Доброкачественные опухоли гортани.

ФИБРОМА

Из всех доброкачественных опухолей гортани на первом месте по частоте стоят фибромы. Это — новообразования из волокнистой соединительной ткани, покрытые плоским эпителием. В зависимости от соотношения между клетками и волокнистой субстанцией различаются мягкие и плотные фибромы. Особенно плотными они бывают, когда соединительнотканные волокна гиалинизируются. В некоторых фибромах имеется мало плотных составных частей и большое количество жидкости. Такие фибромы носят название полипов гортани или отечных фибром.

По внешнему виду плотные фибромы представляют собою узелки серовато-белого или розового цвета. В тех случаях, когда в опухоли имеется значительное количество расширенных кровеносных сосудов, она принимает красный или сине-багровый цвет. Полипы или мягкие фибромы выглядят как полупрозрачные, студенистого вида образования.

Локализуются фибромы чаще всего на истинных голосовых связках, но могут встречаться и в других отделах гортани (на ложной связке или в морганиевом желудочке). При локализации на связке фиброма исходит из свободного края ее, обычно на границе между передней и средней третью или у передней комиссуры; реже фиброма растет на верхней или на нижней поверхности связки.

Фиброма гортани обычно имеет ножку и очень редко — широкое основание. Иногда, особенно у полипов, ножка бывает длинной. В таких случаях опухоль при фонации то ложится на связки, то скрывается под ними.

Фибромы гортани чаще наблюдаются у мужчин, в возрасте 20—40 лет, растут они очень медленно, годами. Величина их колеблется от булавочной головки до маленькой горошины; редко достигают больших размеров. Опухоль всегда одиночна.

Располагаясь на истинных голосовых связках и препятствуя полному смыканию связок, фиброма гортани вызывает хрипоту большей или меньшей степени. Других расстройств, как правило, не бывает.

Диагностируется фиброма путем зеркальной ларингоскопии. Важным моментом для диагностики является типичная локализация и небольшой размер опухоли. Наличие ножки и полная подвижность голосовой связки позволяют отличить фиброму от злокачественного новообразования.

Для эндоларингеального удаления фибром, как и других опухолей, пользуются щипцами и иногда петлей. Щипцами с прямыми концами удаляют опухоли, имеющие ножку и плотную консистенцию. Более мягкие опухоли предпочтительнее удалять чашечкообразными наконечниками.

При удалении опухоли особое внимание должно быть обращено на то, чтобы не повредить эластическую ткань голосовой связки. В противном случае на голосовой связке останется дефект, связка будет в этом месте вогнута, а функциональный результат малоудовлетворительным.

В послеоперационном периоде больному предписывается молчание, нераздражающая диета, запрещается курить, употреблять алкоголь. Больные, работа которых связана с постоянным напряжением голоса или работающие в пыльной обстановке, должны быть освобождены от работы на более длительный срок, чем остальные. Никакие полоскания не рекомендуются. Если у больного имеется кашель, хорошо назначить наркотические противокашлевые препараты (кодеин, дионин).

Папилломы среди доброкачественных опухолей гортани занимают особое место, потому что довольно часто встречаются, а также благодаря их быстрому росту и частому рецидивированию.

Паренхимой опухоли является многослойный плоский эпителий, имеющий всюду типичное строение и нормальное взаимоотношение с подлежащей стромой. Строма опухоли образует сосочки, состоящие из волокнистой соединительной ткани с кровеносными сосудами. В зависимости от степени развития стромы и характера ее различают плотные и мягкие папилломы. В этиологии папиллом известное значение придают хроническому раздражению гортани. Высказываются мнения об инфекционном происхождении папиллом, и, наконец, существует предположение, что причиной их является фильтрующийся вирус.

Особенно много внимания уделяется связи между папилломатозом и туберкулезом гортани. В пользу такой связи высказывается А. И. Фельдман. На трудность отличия папиллом, развивающихся как опухоль (бластом), от сосочковых разрастаний воспалительного характера указывает А. И. Абрикосов. Это обстоятельство следует учитывать при постановке диагноза и определении прогноза.

Установить, откуда начинается рост папилломы в гортани, часто не представляется возможным. Считают, однако, что излюбленной локализацией их являются истинные голосовые связки. Объяснение этому следует искать в характере эпителия: слизистая оболочка гортани, как известно, покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, и только лишь на истинных голосовых связках эпителий плоский. Иногда рост папиллом распространяется на глотку и трахею и даже на кожу вокруг трахеостомы.

Папилломы, как правило, встречаются у маленьких детей. Появляются они на третьем-пятом году жизни и даже раньше, растут быстро. В самом начале они вызывают хрипоту, беззвучный плач, затем афонию и скоро приводят к затруднению дыхания. Общее состояние ребенка нарушается лишь в последнем случае.

По внешнему виду папилломы напоминают цветную капусту, тутовую ягоду или зернистую икру. Цвет опухолей чаще бледно-розовый.

Диагноз устанавливается при осмотре гортани зеркалом, а у очень маленьких детей посредством прямой ларингоскопии. О наличии папиллом следует думать в тех случаях, когда у ребенка постепенно, в течение нескольких месяцев, развивается афония и затруднение дыхания. В некоторых случаях, когда дети поступают в оториноларингологическое отделение из-за затрудненной деканюляции после трахеотомии по поводу дифтерии, истинной причиной стойкого стеноза оказываются папилломы гортани.

Оперативное удаление папиллом у маленьких детей производится при помощи шпателя С. А. Тихомирова, ортоскопа Д. И. Зимонта или директоскопа В. Ф. Ундрица. Для захватывания папиллом используются щипцы из бронхоскопического набора или режущие наконечники от гортанных щипцов. В некоторых случаях приходится прибегать к ларингофиссуре или ларингостомии.

Особенностью папиллом, как уже сказано, является частое рецидивирование их. Нередко, несмотря на полное удаление, через два-три месяца они снова выполняют гортань ребенка. Ввиду этого нельзя ограничиваться только операцией, а следует применять комбинированное лечение. Наиболее часто после операции проводится рентгенотерапия. Общая доза должна быть не менее 3200 р (И. И. Минц и Д. М. Рубенбург). Полезно также назначение общеукрепляющих средств (поливитамины, рыбий жир). Имеются наблюдения, свидетельствующие о том, что смазывание подофиллином после оперативного удаления ведет к исчезновению папиллом или замедляет их рецидивирование. Некоторый положительный эффект отмечен при тканевой терапии по В. П. Филатову. П. М. Рассудов получил хорошие результаты, сочетая удаление опухоли с пересадкой в гортани тиршевского эпидермального лоскута; он рассматривает эту пересадку как один из методов тканевой терапии. Техника вмешательства заключалась в следующем. Производилась ларингостомия и удаление папиллом. Под истинными голосовыми связками соскабливали острой ложкой слизистую оболочку на 3 см вниз и на 2 см в ширину и на место ее пересаживали лоскут. Лоскут укрепляли с помощью целлулоидной пластинки, пришиваемой к кожным краям стомы, и придавливали марлевым шариком. Валик и пластинку удаляли на 10-й день. К этому времени 3/4 лоскута приживало. В дальнейшем автор несколько изменил технику: щитовидный хрящ разрезался не полностью и папилломы выскабливались не тщательно, а только до образования достаточного для дыхания просвета.