Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения

Распространенным речевым нарушением среди детей дошкольного возраста является стертая дизартрия, которая имеет тенденцию к значительному росту. Она часто сочета­ется с другими речевыми расстройствами (заиканием, общим недоразвитием речи и др.). Дифференциальная диагности­ка стертой дизартрии и других нарушений звукопроизноше­ния чрезвычайно затруднена. Нарушения фонетической сто­роны речи при стертой дизартрии, внешне сходные с другими звукопроизносительными расстройствами, вместе с тем име­ют свой специфический механизм. Выраженные нарушения звукопроизношения при стертой дизартрии с трудом подда­ются коррекции и отрицательно влияют на формирование фонематической и лексико-грамматической сторон речи, затрудняют процесс школьного обучения детей. В то же вре­мя своевременная коррекция нарушений речевого развития является необходимым условием психологической готовно­сти детей к обучению в школе, создает предпосылки для наи­более ранней социальной адаптации дошкольников с нару­шениями речи.

В специальной литературе отмечается, что в практике логопедической работы часто встречаются нарушения зву­копроизношения, которые по своим внешним проявлениям напоминают дислалию, но характеризуются особой трудно­стью преодоления в процессе коррекционного воздействия. При выборе адекватной методики коррекции и для дости­жения максимального результата логопедической работы по преодолению нарушений фонетической стороны речи акту­альными являются вопросы дифференциальной диагности­ки внешне сходных по проявлениям артикуляторных рас­стройств.

Описывая классификацию нарушений звукопроизносительной стороны речи, основанную на патогенетическом принципе, Р. А. Белова-Давид наряду с нарушением деятель­ности речеслухового анализатора выделяет нарушения дея­тельности речедвигательного анализатора, характеризую­щиеся недостаточностью эфферентных и афферентных систем. Клинически это проявлялось в наличии негрубых па­резов артикуляторной мускулатуры, в нарушениях апраксического ряда. Систематизируя многообразные формы на­рушений звукопроизношения, Р. А. Белова-Давид выделила две основные группы: дислалии, имеющие функциональный характер, и дизартрии, в основе которых лежат органичес­кие нарушения. Исходя из этого, автор выделяет в качестве основного критерия дифференциации нарушений звукопро­изношения наличие или отсутствие симптомов органическо­го ряда. При этом отмечается, что органическая симптома­тика часто может быть выражена в микропроявлениях, выявляемых только специальными приемами неврологи­ческого обследования. При помощи такого специального, углубленного обследования выявляются негрубые парезы лицевой мускулатуры, препятствующие нормальному фор­мированию артикуляций. Таким образом, все случаи нару­шений звукопроизношения такого патогенеза следует рас­сматривать как расстройства дизартрического ряда.

В процессе осуществления дифференциальной диагно­стики в первую очередь необходимо обратить внимание на причинную обусловленность возникновения нарушений звукопроизношения, тщательно проанализировав анамне­стические данные, выявив неблагоприятные факторы пренатального, натального и раннего постнатального перио­дов развития ребенка. Как показывают исследования, среди неблагополучных факторов пренатального периода чаще других называются токсикоз беременности, хрони­ческие заболевания матери (болезни печени, почек, сер­дечно-сосудистые заболевания и т. д.), заболевания, пере­несенные во время беременности (особенно в первой ее половине). Среди вредностей натального периода отмеча­ются стремительные или сухие затяжные роды, явления асфиксии новорожденных различной степени выраженно­сти, резус-конфликтная ситуация. Наиболее часто встречающейся патологией в родах является слабость родовой деятельности матери, угрожающая асфиксией плода и тре­бующая применения разнообразных средств родовспомо­жения (стимуляции, ручной помощи, наложения щипцов и т. д.). Часто раннее постнатальное развитие детей с ди-зартрическими нарушениями отличается целым рядом особенностей: чрезмерным двигательным беспокойством, постоянным и ничем не объяснимым плачем, стойким на­рушением сна. Такое расстройство «жизненного ритма» может быть следствием асфиксии в родах. У новорожден­ных могут быть отмечены первые признаки псевдобульбарных нарушений: слабость крика, отказ от груди, трудность удержания соска, вялость акта сосания, быстро наступаю­щая утомляемость, свидетельствующие о возможном нали­чии пареза артикуляторных мышц губ и языка. Частые поперхивания, обильные срыгивания при кормлении ука­зывают на возможность паретического состояния мышц, иннервируемых языкоглоточным нервом. Указанные зат­руднения являются причиной раннего перевода ребенка на искусственное вскармливание. Позже у детей могут выяв­ляться трудности жевания и глотания. Подобные наруше­ния часто отмечаются у детей, имеющих в дальнейшем ди­агноз стертая дизартрия.

Постнатальный период этих детей характеризуется нали­чием различных, нередко тяжелых заболеваний (особенно на первом году жизни): вирусный грипп, пневмония, тяже­лые формы желудочно-кишечных заболеваний, частые про­студные и инфекционные заболевания, в некоторых случа­ях сопровождающиеся судорожными припадками на фоне высокой температуры.

Для дальнейшей диагностики важным является тщатель­ное неврологическое обследование с целью определения нали­чия и характера неврологических нарушений в форме стертых парезов, изменений тонуса мышц, гиперкинезов в мимической и артикуляторной мускулатуре, патологических рефлексов. Основное нарушение со стороны черепно-мозговых нервов свя­зано с поражением подъязычных нервов. Проявления такого поражения многообразны: ограничение движений языка в сто­рону, вверх и вперед, пассивность кончика языка, чрезмерное напряжение спинки языка, слабость одной его половины, беспокойство языка при попытке удержания его в заданном положении, недифференцированность движений кончика языка, напряжение языка при ускорении темпа движений, нарастающее утомление мышц, нарушения координации, повышение саливации, отклонение языка в сторону при вы­совывании, парез и атрофия одной половины языка, фибрилярные его подергивания. Поражения глазодвигательных нервов проявляются в форме одностороннего птоза, сходя­щегося и расходящегося косоглазия, ограничения объема движений глазных яблок, нарушения конвергенции при выполнении проб на аккомодацию и конвергенцию. Со сто­роны тройничных, языкоглоточных и блуждающих нервов тяжелых расстройств у детей со стертой дизартрией, как правило, не наблюдается. В некоторых случаях отмечается недостаточность сокращения мягкого нёба, отклонение ма­ленького язычка в сторону с легким парезом нёбной зана­вески с противоположной стороны, что свидетельствует об одностороннем поражении языкоглоточного и блуждающе­го нервов. Поражения лицевого нерва проявляются, в основ­ном, в виде сглаженности носо-губных складок справа или слева, недостаточного оскаливания зубов, слабого надувания щек с одной стороны. Чаще всего встречается комбинация этих нарушений. Отмеченные состояния черепно-мозговых нервов при стертой дизартрии носят стойкий, постоянный характер. Недостаточность функции лицевого нерва по цен­тральному типу, нарушения функций глазодвигательного, языкоглоточного и подъязычного нервов в сочетании с пи­рамидными знаками позволяют расценить неврологические нарушения как пирамидную недостаточность, а дефект звукопроизношения у таких детей как стертую форму псевдобульбарной дизартрии. Преобладание в неврологическом статусе гиперкинезов, нарушений равновесия координации, а также гипо- и дистонических нарушений скелетной и ре­чевой мускулатуры следует оценивать как экстрапирамид­ную и мозжечковую недостаточность, а звукопроизносительные расстройства как гиперкинетическую и мозжечковую формы стертой дизартрии. Соответственно отсутствие оча­говой микросимптоматики при неполном объеме движений мимической или оральной мускулатуры может рассматри­ваться как проявления лицевой или оральной диспраксии, а дефект звукопроизношения в этом случае — как стертая форма корковой дизартрии. Среди детей часто встречают­ся дети со смешанной формой дизартрии. В этих случаях отмечаются неловкость моторики, нарушения функции глазодвигателен, асимметрия глазных щелей, мозжечко­вые расстройства и др. в сочетании с большим количеством дизэмбриогенетических проявлений (общая диспластичность, стигмы черепа, микро- и макрогидроцефалия, ба­шенный череп, гипоплазия верхней и нижней челюстей, гипертелоризм, эпикант, стигмы ушей, носа и переносицы, кистей и стоп, грудной клетки и т. д.). Кроме вышепере­численных нарушений в неврологическом статусе детей со стертой дизартрией наблюдаются рефлексы орального автоматизма, а также истощающиеся рефлексы Бабинского, Пуссепа, Россолимо и др. Отмечаются изменения со сто­роны вегетативной нервной системы: гипергидроз ладоней, стоп, акроцианоз, дермографизм белый, стойкий, красный, трофические расстройства (нейродермит, сухость кожи, ожирение и др.).

Наличие неврологической симптоматики, указывающее на органическое поражение центральной нервной системы, еще раз доказывает необходимость выделения данного ре­чевого нарушения в группу расстройств, имеющих свой спе­цифический механизм.

Нарушение функции двигательных нервов, участвующих в артикуляции, наличие мышечной и иннервационной не­достаточности в органах артикуляции приводят к качествен­но неоднородным нарушениям движений мимической, ли­цевой мускулатуры артикуляторного аппарата, которые характеризуются быстрой истощаемостью, низким каче­ством, не имеют достаточной точности, плавности, выпол­няются с недостаточной мышечной силой и не в полном объе­ме. У детей со стертой формой дизартрии оказываются нарушенными как статика, так и динамика артикуляторных движений. Среди движений, отражающих состояние стати­ческой координации, наиболее сложными для выполнения являются произвольные движения языка, что проявляется либо в некоторой скованности движений, невозможности вы­полнения более сложных движений, либо в двигательном беспокойстве, в наличии гиперкинезов языка, в трудности или невозможности нахождения и удержания заданного положения, в наличии синкинезий и т. д. Среди движе­ний, отражающих состояние динамической координации, сложными для выполнения являются задания, связанные с переключением движений. Переключение движения час­то совершается с трудом, при длительных поисках артику­ляции, в неполном объеме, медленном темпе, с появлени­ем сопутствующих движений в мимической мускулатуре, с нарушением легкости и плавности, запоминания и вос­произведения двигательного ряда, с возникновением пер­севераций и перестановок. Еще более сложной оказывает­ся возможность одновременного выполнения движений. В большинстве случаев совершаются быстрые, беспорядоч­ные движения языком, которые часто заменяются движе­ниями головы вперед, отмечается нарушение координации с выпадением отдельных звеньев движений.

Таким образом, наиболее ярко моторная недостаточность проявляется при выполнении сложных двигательных актов, требующих четкого управления движениями, точной рабо­ты различных мышечных групп, правильной пространствен­но-временной организации движений. Осуществление посто­янного единства действия работающей системы и ощущения от ее движений, создающих гибкость, разнообразие и точ­ность двигательных актов, для детей со стертой дизартрией часто оказывается невозможным вследствие нарушения глу­бокой (кинестетической) чувствительности в области арти­куляций. Проявления моторных нарушений у детей со стер­той дизартрией укладываются в выделяемые пять форм двигательной недостаточности, встречающейся у детей:

—форма Дюпре — моторная дебильность, которая про­является в синкинезиях, дистонии, неловкости движений;

—форма Гомбурга — «двигательный инфантилизм», ха­рактеризующийся задержкой моторного развития, т. е. на­личием в позднем детстве особенностей, свойственных более раннему возрасту;

—экстрапирамидная недостаточность, проявляющаяся в слабости, обеднении мимики, жестов, автоматических движений, в нарушении их ритмичности;

—фронтальная форма двигательной недостаточности, которая характеризуется резко выраженной подвижностью, обилием движений, являющихся по своему характеру непро­дуктивными и бесцельными;

—мозжечковая недостаточность, проявляющаяся в дисметрии (неточности движений), в нарушениях и изменени­ях тонуса, в статических нарушениях.

Моторная недостаточность выявляется в сглаженной, стертой форме, что обусловлено наличием негрубых, неяр­ко выраженных органических нарушений.

Наличие мышечной и иннервационной недостаточности в органах артикуляции, комбинаторность нарушений со сто­роны черепно-мозговых нервов, нарушения речевой мотори­ки у данной категории детей препятствуют развитию пра­вильного звукообразования, определяют особенности и разнообразие фонетических нарушений у детей со стертой дизартрией, приводя к возникновению нечеткого звукопро-изношения, смазанности речи, в ряде случаев сопровожда­ющейся назализацией, к различным фонационным и просо­дическим расстройствам.

Лопатина Л. В. Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения. Материалы конференции «Реа­билитация пациентов с расстройствами речи». — С,-Пб.,2000. — С. 177—182.