что свободный конец резиновой трубки (снабженный ушной воронкой) удаляют или приближают к часам.
Наиболее надежные результаты получаются при применении рефлекторной (объективной) аудиометрии. При помощи условного кожно-гальванического рефлекса можно не только узнать о наличии слуха на то или другое ухо, но и точно определить его остроту. Расхождение порогов, определяемых по кожно-гальванической реакции и по словесному отчету, указывает либо на центральную глухоту функционального характера (например, истерическая глухота), либо на неправильные показания испытуемого. Однако для центральных форм глухоты характерным является более трудное образование условных связей, удлиненный латентный период и т. д.
С успехом применяются условнорефлекторные реакции, вырабатываемые по оборонительной методике,— сочетание звука с болевым электрокожным раздражением пальцев руки, или мигательная методика.
Условнорефлекторная методика И. П. Купетова заключается в следующем: испытуемый должен стучать карандашом по столу при дотрагивании до плеча. Тактильный сигнал сочетается со словесным подкреплением «стук». При образовании условной реакции один словесный приказ вызывает действие со стороны испытуемого.