Доброкачественные опухоли носа

К доброкачественным опухолям носа относятся папилломы, фибромы, ангиомы и ангиофибромы, хондромы, остеомы, невро­мы, невусы (пигментные опухоли), бородавки.

Некоторые авторы относили к доброкачественным опухо­лям и слизистые полипы, однако эти образования не имеют опухолевой структуры и представляют собой воспалительную и аллергическую гиперплазию слизистой оболочки, так назы­ваемые «певческие узелки» на голосовых складках тоже не от­носятся к истинным опухолям, они являются гиперпластичес­кими узелками.

Клиническая картина. Типичными признаками доброкачественных опухолей полости носа являются стойкое затруднение дыхания через ту половину носа, в которой нахо­дится опухоль, гипосмия или аносмия; возможны небольшие кровотечения. В поздних стадиях заболевания наблюдаются деформации лицевого скелета, головная боль, смещение глаз­ных яблок, расстройство зрения.

Диагноз устанавливают при эндоскопии носа, зонди­ровании опухоли, пальпации, рентгенографии. Окончатель­ный диагноз верифицируется гистологическим исследованием кусочка опухоли.

Папилломы обычно локализуются в преддверии носа, рас­тут относительно медленно, часто рецидивируют после удале­ния. Учитывая, что папиллома может переродиться в рак, уда­ление ее должно быть радикальным. С целью предупреждения рубцевания целесообразно после эксцизии папилломы произ­вести криовоздействие на раневую поверхность.

Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы — капил­лярная и кавернозная, лимфангиомы) развиваются на носовой перегородке, чаще в хрящевой ее части, нижних носовых ра­ковинах, своде носовой полости. Растут они медленно, обыч­но периодически кровоточат, иногда очень сильно, постепен­но увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, имеют вид округлой бугристой красно-синюшной опухоли. При большой опухоли с целью выяснения ее границ необхо­димо произвести ангиографию системы сонных артерий.

Лечение хирургическое, однако при этом нужно иметь в виду возможность массивной кровопотери. Перед удалением опухоли нередко перевязывают наружные сонные артерии с обеих сторон. Ангиомы небольших размеров резецируют с подлежащей тканью либо прижигают гальванокаутером; в не­которых случаях используют лазерное или криовоздействие. Рецидивы возможны при нерадикальном иссечении.

Кровоточащий полиппо структуре напоминает ангиофиб-рому, как правило, локализуется в хрящевой части перегород­ки носа и имеет широкую ножку. Кровоточащий полип чаще встречается у женщин, особенно в период беременности и лактации. Размеры его обычно небольшие, но иногда опухоль выступает из носа. Постоянным симптомом является частое кровотечение, обычно небольшими порциями. Диагностика проста. Удаление должно быть радикальным, так как остав­шиеся части полипа быстро рецидивируют. При широкой ножке рекомендуется иссекать полип вместе с прилежащим участком перегородки носа. После удаления применяют галь­ванокаустику краев раны.

Фиброманоса встречается редко, локализуется обычно в преддверии носа, носоглотке и в области наружного носа. Диа­гностика не вызывает затруднений. Лечение хирургическое.

Остеомыноса и околоносовых пазух обычно возникают у людей в возрасте 15—25 лет, растут медленно, чаще всего ло­кализуются в стенках лобных пазух и решетчатой кости, редко в верхнечелюстных пазухах. Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченными и обнаруживаются случайно на рентгенограмме околоносовых пазух. При отсутствии кос­метических, функциональных или иных нарушений нет осно­ваний к немедленному хирургическому лечению остеомы. В та­ком случае проводят длительное наблюдение; заметный рост остеомы является показанием к ее удалению. Однако иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. В части случаев остеомы достигают больших размеров, могут распространяться в полости черепа, носа, в орбиту, деформировать лицевой скелет и являться причиной мозговых расстройств, головной боли, понижения зрения, на­рушения носового дыхания и обоняния.

Проводят дифференциальную диагностику с хон­дромой, остеосаркомой, экзостозом.

Лечение только хирургическое. Остеомы средних и больших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подлежат полному удалению.

3. Аденоиды носоглотки. Гипертрофия небных миндалин. Степени увеличения

Гипертрофия небных миндалин

Гипертрофия небных миндалин чаще бывает в детском возрасте, при этом она обычно сочетается с аденоидами, что является отражением общей гиперплазии лимфаденоидной ткани. В этом случае миндалины имеют мягкую консистен­цию, гладкую поверхность, а при гистологическом исследова­нии обнаруживается большое количество фолликулов с мно­гочисленными митозами. Элементы воспаления наблюдаются ограниченно в окружении лакун и на поверхности. В других случаях гипертрофия небных миндалин развивается вследст­вие повторных острых воспалений. При этом в паренхиме миндалин обнаруживают значительное количество соедини­тельнотканных элементов и мало фолликулов, в которых про­цессы деления клеток ограничены.

Увеличенные, больших размеров миндалины могут мешать ротовому дыханию и проглатыванию пищи, приводят к за­труднению речи. В тех случаях, когда, кроме гипертрофии миндалин, имеются и аденоиды, дыхательная функция резко нарушена; при этом ребенок мучительно переносит приступы удушья во время сна, его беспокоит кашель, он часто просы­пается; в этой связи возникают явления нервной и психичес­кой дистонии и другие расстройства.

Диагностика. Диагноз устанавливают при фаринго­скопии. Условными ориентирами для определения величины миндалин (по Преображенскому) являются край передней дужки и средняя линия глотки (язычок); расстояние между ними делится на 3 части. Увеличение миндалины на ¹А этого расстояния расценивается как гипертрофия I степени; если миндалина занимает ²А промежутка, это II степень, если же она доходит до язычка, это III степень гипертрофии.

Простую гипертрофию небных миндалин нужно дифферен­цировать от хронического гипертрофического тонзиллита, ко­торый характеризуется ангинами в анамнезе и фарингоскопи­ческими признаками хронического воспаления. Значительное увеличение небных миндалин бывает при лимфосаркоме (как правило, одной миндалины), лейкемии, лимфогранулематозе. Для опухолевых процессов характерны асимметрия и неравно­мерное увеличение миндалин, часто повышенная плотность ткани, в более позднем периоде возникают изъязвления и ре­гионарные метастазы. Исследование крови и биопсия с гисто­логическим исследованием кусочка ткани проясняют диагноз. В редких случаях под видом гипертрофии может скрываться холодный абсцесс — внутриминдаликовый или паратонзилляр-ный, распознаванию которого могут помочь такие признаки, как округлость выпячивания, флюктуация при пальпации и получение гноя при пункции с отсасыванием.

Лечение при выраженных формах гипертрофии неб­ных миндалин хирургическое: производят частичное их удале­ние — тонзиллотомию, при которой отсекают часть миндали­ны, выступающую за пределы небных дужек. При небольшой гипертрофии лечение можно не проводить. Иногда применя­ют вяжущие и прижигающие средства с целью уменьшения набухлости — полоскание 0,5 % раствором бикарбоната нат­рия, раствором танина в разведении 1:1000, смазывание мин­далин растворами Люголя или 3—5 % ляписа. Показаны пре­бывание на берегу моря, южный или горный климат.

В тех случаях, когда гипертрофия миндалин достигает II и III степеней, консервативное лечение помогает мало, поэтому прибегают к хирургическому. Противопоказаниями к опера­ции являются острые и тяжело протекающие хронические ин­фекционные заболевания, болезни крови; могут быть общие противопоказания и связанные с эпидемической обстановкой.

В большинстве случаев тонзиллотомия производится детям в возрасте 5—7 лет, она может быть выполнена в амбулаторных условиях; редко ее делают грудным детям и очень редко — взрослым. Во время операции больной находится в положении сидя, применяют анестезию смазыванием слизистой оболочки глотки 2 % раствором дикаина или без анестезии, так как сама паренхима миндалины практически безболезненна. У более старших детей обычно смазывают небные дужки и поверх­ность миндалины 2 % раствором дикаина. Часто у детей с ги­пертрофией небных миндалин имеются показания и к адено-томии; в таких случаях удаление аденоидов производят сразу же после тонзиллотомии. Для частичного удаления миндалин обычно применяют тонзиллотом Матье гильотинного типа с вилочкой для удержания срезанной лимфаденоидной ткани. Тонзиллотомию иногда производят петлей Бахона; в этом слу­чае удаляемую часть миндалины фиксируют кровоостанавли­вающим зажимом Кохера (рис. 7.7). Послеоперационный уход включает в себя обязательное постоянное наблюдение за ре­бенком. В первые часы, хотя и редко, могут быть кровотече­ние, обморок и т.д. (подготовка к операции и послеопераци­онный уход — см. «Аденотомия»).