Паратонзиллярный абсцесс. Виды по локализации.
Хотя паратонзиллярные абсцессы могут развиваться как осложнения банальных острых ангин, но гораздо чаще они развиваются при обострениях хронического тонзиллита. Реже паратонзиллиты возникают в связи с одонтогенными процессами, например при неправильном (затрудненном) прорезывании зуба мудрости, при воспалениях десен, краев альвеол, верхушки корня зуба (Е. В. Рапопорт, 1958). В настоящее время крайне редки паратонзиллярные абсцессы ушного происхождения, поскольку запущенные гнойные формы отитов-мастоидитов стали редкостью.
Симптоматика паратонзиллярного абсцесса складывается из общих и местных проявлений, развитие которых может начаться как во время острой ангины или обострения хронического тонзиллита, так и спустя несколько дней после стихания их. Наиболее яркими и типичными симптомами отличается первая паратонзиллярная флегмона у человека, не болевшего паратонзиллитами и не принимавшего до этого сульфаниламидов и антибиотиков. Паратонзиллиты чаще бывают односторонними, чем двусторонними. Нёбные дужки на пораженной стороне представляются выпяченными, иногда до такой степени, что миндалина и дужка переходят за среднюю линию и оттесняют язычок к противоположной стороне. Отек язычка иногда бывает резко выраженным.
Обычно гиперемия и налеты на миндалинах, характерные для острого тонзиллита и флегмонозной ангины, к моменту развития паратонзиллярного гнойника (т. е. на 2—3-й день от начала ангины) уже сходят. Если же они остаются или увеличиваются, то это должно вызывать подозрение в отношении дифтерии или ангины, развившейся на фоне поражения кроветворного аппарата.
Признаком гнойного паратонзиллита служат появление и нарастание пульсирующих болей в горле, иррадиирующих нередко в ухо. При этом раскрывание рта затрудняется иногда очень значительно. Глотание и отхаркивание становятся при этом настолько болезненными, что сопровождаются выражением страдания на лице. Непроглоченная слюна скапливается во рту, что приводит к слюнотечению.
Сопутствующая контрактура жевательных мышц ограничивает раскрытие рта иногда до узкой щели, что сильно мешает осмотру глотки. Самоочищение ротовой полости из-за этого затруднено, язык и губы покрываются беловатым налетом. Изо рта появляется неприятный запах. Речь становится невнятной и гнусавой из-за отечности мягкого нёба. Появляется припухание и болезненность лимфатических узлов вначале под углом нижней челюсти, а затем по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы. В тяжелых случаях припухание распространяется и на другие шейные лимфатические узлы. Температура всегда лихорадочная и может достигать 39—40°. Значительные колебания между утренней и вечерней температурой характерны уже для какого-либо осложнения, в первую очередь острого тонзиллогенного сепсиса или парафарингеальной флегмоны. Обычно при этом развивается лейкоцитоз (10 000—20 000) со сдвигом влево. Ускоряется РОЭ до 30 мм в час и более. Больной имеет изможденный вид, чему способствует вынужденное голодание и бессонница из-за болей при глотании.
Однако такая типичная клиническая картина не развивается, если реактивность организма понижена, например, вследствие каких-либо предшествующих или сопутствующих заболеваний. Если больной до этого осложнения в течение длительного срока получал сульфаниламиды и антибиотики, хотя бы даже и в умеренных дозах, то симптомы паратонзиллярного абсцесса оказываются менее яркими. Боли в горле хотя и имеются, но не препятствуют глотанию, выпячивание миндалины выражено нерезко и может быть выявлено лишь путем сравнивания со здоровой стороной, а при двустороннем процессе устанавливается лишь при особенно внимательном и повторном осмотре. Гиперемия миндалин и дужек выражена слабо и приобретает застойный (цианотический) оттенок. Регионарные лимфатические узлы припухают настолько незначительно, что определяются лишь при сопоставлении с непораженной стороной, а в случаях двустороннего процесса выявляются только при тщательном и повторном осмотре. В таких случаях количество лейкоцитов в крови может быть и не повышенным. Для таких затянувшихся и вялых форм паратонзиллярного воспаления вместо лихорадочной температуры, свойственной флегмонозному воспалению, типичен субфебрилитет. Вяло протекающий процесс, особенно под влиянием длительного приема сульфаниламидов и антибиотиков, может сильно затянуться и закончиться даже рубцеванием с формированием толстой рубцовой капсулы, в которой лишь при удалении миндалин обнаруживаются скрытые гнойники.
В зависимости от расположения гнойника по отношению к миндалине различают три основные локализации (или формы) паратонзиллярных абсцессов: переднюю, заднюю и наружную.
При передней форме (или передне-верхней) гной скапливается под передней дужкой вблизи верхнего полюса миндалины или несколько ниже, где и возникает наибольшее припухание. В этом месте под давлением гноя происходит сначала изменение цвета тканей вследствие истончения стенки абсцесса, а в дальнейшем и прорыв его (чаще в конце 1-й или начале 2-й недели болезни). В этом месте удобнее всего, начиная с 3—5-го дня, производить вскрытие таких гнойников. Укол скальпелем (глубиной до 1 см) делают на месте наибольшего выпячивания по середине линии, соединяющей основание язычка с последним верхним зубом. Разрез выгоднее сделать уколом широкого скальпеля не перпендикулярно, а несколько наискось к горизонтали, так как косые разрезы не так быстро закрываются, что важно для оттока гноя. Такие абсцессы могут быть с успехом вскрыты и через надминдаликовую ямку уколом серповидного ножа или даже желобоватым зондОм. После инцизии следует расширить разрез пинцетом или корнцангом. Если до расширения раны гной не вытекал, то после расширения ее он может появиться в большом количестве. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно, но при этом излечение наступает значительно позже.
Задняя форма паратонзиллярного абсцесса встречается реже передней; она возникает при формировании гнойника сзади или сбоку от миндалины. Гнойник обычно распространяется в сторону задней дужки, через которую его вскрывают на месте наибольшего выпячивания небольшим вертикальным разрезом, а через него и желобоватым зондом. Следует лишь отметить, что при такой форме, в отличие от передне-верхней, возникают более благоприятные условия для продвижения гноя книзу, чем создаются предпосылки для отека гипофарингса и даже входа в гортань. Такие абсцессы вскрываются и самопроизвольно через заднюю дужку, но это наступает позднее и может сопровождаться отеком нижнего отдела глотки.
Наружная форма паратонзиллярного абсцесса возникает значительно реже передней и задней при скоплении гноя между капсулой миндалины и боковой глоточной стенкой, т. е. в глубине миндаликовой ниши. Выход гноя из такого абсцесса через переднюю или заднюю дужку затруднен, в особенности, если имеются спайки после ранее бывших паратонзиллитов, а утолщенная капсула затрудняет прорыв гноя через миндалик и надминдаликовую ямку. При этом течение паратонзиллярного абсцесса затягивается. Определяемые при фарингоскопии признаки воспаления миндалин и дужек, как и затрудненное раскрывание рта, выражены при этом слабее, чем при передней и задних локализациях абсцесса. Без вскрытия абсцесса гной постепенно продвигается книзу, в сторону грушевидной ямки, или кнаружи. При этом воспалительный процесс может распространиться через боковую стенку глотки в парафарингеальное пространство. В таких случаях к паратонзиллярному абсцессу присоединяется парафарингеальный. Вскрытие наружных паратонзиллярных абсцессов через переднюю дужку или через надминдаликовую ямку вследствие их глубины произвести нелегко. Приходится производить разрез и последующее расширение его на глубину до 2,5 см, что связано с риском ранения сосудов. В связи с этим целесообразна предварительная пункция шприцем с длинной иглой. Если при этом глубина залегания абсцесса определяется в 3 см, то инцизии на такой глубине становятся опасными и лучше произвести вскрытие абсцесса через сделанный не столь глубоко разрез желобоватым зондом или пинцетом, а при вовлечении парафарингеальной клетчатки вскрыть абсцесс наружным разрезом (см. об осложнениях при лечении абсцессов глотки).
Консервативное лечение паратонзиллярных флегмон состоит в применении прогреваний, компрессоров в расчете на формирование (созревавание гнойника) и его вскрытие. При формировании абсцесса, начиная уже с 5-го дня, целесообразна инцизия его.
Вскрытие абсцессов глотки, в отличие от аналогичных операций на поверхности тела, требует от врача особых навыков из-за узости операционного поля, особенно при неполном раскрытии рта, и опасного соседства внутренней и наружной сонных артерий и их ветвей. Дело осложняется еще и тем, что инъекции 0,5% раствора новокаина в нёбные дужки и внутрикожная новокаиновая блокада в зоне, соответствующей воспалительному очагу, сами по себе нелегки для больного. В связи с этим вскрытие околоминдаликовых абсцессов быстрее и легче производится при такой ограниченной местной анестезии, как прикладывание к месту будущего разреза ватки или марли, смоченной 2% раствором дикаина.
В условиях стационара, если у больного имеются сопутствующие заболевания, в частности сердечно-сосудистой системы, перед вскрытием паратонзиллярного абсцесса показана соответствующая премедикация и более полная анестезия. За последние два десятилетия, учитывая положительный опыт тонзиллэктомии при паратонзиллярных флегмонах и абсцессах, опорожнение их с помощью инцизий стало применяться лишь в амбулаторных условиях, а в стационаре — при невозможности произвести тонзиллэктомию ввиду противопоказаний к ней или несогласия больного.
Вообще же при паратонзиллярных гнойных процессах тонзиллэктомия показана (по Б. С. Преображенскому) при наличии рецидивирующих ангин и абсцессов, невыраженном абсцедировании на протяжении 6—8 дней и более, при неясной локализации предполагаемого абсцесса, безуспешности инцизий или при недостаточной опорожняемости гнойника после его вскрытия, повторного расширения или самопроизвольного прорыва. Тонзиллэктомия успешно применяется и при аррозионных кровотечениях из миндалин или окружающих ее участков, возникающих при паратонзиллитах, поскольку в результате такой операции не только устраняется очаг инфекции, но и может отпасть необходимость в наружной перевязке крупных сосудов.