Фармакотерапия имеет тесную связь с теоретическими и клиническими аспектами фармакологии.

При сублингвальном и трансбукальном путях введения через слизистую оболочку ротовой полости хорошо всасываются (путем пассивной диффузии) липофильные неполярные и незначительно – гидрофильные полярные вещества.

c) Пероральный (через рот) – всасываются в основном путем пассивной диффузии, т.о. легко всасываются липофильные неполярные вещества.

Преимущества: удобство применения, нет необходимости прибегать к стерилизации.

Недостатки: можно вводить только те вещества, которые не разрушаются в ЖКТ, всасывание зависит от состояния слизистой кишечника, рН, его содержимого, невозможно ввести в бессознательном состоянии.

d) Ректальный (через прямую кишку) – используют при невозможности перорального приема (пример, рвота), при неприятном вкусе и запахе ЛВ.

2) Парентеральные (минуя пищеварительный тракт):

a. В/в – ЛВ сразу попадает в системный кровоток. Используют при оказании неотложной медицинской помощи, но можно применять планово и для курсового лечения в условиях стационара и амбулаторно. Можно вводить гипертонические растворы. Недопустимо введение масляных растворов, суспензий, водных растворов с пузырьками газа.

Основной недостаток: действие вещества, попавшего в системный кровоток, не может быть быстро прекращено в случае необходимости (например, при передозировке или непереносимости препарата)

b. Внутриартериальное – введение в артерию, кровоснабжающую определенный орган, дает возможность создать в нем высокую концентрацию действующего вещества.

c. В/м – вводят как липофильные, так и гидрофильные соединения. Всасывание гидрофильных ЛВ происходит в основном путем фильтрации. Липофильные ЛВ всасываются в кровь путем пассивной диффузии через мембраны эндотелиальных клеток. В/м вводят водные растворы. Нельзя вводить гипертонические растворы и раздражающие вещества.

d. Подкожное – при введении под кожу липофильных и гидрофильных веществ всасываются такими же способами, что и при в/м введении. Для ускорения всасывания ЛВ используют согревающие компрессы и местный массаж, что стимулирует кровоток в месте введения. Вводят водные растворы и с осторожностью масляные растворы и суспензии. Нельзя вводить вещества с раздражающим действием и гипертонические растворы.

e. Внутрибрюшинное – вещества вводят в полость брюшины. Этот путь используют для введения антибиотиков во время хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

f. Введение под оболочки мозга. ЛВ можно вводить субарахноидально или субдурально. Используют для спинномозговой анестезии.

g. Ингаляционное введение – вводят газообразные вещества.

h. Интраназальное – ЛВ вводят в полость носа в виде капель или специальных интраназальных спреев. Всасывание происходит со слизистой оболочки полости носа.

i. Трансдермальное – липофильные ЛВ в виде дозированных мазей или пластырей наносят на кожу. Они всасываются с ее поверхности, попадают в системный кровоток, минуя печень, и оказывают резорбтивное действие. Таким путем вводят нитроглицерин для предупреждения приступов стенокардии, скополамин при морской и воздушной болезни, никотин для отвыкания от курения.

13. Всасывание ЛС (абсорбция) – это процесс поступления ЛС из места введения в кровь. Этот процесс зависит в основном от пути введения ЛС, его растворимости в воде и липидах, интенсивности кровотока в месте введения ЛС.

Т. о., при всех путях введения ЛС должны проникнуть через разнообразные биологические мембраны эпителиальных и эндотелиальных клеток.

Механизмы транспорта ЛС через биомембраны:

1) Пассивная диффузия –вещества проникают через мембраны по градиенту концентрации, без затрат энергии, хорошо проникают липофильные неполярные вещества.

2) Облегченная диффузия –с помощью транспортных систем, по градиенту концентрации и без затрат энергии. Переносятся гидрофильные полярные вещества. Классическим примером облегченной диффузии является всасывание цианокобаламина для транспорта которого в стенке желудка имеется специальный транспортный белок.

3) Активный транспорт –против градиента концентрации с затратой энергии АТФ, специфичен. Вещество связывается с белком – переносчиком на поверхности мембраны, под влиянием АТФ изменяется конформация белковой молекулы, вещество высвобождается с внутренней стороны мембраны. Так переносятся АК, сахара, азотистые основания, Fe, витамины.

4) Пиноцитоз –поглощение питательных веществ поверхностью клеточной мембраны с образованием вакуоли.

5) Фильтрация – проникновение гидрофильных полярных веществ через водные поры и межклеточные промежутки под гидростатическим и осмотическим давлением.

Общая скорость всасывания ЛС зависит от морфологической структуры органа, в который вводится ЛС, и величины абсорбирующей поверхности. Наибольшую поверхность за счет микроворсинок имеет ЖКТ, несколько меньшую - легкие. Кожа имеет меньшую поверхность, кроме того, всасывание через кожу затруднено особенностями ее анатомического строения (наличие слоя эпидермиса).

14. Распределение ЛС в органах и тканях.

После попадания в системный кровоток ЛС распределяется по различным тканям организма. Характер распределения ЛС зависит от: гидрофильности или липофильности ЛС, растворимости ЛС в липидах или в воде, способности связываться с белками плазмы крови, степени ионизации, особенности структуры биомембран, наличие специфических барьеров, функционирование специальных транспортных систем, интенсивности регионарного кровотока.

Основным результатом процессов распределения является попадание ЛС в место своего действия (в биофазу), где оно связывается со специфическими клеточными рецепторами, отвечающими за осуществление специфического эффекта. Чтобы достичь биофазы небольшим молекулам ЛС достаточно быть растворимыми в воде. Для более крупных молекул ЛС необходима их растворимость в липидах. После всасывания в системный кровоток большая часть ЛС в первые минуты попадает в те органы и ткани, которые наиболее перфузируются кровью – это сердце, печень, почки. Медленнее происходит насыщение ЛС мышц, кожи, жировой ткани.

15. Связывание ЛС с белками.

Попадая в кровеносную или лимфатическую системы, ЛС в той или иной мере связывается с белками крови. Этот процесс является обратимым. Особенно активно связывают ЛС сывороточные альбумины, в меньшей мере происходит связывание ЛС α- и β-глобулинами. ЛС, связанное с белком, лишено специфической активности, потому что молекулы ЛС, связанные с белком, неспособны к диффузии через биомембраны.

При совместном применении 2-х и более ЛС между ними может возникать конкуренция за связывание с белками крови, что также может отразиться на активности фармакодинамического эффекта. Пример: введение антимикробных сульфаниламидов препятствует связыванию с белками антидиабетических сульфаниламидов.

Т.о., степень связывания белков с ЛС зависит от:

1) концентрации различных типов макромолекул;

2) сродство активного центра белка к ЛС;

3) наличие конкурирующих химических соединений экзогенного и эндогенного характера;

4) физико-химические состояния крови: рН, температуры, ионного состава, вязкости, осмотического давления.

16. Метаболизм ЛС (биотрансформация) –это изменение химической структуры и физико-химических свойств ЛВ под действием ферментов организма. Основная направленность этого процесса – это удаление чужеродных соединений, в том числе ЛВ, из организма путем превращения неполярных липофильных веществ в полярные гидрофильные соединения, т.к. они быстро выводятся почками.

Биотрансформация липофильных ЛВ происходит под действием микросомальных ферментов печени, локализованных в мембране эндоплазматического ретикулума гепатоцитов.

Биотрансформация гидрофильных ЛВ происходит под действием немикросомальных ферментов, локализованных в цитозоле или митохондриях.

Различают 2 вида метаболизма ЛВ:

1) Несинтетические реакции (метаболическая трансформация):

1. Окисление – реакция протекает при участии цитохром Р-450 редуктазы и НАДФН (гидроксилирование, дезаминирование);

2. Восстановление – заключается в присоединении к молекуле ЛВ атома водорода или удалении атома кислорода.

3. Гидролиз – вследствие присоединения воды происходит разрыв эфирных, амидных и фосфатных связей в молекулах ЛВ.

2) Биосинтетические реакции (конъюгация)– присоединение остатков глюкуроновой, серной, АК; а также происходит ацетилирование и метилирование с помощью трансфераз, образуются высокополярные гидрофильные соединения, которые быстро выводятся почками или с желчью в просвет кишечника. Конъюгаты менее активны и токсичны, чем исходные ЛВ или их метаболиты.

На биотрансформацию ЛС в организме влияют множество факторов:

-возраст;

-пол (активность микросомальных ферментов выше, чем у женщин);

-характер питания;

-сопутствующие заболевания (особенно печени);

- факторы внешней среды.

17. Выведение ЛС (экскреция)и их метаболитов является заключительным этапом фармакокинетического процесса, приводящего к полной элиминации ЛС из организма. Элиминация – это суммарный результат метаболизма и экскреции ЛС различными путями.

ЛВ и продукты их биотрансформации в основном выводятся из организма через почки (почечная экскреция), а также через ЖКТ (с желчью в просвет кишечника).

В основе почечной экскреции лежат три физиологических процесса:

1) Клубочковая фильтрация –ЛВ, растворившееся в плазме, фильтруется под гидростатическим давлением через межклеточные промежутки в эндотелии капилляров почечных клубочков и попадают в просвет канальцев.

2) Активная секреция –в просвет канальцев выделяется большая часть веществ, экскретируемых почками. Вещества секретируются против градиента концентрации с помощью транспортных систем в проксимальные канальцы.

3) Канальцевая реабсорбция (обратное всасывание) –через мембраны канальцев ЛВ реабсорбируются пассивной диффузией.

Для оценки скорости выведения ЛС с мочой используют показатель почечного клиренса – он численно равен объему плазмы крови, который освободился от ЛВ в единицу времени, и зависит от интенсивности клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции.

Выведение через ЖКТ. Попадая в печень, ЛС либо превращается в метаболиты, либо в неизменном виде экскретируются в желчь. В дальнейшем ЛС или их метаболиты выводятся из организма с калом.

Выведение ЛС другими путями:

-через легкие (летучие и газообразные вещества)

- молочными железами в период лактации (спирт, снотворные)

-слезными железами (рифампицин) и др.

18. При фармакокинетическом исследовании ЛС измеряется его концентрация в биологических жидкостях в определенные моменты времени. Концентрация веществ определяется методом жидкостной или газожидкостной хроматографии. На основании полученных данных строится график: на оси абсцисс – время отбора проб, а на оси ординат – концентрация ЛС биологической пробе. Полученная кривая характеризует фармакокинетические процессы, происходящие с исследуемым препаратом.

Для количественной оценки влияния процессов всасывания, распределения, депонирования и элиминации на концентрацию ЛВ в крови используют математические фармакокинетические модели. Различают однокамерные, двухкамерные и многокамерные фармакокинетические модели.

Двухкамерная модель: в этой модели организм представляют в виде двух сообщающихся между собой камер. Одна из камер этой модели называется центральной и представляет плазму крови и хорошо кровоснабжаемые органы (сердце, печень, почки, легкие), а другая, называемая периферической, представляет плохо кровоснабжаемые ткани (кожу, жировую и мышечную ткани). Вещество вводят в центральную камеру, где оно мгновенно и равномерно распределяется и затем проникает в периферическую камеру. Этот период обозначается как фаза распределения, или α-фаза. Затем вещество перераспределяется из периферической камеры в центральную и удаляется из нее вследствие элиминации. Эта фаза (фаза элиминации) обозначается как β-фаза. α-фаза характеризуется параметром, который называется периодом полураспределения – t_1/2α– это время, необходимое для достижения концентрации препарата в крови, равной 50% от равновесной, т.е. при наличии равновесия между центральной и периферической камерами. А характеристикой β-фазы служит собственно период полуэлиминации –t_1/2β –это время, в течение которого концентрация ЛС в плазме крови снижается на 50% от исходного уровня .

Клиренс – это фармакокинетический параметр, характеризующий скорость освобождения организма от ЛВ.

Различают метаболический и экскреторный клиренсы,в сумме они составляют системный (общий) клиренс – он численно равен объему распределения, освобождаемому от вещества в единицу времени.

В зависимости от путей элиминации ЛВразличают почечный и печеночный клиренсы.

Почечный клиренс –он численно равен объему плазмы крови, который освободился от ЛВ в единицу времени, и зависит от интенсивности клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции.

Печеночный клиренс – зависит от процессов биотрансформации ЛВ и экскреции неизмененного ЛВ с желчью.

19. Биодоступность (F) – часть введенной дозы вещества, которая в неизмененном виде достигла системного кровотока. При внутрисосудистом введении ЛС сразу и полностью попадает в кровеносное русло. При других путях введения (особенно энтерально) прежде чем попасть в кровоток, ЛС должно пройти ряд биологических мембран. Этот показатель характеризует биологическую доступность.

Относительная биодоступность –она определяет относительную степень всасывания ЛС из испытуемого препарата и из препарата сравнения.

20. Практическое значение биологической доступности заключается в том, что для того чтобы оказать терапевтический эффект, ЛС должно быть доставлено в те органы или ткани, в которых осуществляется его специфическое действие. Если в качестве стандартной ЛФ взять раствор для в/в введения, то можно определить реальную (абсолютную) биодоступность, т.е. долю абсорбированного препарата при внесосудистом введении, к его количеству после в/в введения.

Практическое значение относительной биодоступности заключается в том, что препараты, содержавшие одни и те же ЛС, но выпускаемые различными фармацевтическими фирмами, существенно различаются как по терапевтической эффективности, так и по частоте возникновения и выраженности побочных эффектов.

21. Биоэквивалентность –это, когда ЛВ обеспечивают одинаковую концентрацию действующего вещества в крови и тканях организма.

При изучении биоэквивалентных ЛП наиболее важными являются следующие параметры:

1. Максимум или пик концентрации ЛС в крови;

2. Время достижения максимальной концентрации;

3. Площадь под кривой изменения концентрации ЛС в крови.

Внедрение определения биоэквивалентности как метода позволяет сделать обоснованное заключение о качестве, эффективности и безопасности сравниваемых препаратов на основании меньшего объема первичной информации и в более сжатые сроки, чем при проведении клинических испытаний.

22.

Значение показателя пика концентрации ЛС в крови модно объяснить с помощью рисунка. Две кривые изображают кинетику концентрации в крови одного и того же ЛС, введенного в разных ЛФ (А и Б). при этом минимальная концентрация ЛС соответствует 4мкг/мл, а минимальная токсическая – 8мкг/мл. Как видно из рисунка, при использовании ЛФ А концентрация ЛС превышает минимальную токсическую, следовательно, оказывает токсическое действие. При применении ЛФ Б ЛВ содержится в крови в терапевтической концентрации, но не достигает токсической концентрации.

Второй важный показатель –время достижения минимальной эффективной концентрации ЛС.Этот показатель отражает скорость его всасывания и наступления эффекта. На рисунке видно, что пик концентрации ЛС для ЛФ А достигается через 1 час, а для ЛФ Б – через 4 часа. Чтобы понять значение этого параметра, представим себе, что ЛС является снотворным. При этом ЛС достигает минимальной терапевтической концентрации и вызывает снотворный эффект при использовании ЛФ А через 30 мин., а ЛФ Б - только через 2 часа. С другой стороны, продолжительность снотворного действия для 1-ой фазы равна 5,5 ч., а для 2-ой – 8 ч.. Следовательно форма А более пригодна при нарушении засыпания, а форма Б – при нарушении продолжительности сна.

Третьим параметром биодоступности является площадь под кривой измененияконцентрации ЛС в крови во времени. На рисунке 2 кривые имеют разную форму, разные пики, но площади под этими кривыми одинаковые и, следовательно, обе ЛФ обеспечивают поступление в кровь одинакового количества ЛС.

23. Фармакодинамика –раздел фармакологии, изучающий действие ЛС на организм, включая функциональные изменения органов и систем, биохимические процессы, механизмы действия ЛС, выявление главных и побочных эффектов, токсические явления и т.д.

Роль и значение в развитии фармакотерапии: сведения о фармакодинамике необходимы для рациональной фармакотерапии.

24. Виды действия ЛВ:

1) Местное – ЛВ оказывает при контакте с тканями в месте его нанесения.

2) Резорбтивное – эффекты, вызываемые ЛВ после всасывания в кровь и распределения в организме.

3) Рефлекторное – действие горчичников.

4) Прямое (первичное) – ЛВ на сердце, сосуды, кишечник и другие органы развивается при непосредственном воздействии на эти органы. Например, сердечные гликозиды вызывают кардиотонический эффект (усиление сокращений миокарда).

5) Косвенное (вторичное) – ЛВ изменяет функцию одних органов, воздействуя на другие органы.

6) Основное – это действие, с помощью которого достигается терапевтический эффект.

7) Побочное – все остальные (кроме основного) эффекты ЛВ, возникающие при его приеме в терапевтических дозах.

8) Избирательное – ЛВ направлено преимущественно на один орган или систему организма.

9) Центральное - развивается вследствие прямого влияния ЛВ на ЦНС. Это действие характерно для веществ проникающих через ГЭБ. Для снотворных, антидепрессантов, средств для наркоза это основное действие.

10) Обратимое – полное восстановление функций органа или организма после фармакологического воздействия (например, пробуждение после наркоза).

11) Необратимое – обусловлено деструкцией клеток и тканей.

25. Механизмы действия ЛС.

Фармакологические эффекты –это изменения функции органов и систем организма, вызываемые ЛВ.

Локализация действия – место преимущественного действия ЛВ в организме: противопаркинсонические ЛВ действуют на мозг, сердечные гликозиды – на сердце (органный уровень).

Фармакоэкономика.

Фармацевтическая экономика -совокупность отраслей, занятых производством, распределением и обменом лекарственных средств, изделий медицинского назначения и услуг, необходимых для поддержания общественного здоровья. Составная часть фармацевтической экономики – фармакоэкономика.

Фармакоэкономика - область исследований для оценки поведения людей, компаний и рынков в связи с применением фармацевтической продукции, обслуживания программ, которые направлены на изучение затрат (вложений) и последствий (результатов) такого применения.

В более узком смысле понятие «фармакоэкономика» может быть определено как «анализ стоимости лекарственной терапии для системы здравоохранения и общества в целом».

Основная задача фармакоэкономики - экономическая оценка различных медицинских программ и фармакологических препаратов, а также выработка рекомендаций по наиболее рациональному использованию ресурсов здравоохранения.

Фармакоэкономический анализ - совокупность способов и приемов, позволяющих дать оценку экономических преимуществ при сравнении медицинских и фармацевтических объектов. Фармакоэкономический анализ - это инструмент фармакоэкономического исследования, который позволяет выявить затраты и преимущества медицинских технологий, получаемые при различном использовании ограниченных ресурсов.

Фармакоэкономический анализ позволяет определить, какие ЛП следует преимущественно использовать в больнице, выявить лучший препарат для данного пациента, найти наиболее выгодный препарат для производителя. Возможно, также сравнить два вида лечебных или фармацевтических услуг, оценить, улучшится ли качество жизни больного в результате применения данной схемы лечения, подобрать препарат для лечения конкретного заболевания.

Для решения таких задач в мировой практике используют следующие методы:

• Анализ «стоимости заболевания» - АСЗ, когда оценивают прямые и косвенные затраты на лечение какого-либо заболевания.

• Анализ «стоимость - эффективность» - АСЭ, когда стоимость лечения исчисляют в деньгах, а результаты лечения оценивают как выполнение определенных задач.

• Анализ «стоимость - минимизация» - ACM или сравнение затрат. Сравнивают стоимость нескольких видов лечения, которые имеют равную терапевтическую эффективность для одного и того же вида нозологии.

• Анализ «стоимость - польза» - АСП или полезность затрат. АСП - фармакоэкономический метод, при котором результативность лечения оценивают с точки зрения предпочтения пациентом лечения или качества жизни.

• Анализ «стоимость - выгода» - АСВ, когда стоимость и результаты лечения одновременно оценивают в денежном выражении. Выигрывает и предлагается для реализации та программа, которая обеспечивает большую положительную разницу между выгодой и затратами.

46. Фармакоэпидемиология - это наука, изучающая с помощью эпидемиологических методов эффективность, безопасность и особенности использования лекарственных средств в реальных условиях на уровне популяции или больших групп людей, способствуя при этом рациональному и экономически приемлемому применению наиболее эффективных и безопасных ЛС.

Главные задачи фармакоэпидемиологических исследований:

• выявление новых, ранее неизвестных эффектов ЛС (как благоприятных, так и нежелательных);

• определение взаимосвязи этих эффектов с приемом ЛС;

• оценка риска (частоты развития) выявленных эффектов в популяции.

Одним из наиболее актуальных среди разделов фармакоэпидемиологии в настоящее время является так называемый «фармаконадзор, контроль безопасности лекарств.

Фармаконадзор - деятельность, направленная на выявление, оценку, понимание и предупреждение неблагоприятных побочных эффектов и/или любых других возможных проблем, связанных с использованием лекарственных средств.

Эпидемиология – наука, изучающая распределение и детерминанты заболеваний в популяциях.

Фармакология – наука, изучающая эффекты лекарств.

Методы исследования:

1. Описательные исследования (качественные) - представляют собой подробное изложение данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких больных (не более 10).

2. Описательные исследования (количественные) - предназначены для анализа обоснованности и адекватности применения ЛС.

3. Исследование «случай - контроль» - ретроспективное исследование, в котором по архивным данным, воспоминаниям или суждениям пациентов сравнивают две группы: в одну отобраны пациенты с определенной патологией, а в другую - без нее.

4. Одномоментное (поперечное) исследование - вид исследования, в которых участники подвергаются однократному обследованию, обычно в течение относительно короткого периода времени, что позволяет в дальнейшем оценить распространенность того или иного исхода, течения заболевания, эффективности диагностики.

5. Когортное исследование - обсервационное исследование, в котором изначально объединенную каким-либо общим признаком выделенную группу людей (когорту) наблюдают в течение некоторого времени и сравнивают исходы у тех, кто был и не был подвергнут действию изучаемого вмешательства или другого фактора, либо был подвергнут ему в разной степени.

47. Лекарственная токсикология —раздел токсикологии, изучающий механизмы токсического действия лекарственных средств и разрабатывающий методы предупреждения и лечения лекарственных отравлений и других осложнений фармакотерапии.

Основная задача при лечении острых отравлений заключается в удалении яда из организма. Общие принципы лечения острых отравлений предусматривают прежде всего задержку всасывания яда на путях его введения в организм.

Задержка всасывания токсического вещества в кровь (при приеме внутрь) достигается промыванием желудка или рвотой. Рвоту можно вызвать механическим путем (раздражением задней стенки глотки) или введением апоморфина. При отравлении кислотами или щелочами рвоту вызывать не следует, т.к. это усугубляет повреждение слизистой оболочки пищевода.

Удаление токсического вещества из организма проводится методом форсированного диуреза ( заключается в сочетании водной нагрузки с назначением активных диуретиков(фуросемид, маннит)), гемодиализа, путем замещения крови.

Перитонеальный диализ –заключается в «промывании» полости брюшины определенными диализирующими жидкостями, способствующими наиболее быстрому выведению веществ в полость брюшины.

Метод гемосорбции –заключается в адсорбции токсических веществ, находящихся в крови, с помощью специальных сорбентов. Этот метод эффективен и в тех случаях, когда препараты плохо диализируются.

Метод замещения крови –проводится сочетанием кровопускания с переливанием донорской крови.

Этиология и патогенез

В 90-96% случаев причина - атеросклероз. В случае поражения коронарных сосудов атеросклерозом теряется эластичность и появляется жесткость сосудистой стенки. В результате атеросклеротического процесса коронарные сосуды теряют способность к расширительным реакциям.

ФАКТОРЫ РИСКА ИБС

1. КУРЕНИЕ (увеличивает в 2 раза риск ИБС);

2. ГИПЕРТОНИЯ, и САД, и ДАД (выше риск ИБС в 3 раза);

3. ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ плазмы крови (высокий уровень ЛПНП, триглицеридов и низкий уровень ЛПВП);

4. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ;

5. ОЖИРЕНИЕ;

6. МАЛОПОДВИЖНЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ;

7. ДЕФИЦИТ ЭСТРОГЕНОВ;

8. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (наследственность);

9. ВОЗРАСТ (с возрастом увеличивается риск ИБС);

10. ПОЛ (до 55 лет мужчины риск ИБС чаще в 3 раза).

КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС (ПРИНЯТА В РОССИИ):

1. ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ;

2. СТЕНОКАРДИЯ:

2.1 Стенокардия напряжения:

- впервые возникшая стенокардия напряжения

-стабильная стенокардия напряжения (функциональные классы I, II, III,IV)

-прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2 Спонтанная (особая) стенокардия.

3. ИНФАРКТ МИОКАРДА:

-крупноочаговый (трансмуральный);

-мелкоочаговый.

4. ПОСТИНФАРКТНЫЙ КАРДИОСКЛЕРОЗ;

5. НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА;

6. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ;

7. "НЕМАЯ" (безболевая) ФОРМА ИБС, повышает риск внезапной коронарной смерти.

51. Симптомы ИБС:

- боль в области сердца

- аритмии

-сердечная недостаточность.

Стенокардия напряжения– заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной.

Этиология, клиника, патогенез Боль появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область. Продолжительность приступа стенокардии почти всегда больше 1 минуты и меньше 15 минут и зависит от поведения больного.Боль исчезает при прекращении физической нагрузки или приёме нитрата короткого действия (например, нитроглицерина под язык).

Стенокардия напряжения.

Характерно появление преходящих болей за грудиной, возникающих при усилении работы сердца, при ходьбе, подъеме в гору. Боль может быть спровоцирована эмоциональной нагрузкой, повышением артериального давления, тахикардией, обильной едой. Обычно боль быстро (через 1,5 - 3 минуты) исчезает в покое или после приема валидола или нитроглицерина под язык.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ СТЕНОКАРДИИ

Аритмии сердца протекают на фоне нормальной частоты сердечных сокращений (60-90 ударов в минуту), на фоне повышенной частоты сердечных сокращений (тахиаритмии) – более 90 ударов в минуту, на фоне пониженной частоты сердечных сокращений (брадиаритмии) – менее 60 ударов в минуту.

Брадиаритмии - это группа аритмий, выражающаяся в замедлении сокращений желудочков сердца. Пульс при этой патологии падает менее 60 ударов в минуту.

Этиопатогенез - совокупность знаний о причинах возникновения и механизмах развития болезни

Причины развития брадиаритмий:

- Ишемическая болезнь сердца

- Кардиосклероз

- Кардиомиопатии

- Гипотиреоз

- Электролитные нарушения в крови

- Лекарственные препараты

Вызывает толерантность.

55. Клиническая фармакология β-адреноблокаторов.

Адреноблокаторы –блокируют адренорецепторы и препятствуют действию на них медиатора норадреналина и циркулирующего в крови адреналина.

В зависимости от преобладающего влияния на α- или β- адренорецепторы выделяют соответствующие адреноблокаторы.

β-адреноблокаторы:

1) Блокаторы β₁- и β₂-адренорецепторов (неселективные): пропранолол, тимолол;

2) Блокаторы β₁ – адренорецепторов (кардиоселективные): метопролол, атенолол, бисопролол;

Урежают ЧСС, снижают систолическое АД, увеличивают время диастолического наполнения левого желудочка благодаря урежению ЧСС. Оказывают благоприятное для больных со стенокардией действие во время физических нагрузок, снижая потребность миокарда в кислороде.

Все β-адреноблокаторы при однократном и хроническом приеме снижают венозный возврат и объем циркулирующей крови.

Назначают β-адреноблокаторы постепенно увеличивая их дозы до получения оптимального антиангинального эффекта. В отличие от нитратов, к ним не развивается толерантность при длительном лечении. Применение этих препаратов требует контроля АД, ЧСС.

Этиология

Стрессовые ситуации, атеросклероз, заболевания почек и др. приводят к постепенному повышению артериального давления.

Имеют значение так называемые факторы риска:

-вредные привычки (курение, чрезмерное потребление алкоголя, поваренной соли и др.);

-малоподвижный образ жизни;

-генетическая предрасположенность.

Клиника

Клинические проявления у больных зависят от уровня артериального давления и осложнений.

Фармакотерапия гипертонической болезни проводится курсом продолжительностью 1,5-2 - 3 месяца. Курсы можно проводить 2-3 раза в год. При значительном повышении артериального давления в осенние и весенние месяцы проводятся профилактические курсы лечения гипертонии. Курсы лечения гипертонической болезни могут быть непрерывными в течении 6-8 месяцев и более.

Антигипертензивные средства нейротропного действия:

- средства, понижающие тонус вазомоторных центров(метилдопа, клонидин);

- ганглиоблокаторы (пентамин);

- симпатолитики (кристепин);

- адреноблокаторы (атенолол, бисопролол).

Нейротропные антигипертензивные средства уменьшают активирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему.

Симпатическая нервная система оказывает стимулирующее действие на работу сердца и тонус кровеносных сосудов. За счет активации адренергической иннервации увеличивается работа сердца. Симпатическая нервная система оказывает автономное тоническое влияние и выступает как одно из эфферентных звеньев барорецепторного рефлекса. Барорефлекс возникает при внезапных изменениях АД и быстро (в течение нескольких секунд) их компенсирует. Барорефлекс - один из важнейших компенсаторных факторов, поддерживающих АД в диапазоне нормальных значений. Однако при неконтролируемом повышении АД, чувствительность барорецепторов быстро (в течение 1-2 сут.) понижается. В этом случае повышенное давление начинает восприниматься барорецепторами как норма, а медикаментозное понижение АД (до нормальных значений) - как гипотензия. Это приводит к включению компенсаторных систем повышения АД (рефлекторная тахикардия, задержка воды в организме и др.), снижающих эффективность антигипертензивной терапии.

Нейротропные антигипертензивные средства центрального действия понижают тонус вазомоторных центров.

59. Клиническая фармакология симпатолитиков.

Симпатолитики –это вещества, тормозящие передачу адренергического возбуждения путем уменьшения количества медиатора, поступающего к симпатическим нервным окончаниям. На периферические адренорецепторы симпатолитики, в отличие от адреноблокаторов, не влияют. Основными представителями этой группы являются октадин и резерпин.

Антигипертензивное действие симпатолитиков связано с истощением запасов норадреналина в окончаниях адренергических волокон. В результате возникает симпатическая «денервация» сердца и сосудов. Антигипертензивное действие симпатолитиков развивается постепенно и достигает максимума через 1-2 нед. Побочные эффекты: увеличение секреции пищеварительных желез и моторики (диарея, обострение язвенной болезни), могут вызывать заложенность носа и ортостатический коллапс. Резерпин, истощая запасы норадреналина, дофамина и серотонина в ЦНС, может вызывать сонливость, паркинсонизм и психическую депрессию. В настоящее время симпатолитик резерпин применяют, главным образом, в составе комбинированных антигипертензивных средств: кристепин.

60. Клиническая фармакология ганглиоблокаторов.

Антигипертензивное действие ганглиоблокаторов связано с блокадой N-холинорецепторов симпатических ганглиев. Это приводит к уменьшению тонуса артериальных сосудов и снижению АД, расширению вен и снижению венозного давления. Последнее может вызывать ортостатический коллапс и рефлекторную тахикардию. Вместе с тем, не обладая избирательностью, ганглиоблокаторы блокируют также NN-холинорецепторы парасимпатических ганглиев. Это проявляется побочными эффектами, такими как паралич аккомодации, сухость во рту, атония кишечника и мочевого пузыря.

В настоящее время ганглиоблокаторы с успехом используются для купирования гипертонических кризов, при отеке легких.

64. Атеросклероз- нарушение липидного обмена, характеризующееся отложением ХС и его эфиров в интиме сосудов в виде атеросклеротических бляшек. Атеросклеротические изменения чаще всего отмечают в артериях крупного и среднего калибра (аорта, коронарные, головного мозга, реже - нижних конечностей). В результате развивается существенное ухудшение регионарного кровотока. Атеросклероз приводит к ишемической болезни сердца, нарушениям мозгового кровообращения и другим осложнениям со стороны сердечно-сосудистой сист